Хиперпаратиреоидизъм - преглед на информацията

Хиперпаратиреоидизъм - фиброкистозна остеодистрофия, болест на Реклингхаузен - заболяване, свързано с патологична хиперпродукция на паратироиден хормон от хиперпластични или туморно променени паращитовидни жлези.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Според повечето автори, хиперпаратиреоидизмът се среща с честота 1:1000 души, като жените боледуват 2-3 пъти по-често от мъжете. Хиперпаратиреоидизмът се среща предимно при хора на възраст 20-50 години. Децата, юношите и възрастните хора рядко страдат от него. Има обаче случаи на вроден първичен хиперпаратиреоидизъм.

За да се скринира за хиперпаратиреоидизъм, серумните нива на калций бяха измерени при 50 000 души; открити са няколко десетки серума с повишени нива на калций. Наскоро стана известно, че първичният хиперпаратиреоидизъм може да се появи и при нормокалциемия.

Причини хиперпаратиреоидизъм

Има първичен, вторичен и третичен хиперпаратиреоидизъм.

При първичен хиперпаратиреоидизъм (ПХПТ), хиперпродукцията на паратиреоиден хормон обикновено е свързана с развитието на автономно функциониращ аденом на паращитовидните жлези (паратироиден аденом), по-рядко - два или повече аденома, с дифузна хиперплазия или рак на паращитовидните жлези.

Вторичният хиперпаратиреоидизъм (II HPT ) е реактивна хиперпродукция на паратиреоиден хормон чрез хиперфункция и/или хиперпластичен OTHG в условия на продължителна хиперфосфатемия и 1,25(OH) _2D3 дефицит при хронична бъбречна недостатъчност; хронична хипокалцемия при стомашно_- чревни заболявания с нарушена абсорбция ( синдром на малабсорбция ).

Третичният хиперпаратиреоидизъм (III ХПТ) е състояние, свързано с развитието на аденом на ОГД и неговото автономно функциониране при условия на продължителен II ХПТ (според принципа "хиперфункция-хиперплазия-тумор"). При I и III ХПТ се наблюдава нарушение на обратната връзка между нивото на калций в кръвния серум и прекомерната секреция на ПТХ.

През 1891 г. патологът Ф. Реклингхаузен дава класическо описание на широко разпространената остеодистрофия, съпроводена с образуването на кисти и кафяви тумори в костите, и техните хистологични характеристики. Въпреки че Ф. Реклингхаузен погрешно ги смята за резултат от хроничен възпалителен процес, несъмнено именно тези елементи изграждат клиничната и морфологична картина на хиперпаратиреоидната остеодистрофия.

Значението на хиперфункцията на паращитовидните жлези за развитието на костни промени е обосновано от класическите изследвания на А. В. Русаков (1924-1959), които показват, че при хиперпаратиреоидизъм процесът на разрушаване на костното вещество рязко се ускорява, което е съчетано със заместване на мастния костен мозък с фиброзна и гигантоклетъчна тъкан и образуване на нова костна тъкан (остеобластична). В същото време скоростта на нейното възстановяване изостава от скоростта на резорбция, което обяснява развитието на остеопороза.

Гигантските клетъчни образувания (епулиди) се състоят от клетки, които имат функцията на остеобласти и остеокласти, затова се наричат остеокластоми (G. Lievre) или остеобластокластоми. Причините за образуването на кистозни елементи в GPT не са напълно изяснени. Това са кухини, съдържащи кафеникава течност и мукоидни вещества. Те могат да бъдат единични или множествени, като "сапунена пяна". Разглеждат се като проява на кръвоизливи или дегенеративни промени в костната тъкан. Известно е, че има директен преход на костните кръвоносни съдове в гъбестите пространства между клетките на костните туморни образувания, където се образува канал, подобен на първичното кръвоснабдяване на ембрионалния мезенхим. Тази хранителна особеност причинява отлагането на хемосидерин в тях с образуването на кафяв цвят на туморите.

При хиперпаратиреоидизъм костната резорбция протича по нормален (остеокластичен) път. Настъпва новообразуване (с поява на нормални остеобласти и образуване на остеоид) на млада, все още слабо минерализирана кост, в чиято структура има по-малко количество калций, отколкото в старата, зряла кост. Хиперкалцемията, толкова характерна за хиперпаратиреоидизма, от тази гледна точка е вторичен, лесно забележим биохимичен феномен. При нормални условия реорганизацията на костната тъкан протича хармонично, със запазване на естествената костна структура. При хиперпаратиреоидизъм този процес е проява на най-рязко ускорение на нормално съществуващата и постоянно действаща промяна на костните регенерации. Реорганизацията е дезорганизирана. Поради изчерпване на калция костите стават меки и гъвкави; под влияние на стрес лесно се появяват изкривявания и патологични фрактури.

Бъбречните промени при хиперпаратиреоидизъм включват полиурия с хипоизостенурия и жажда като една от ранните прояви. Патогенезата на тези симптоми несъмнено включва влиянието на повишената екскреция на калций с урината. Неговият излишък уврежда епитела на бъбречните каналчета, увеличавайки отделянето на вода. Трябва да се помни, че идиопатичната хиперкалциурия (без хиперкалцемия) също се среща с полиурия. Известно е също, че хиперпаратиреоидизмът увеличава отделянето на вода от бъбреците. Доказано е, че хиперпаратиреоидизмът намалява чувствителността на бъбречните каналчета към антидиуретичен хормон (ADH). Механизмът на този ефект не е достатъчно ясен.

Причината за персистираща рецидивираща нефролитиаза с често образуване на двустранни множествени или коралови камъни в 10-15% от случаите е хиперпаратиреоидизмът. Образуването на камъни в бъбреците е свързано с хиперкалцемия и хиперкалциурия, като скоростта на развитие и тежестта на нефролитиазата не винаги са успоредни на степента на костно разрушаване. При хиперпаратиреоидизъм камъните обикновено са оксалатни, оксалат-фосфатни и фосфатни, по-рядко се срещат образувания, състоящи се от урати.

Най-важната проява на бъбречната патология при хиперпаратиреоидизъм е импрегнацията на бъбречния паренхим с калциеви соли - нефрокалциноза. Според О. В. Николаев и В. Н. Таркаева (1974) това е проява на напреднало увреждане на дисталните отдели на бъбречните каналчета, когато конгломерати от калциеви соли блокират лумена на каналчетата и, увеличавайки се по размер, стават видими в бъбречния паренхим рентгенографски. В този случай възниква и прогресира хронична бъбречна недостатъчност, придружена от бъбречна артериална хипертония, която е практически необратима, дори ако хиперпаратиреоидизмът се елиминира.

Хиперпаратиреоидизмът се характеризира с развитие на пептична язва с предимно увреждане на дванадесетопръстника, по-рядко - на хранопровода, стомаха и тънките черва. Генезисът на пептичната язва при хиперпаратиреоидизъм не е установен. Очевидно важна роля в развитието на паращитовидните язви играе хиперкалцемията с атеросклероза и калцификация на кръвоносните съдове като цяло и по-специално на съдовете на стомаха, както и на дванадесетопръстника, с нарушено кръвоснабдяване и трофика на лигавицата. Не се изключва директният ефект на паратиреоидния хормон върху лигавицата на стомашно-чревния тракт (в експеримент, при прилагане на паратиреоиден хормон, са наблюдавани кръвоизливи, некроза, повишена секреция на стомашен сок с повишаване на съдържанието на пепсин и солна киселина), въпреки че предположението за доминиращата роля на хиперсекрецията на стомашния сок с повишено съдържание на солна киселина в него не е потвърдено от всички автори.

Симптоми хиперпаратиреоидизъм

Хиперпаратиреоидизмът обикновено се развива бавно и постепенно. Симптомите на хиперпаратиреоидизъм са разнообразни. Ранните симптоми (в зависимост от преобладаващия характер на лезията). Възможно е да има промени от терапевтичен (предимно стомашно-чревно), урологичен, травматичен, ревматологичен, стоматологичен, невропсихиатричен характер. Несигурността на оплакванията в началния период на хиперпаратиреоидизма води до неправилна или забавена диагноза при абсолютното мнозинство от пациентите.

Първите симптоми на заболяването обикновено са обща и мускулна слабост, бърза умора. Появяват се слабост и болка в отделни мускулни групи, особено в долните крайници. Затруднява се ходенето (пациентите се спъват, падат), ставането от стол (необходима е опора с ръце), качването в трамвай, автобус, развива се „патешка“ походка и отпуснатост в ставите, усеща се болка в стъпалата (плоскостъпие) поради мускулна релаксация. Всички тези симптоми са свързани с хиперкалцемия, която причинява намаляване на нервно-мускулната възбудимост и мускулна хипотония. Пациентите са приковани на легло поради силна слабост, понякога дори преди да се появят фрактури. Кожата е бледа, суха.

Някои от ранните признаци на хиперпаратиреоидизъм са жажда и полиурия с намаляване на относителната плътност на урината. Тези явления често се считат за безвкусен диабет. Опитите за лечение с антидиуретични лекарства (питуитрин, адиурекрин, адиуретин) обаче са неуспешни. Този безвкусен синдром се причинява от нарушена бъбречна реабсорбция на вода поради нечувствителност на бъбречните тубули към антидиуретичен хормон, причинена от увреждане на тубулите от масивна калциурия.

Често се развива загуба на тегло, свързана с рязка загуба на апетит, гадене, повръщане, полиурия, дехидратация; загубата на тегло може да достигне 10-15 кг за 3-6 месеца от заболяването.

Много характерни за ранните стадии на хиперпаратиреоидизма са разхлабването и загубата на здрави зъби, което се обяснява с остеопороза на челюстите и разрушаване на lamina dura на алвеолите, както и развитието на епули на челюстите - кистозни образувания с паратироиден произход, обикновено съдържащи гигантоклетъчна или фиброретикуларна тъкан или кафява течност.

Един от ранните признаци на хиперпаратиреоидизъм е болката в засегнатите области на скелета, особено в стъпалата, в областта на тръбните кости, свързана с ходене, промяна на позицията, палпация на променените области. В по-късните стадии на хиперпаратиреоидизма доминират скелетните деформации и честите фрактури, които се случват с минимална неадекватна травма (патологични фрактури). Променя се конфигурацията на гръдния кош, таза, гръбначния стълб и крайниците. Поради деформации на крайниците и компресионни фрактури на прешлените, пациентите намаляват на ръст с 10-15 см или повече. Фрактурите при хиперпаратиреоидизъм са по-малко болезнени, отколкото при здрави хора. Зарастването протича по-бавно, с образуване на големи здрави мазоли, така че не се появяват повторни фрактури на едно и също място. Скелетните деформации са свързани с неправилно зарастване на фрактурите, образуване на фалшиви стави, както и изкривявания поради недостатъчна механична здравина на костите.

При анализа на 77 истории на случаи на лица с костни и смесени форми на хиперпаратиреоидизъм, костни прояви са наблюдавани със следната честота: костна болка - при 72 пациенти, патологични фрактури - при 62, костни деформации - при 41, псевдоартроза - при 76, остеопороза - при 68, костни кисти - при 49 (включително в черепния свод - при 23), остеопороза (и кисти) в гръбначния стълб - при 43, субпериостална резорбция на фалангите на костите - при 35, други кости - при 8, загуба на зъби - при 29, "паджетоидни" промени в черепа - при 8 пациенти.

В. В. Хворов (1940) идентифицира 3 вида хиперпаратиреоидна остеодистрофия: остеопоротична, „паджетоидна“ и фиброкистозна (класическа) форма.

При хиперпаратиреоидна остеодистрофия остеопорозата е широко разпространена, рентгенографски характеризираща се с равномерна гранулираност, фино порест "милиарен" модел. С напредването ѝ кортикалният слой на костите изтънява, рентгенографският модел на костната структура се губи, появяват се костни кисти, които, увеличавайки се, деформират костта, причинявайки локални отоци и издатини. Съществуват и кисти с множество мостове (като "сапунени мехурчета"). Те съдържат гигантоклетъчна или фиброретикуларна тъкан, понякога импрегнирана с хемосидерин. Това са "кафяви" тумори. Костите са деформирани, извити, има патологични фрактури, често множествени. Най-често фрактурите се срещат в тръбни кости, ребра, прешлени. Тазовите кости са рязко деформирани, придобивайки форма на "картоне сърце", бедрената кост - на "овчарска тояга", гръдният кош наподобява камбана, прешлените (обикновено гръдни и поясни) - на "риба", развиват се деформации на гръбначния стълб ( кифоза, сколиоза, кифосколиоза). Промените в ставите настъпват под формата на деформираща артроза.

Много характерни са явленията на субпериостална резорбция - субпериостална резорбция на костно вещество, най-често - в крайните фаланги на костите, по-рядко - в областта на акромиалния край на ключицата, горните ръбове на ребрата. Кортикалният слой на зъбните алвеоли изчезва. Епулидите на горната и долната челюст са патогномонични. В областта на черепния свод, на фона на остеопороза, понякога се наблюдават области на реорганизация с петниста склероза (тип "Паджетоид"). Хиперпаратиреоидизмът причинява различни промени във вътрешните органи. В тази връзка, освен костната форма, се разграничават и висцеропатична и смесена форма на заболяването. Такова разделение обаче е произволно и отразява само най-ярките прояви на заболяването, които преобладават по време на прегледа при конкретни пациенти.

Сред бъбречните прояви на хиперпаратиреоидизма, освен полиурия с хипоизостенурия, често се отбелязва алкална реакция на урината, която е свързана с относителната неспособност на бъбреците да отделят водородни йони, причинени от паратиреоидния хормон. По-късно преобладават нефрокалциноза, прогресираща хронична бъбречна недостатъчност и уремия, които са следствие от по-нататъшни етапи на увреждане на нефроните и като правило са необратими. Промените в бъбреците причиняват и артериална хипертония, която често съпътства хиперпаратиреоидизма. Образуването на камъни в пикочните пътища е често срещано явление при хиперпаратиреоидизъм и се среща при почти % от пациентите. Може да бъде и следствие от хиперкалциурия. Камъните са двустранни, множествени, често масивни, с тенденция към рецидив.

Камъните при хиперпаратиреоидна нефрокалкулоза почти винаги са рентгеноконтрастни и се откриват при общи изображения на пикочната система. Те могат да бъдат с различна форма, типични са „кораловите“ камъни, които запълват цялото бъбречно легенче и чашките. Отлагането на калциеви соли в тубулната система (нефрокалциноза) също има характерна рентгенографска картина – кошничевидна сянка на бъбреците.

Дисеминираната нефрокалциноза е проява на тежко бъбречно увреждане, съпроводено с прогресираща бъбречна недостатъчност, често с неблагоприятна прогноза.

Трябва да се отбележи, че бъбречната недостатъчност и нефролитиазата могат да прогресират след отстраняване на паратироиден аденом, т.е. след елиминиране на хиперпаратиреоидизма.

Стомашно-чревните симптоми на заболяването включват гадене, понякога повръщане, загуба на апетит, газове и запек. Острата хиперкалцемия причинява коремна болка с различна иррадиация. Характерни са и органични лезии на стомашно-чревния тракт: пептични язви, локализирани в дванадесетопръстника, по-рядко в други части на червата, в стомаха, хранопровода, протичащи с високо ниво на стомашна секреция, с кървене, чести обостряния и рецидиви. Срещат се множествени язви с различна локализация, дълбоки мазолести язви, ерозивен гастрит и ентероколит.

Заболявания на панкреаса ( панкреатит, панкреатичен камък, панкреатична калциноза), калкулозен холецистит не са рядкост. Протичането на тези заболявания при хиперпаратиреоидизъм не се различава от обичайното. Интересно е, че при панкреатит нивото на калций в кръвния серум намалява, вероятно поради действието на глюкагон, който се секретира в излишък по време на панкреатит.

Хиперпаратиреоидизмът се характеризира с ЕКГ промени - скъсяване на ST интервала. Неврологичните симптоми се състоят от симптоми на намалена невромускулна възбудимост, намалени сухожилни рефлекси и вторични радикуларни синдроми на фона на компресионни промени в гръбначния стълб. Психичните разстройства при хиперпаратиреоидизъм са разнообразни: бързо умствено изтощение, раздразнителност, плачливост, сънливост през деня. Някои пациенти изпитват депресия, други - умствена възбуда, особено изразена при хиперпаратиреоидна криза.

Промените в калциевия и фосфорния метаболизъм са патогномонични за хиперпаратиреоидизъм: хиперкалцемия с хиперкалциурия, хипофосфатемия с непостоянно ниво на екскреция на фосфор в урината, висока активност на алкалната фосфатаза. Последната отразява активността на остеобластния процес в костите на скелета. Директен индикатор за активността на паращитовидните жлези е изследването на паратиреоидния хормон в кръвта.

Хиперкалцемична криза

Тежко усложнение на хиперпаратиреоидизма е хиперпаратиреоидната хиперкалцемична криза - състояние на рязко и бързо повишаване на калция в кръвта поради хиперпродукция на паратиреоиден хормон. Животозастрашаващо състояние за пациента настъпва, когато нивото му достигне 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Фактори, които провокират развитието на хиперпаратиреоидна криза, са спонтанни патологични костни фрактури, инфекции, интоксикация, обездвижване, бременност, дехидратация, богата на калций диета, прием на антиацидни и алкализиращи лекарства. Хиперпаратиреоидната криза се развива внезапно. Появяват се гадене, неконтролируемо повръщане, жажда, мускулни и ставни болки, остра коремна болка с неясна локализация („остър корем“), повишаване на телесната температура до 40°C и нарушено съзнание. Калциеви метастази могат да се появят в меките тъкани, белите дробове, мозъка и бъбреците. Поради остри спазми в коремните органи може да се появи кървене, перфорация на язва, панкреатит и др., което изисква хирургично наблюдение.

По време на криза, бъбречната недостатъчност може да се засили, развивайки се в уремична кома (олигурия, повишени нива на урея, креатинин, остатъчен азот и рязко задържане на фосфати). Психичните разстройства прогресират, което може да се прояви по два начина: със сънливост, летаргия, развитие на ступор или, обратно, с рязко възбуждане, халюцинации, делириум и гърчове. Хиперкалциемичната криза може да причини сърдечно-съдова недостатъчност, колапс, белодробен оток, белодробен и бъбречен инфаркт и тромбоза на главните съдове. ЕКГ показва скъсяване на ST интервала, сплескване или инверсия на Т вълната в отвеждания II и III. Кръвта съдържа рязко повишено съдържание на калций и намалено съдържание на фосфор, магнезий и калий. С развитието на остра бъбречна недостатъчност съдържанието на фосфор може да се увеличи.

Прогнозата зависи от навременността на диагнозата и лечението, но смъртността е висока и възлиза на 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диагностика хиперпаратиреоидизъм

Диагнозата на хиперпаратиреоидизма, особено в ранните стадии на заболяването, е трудна. Тя се основава на анамнеза, клинични, рентгенологични, биохимични и хормонални параметри. Патогномонични клинични признаци са промени в органите на зрението - калцификати в областта на клепачите, кератопатия, от ЕКГ - скъсяване на ST интервала.

Важна информация за диагностицирането на хиперпаратиреоидизъм предоставя методът на рентгеновото изследване. За характеризиране на състоянието на скелета в динамика се използват многократно рентгеново изследване на костите със стандартни рентгеноконтрастни вещества със стандартна плътност, скелетно сканиране с ¹³¹ 1-дифосфонати и γ-фотонна абсорбциометрия.

Хиперпаратиреоидизмът се основава на нарушения във фосфорно-калциевия метаболизъм. Изследването на биохимичните параметри разкрива повишаване на съдържанието на калций в кръвния серум; това е най-важният признак на хиперпаратиреоидизъм. Нормалното ниво на калций е 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). При хиперпаратиреоидизъм то се повишава до 3-4 mmol/l, а при състояния на хиперпаратиреоидна криза - до 5 mmol/l и повече. Понякога се срещат пациенти с нормокалцемичен хиперпаратиреоидизъм. При повечето от тях обаче намаляване на серумното съдържание на калций настъпва в късните стадии на заболяването и се обяснява с нарушена бъбречна функция, прогресивно повишаване на нивата на серумния фосфат (поради намаляване на неговия клирънс), което е лош прогностичен признак. Активната фракция на серумния калций е йонизиран калций. Нивото му е 1,12-1,37 mmol/l. Тази фракция е с най-голямо биологично значение; приблизително същото количество калций е в свързано състояние (главно с албумин, в по-малка степен с глобулини).

При оценката на общото съдържание на серумен калций трябва да се направи корекция в зависимост от нивото на албумин: ако съдържанието на серумен албумин е по-малко от 40 g/L, към определяното общо ниво на калций (в mmol/L) се добавят 0,1 mmol/L за всеки липсващи 6 g/L от веществото. Обратно, ако съдържанието му е повече от 40 g/L, за всеки излишни 6 g/L албумин се изваждат 0,1 mmol/L калций.

Например, общият серумен калций е 2,37 mmol/l, албуминът е 34 g/l, корекцията е (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; серумният калций е 2,64 mmol/l, албуминът е 55 g/l, корекцията е (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; серумният калций е 2,48 mmol/l, албуминът е 40 g/l, корекция не е необходима. Това е особено важно при състояния на диспротеинемия. Активността на свързване на калция със серумните протеини зависи от pH и намалява при състояния на ацидоза. При първичен хиперпаратиреоидизъм се наблюдава повишаване на концентрацията на хлориди и ацидоза съответно при 85-95 и 67% от пациентите.

Хиперпаратиреоидизмът се характеризира с повишена калциурия (нормално = 200-400 мг/ден). Съдържанието на серумния фосфор е намалено при хиперпаратиреоидизъм и се увеличава само с развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Екскрецията на фосфор с урината е непостоянна стойност (както при здрави хора, така и при хиперпаратиреоидизъм) и няма ясна диагностична стойност.

Важен биохимичен показател при хиперпаратиреоидизъм е изследването на активността на алкалната фосфатаза. Основната активност на този ензим характеризира интензивността на метаболитните процеси в костната тъкан (костната фракция на ензима). Най-високите нива на активност (до 16-20 единици на Бодански с норма от 2-4 единици) се определят при фиброкистозен остеит (в сравнение с остеопоротични и особено висцеропатични форми). Показатели за активността на деструктивния процес в органичната матрица на костта са съдържанието на сиалови киселини и оксипролин в кръвта, както и интензивността на екскрецията на последния с урината. Оксипролинът е продукт на разграждането на колагена, нивото на сиаловите киселини отразява интензивността на разрушаване на мукополизахаридите на костната матрица.

Директен и по-информативен диагностичен метод е определянето на нивото на паратиреоиден хормон в кръвта, което винаги е повишено при хиперпаратиреоидизъм. Според изследванията, първичният хиперпаратиреоидизъм протича с повишаване на нивата на паратиреоидния хормон с 8-12 пъти спрямо горната граница на нормата и достига 5-8 ng/ml или повече.

Функционалните тестове се използват за диагностициране на хиперпаратиреоидизъм, позволявайки да се оцени степента на автономност на паращитовидните жлези. Повечето от тях при здрави хора и при липса на автономни аденоми на паращитовидните жлези причиняват повишаване на нивото на паратироиден хормон в кръвта, а при наличие на аденом не променят значително вече първоначално повишената активност на секрецията на паратироиден хормон:

• с инсулинова хипогликемия; инсулин в доза от 0,05 U/kg (приложен интравенозно) причинява повишаване на нивата на паратиреоидния хормон до 130% в рамките на 15 минути в сравнение с базалното му съдържание;
• с адреналин; в дози от 2,5-10 мкг/мин повишава нивата на паратироиден хормон. Данните за ефекта на норепинефрина върху секрецията на паратироиден хормон са противоречиви;
• със секретин; при здрави индивиди нивото на паратироиден хормон се повишава рязко, без да се променя съдържанието на калций в кръвта, вероятно поради краткосрочното действие;
• с калцитонин; повишава нивото на паратиреоидния хормон и намалява съдържанието на калций при здрави хора; повишава нивото на първия и намалява (но не до нормата) съдържанието на втория при първичен хиперпаратиреоидизъм (нивото на паратиреоидния хормон не се променя само при много рязко първоначално повишаване и наличие на аденом на паращитовидните жлези с пълна автономност). При хиперкалцемия с други етиологии, калцитонинът не повлиява съдържанието на паратиреоидния хормон в кръвта, което позволява диференцирането на хиперпаратиреоидизма от други форми на хиперкалцемия;
• определяне на остеокалцин - костен протеин, съдържащ у-карбокси-глутаминова киселина (костен глюпротеин) в серума и у-карбоксиглутаминова киселина (у-Glu) в урината, отразяващ повишена костна резорбция и представляващ биохимични маркери на първичен хиперпаратиреоидизъм.

Следните видове изследвания се използват за целите на локалната диагностика.

Неинвазивни методи:

• рентгенография (томография) на ретростерналното пространство с контрастиране на хранопровода с бариева суспензия (тест на Райнберг-Земцов), която позволява откриване на аденоми на паращитовидните жлези, съседни на хранопровода, с диаметър най-малко 1-2 см;
• радиоизотопно сканиране на паращитовидните жлези с ⁷⁵ 5e-селен-метионин, който има способността активно да се натрупва в паращитовидните жлези. За да се блокира и достатъчно високото включване на ⁷⁵ 5e-селен-метионин в щитовидната жлеза, което пречи на откриването на паращитовидни аденоми; изследването се провежда на фона на потискане на функцията на щитовидната жлеза с трийодтиронин. За повишаване на активността на паращитовидните жлези, преди изследването се предписва диета с намалено съдържание на калций;
• ултразвуковото изследване (ехотомография) е високочувствителен и специфичен метод;
• компютърна томография (томодензитометрия);
• термография.

Инвазивни методи:

• селективна артериография с контрастни вещества и багрила. Най-често използваният е 1% разтвор на толуидиново синьо в 5% разтвор на глюкоза;
• Венозна катетеризация със селективно вземане на кръвни проби за определяне на паратироиден хормон.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диференциална диагноза

Хиперпаратиреоидизмът е заболяване с полиморфни симптоми, засягащи различни органи и системи на тялото. Може да се прояви под „маските“ на системни костни заболявания с генетичен и метаболитен характер, да имитира хронична бъбречна недостатъчност, уролитиаза, стомашна и дуоденална язва, панкреатит, безвкусен диабет и др. Най-трудна е диференциалната диагноза на хиперпаратиреоидизма с костните заболявания.

Фиброзната дисплазия е вродено заболяване, което се проявява в детска възраст, докато хиперпаратиреоидизмът най-често засяга хора на средна възраст. Протича с промени в една (моностотична форма) или няколко кости (полиостотична форма), има случаи с увреждане на костите на едната половина на тялото. Огнищата на това заболяване рентгенологично наподобяват паратироидни кисти, но са разположени на фона на непроменен скелет. Нарушения на общото състояние на пациента, груби промени в калциево-фосфорния метаболизъм обикновено не се наблюдават.

Комбинацията от фиброзна дисплазия с ранно полово и физическо развитие и петна по кожата с цвят на кафе (главно при момичета) представлява картината на синдрома на Ф. Олбрайт. През 1978 г. С. Фанкони и С. Прадер откриват нечувствителност към паратироиден хормон при пациенти с този синдром, както и при псевдохипопаратиреоидизъм тип I.

Болестта на Пейджет (деформиращ, „обезобразяващ“ остеит или остеодистрофия) представлява трудности в диференциалната диагностика, особено с „пейджетоидната“ форма на хиперпаратиреоидизъм. Това е заболяване с неясен произход, типично за възрастни и сенилни хора, водещо до активно разрушаване и интензивно предимно обновяване на костната тъкан. Започва асимптоматично и с лека костна болка на фона на добро общо състояние. Съдържанието на калций и фосфор в кръвта е непроменено, нивото на алкалната фосфатаза е повишено, няма обща остеопороза. Напротив, възстановената кост има множество области на уплътняване с характерен модел „памучна вата“. Преобладаващата локализация на лезията също е различна при тези заболявания. При болестта на Пейджет най-често са променени черепът и илиачните кости, бъбречната функция не е нарушена. Няма склонност към нефрокалкулоза.

Остеогенезис имперфекта е генетично заболяване, което се открива в детска възраст. Поради характерния цвят на склерата, то се нарича „синдром на синята склера“. В повечето случаи протича с патологична чупливост на костите, развитие на буйни костни мазоли на тяхно място и нисък ръст. Наблюдават се костни малформации, повишена подвижност на ставите и загуба на слуха. Общото състояние на пациентите не се променя съществено. Биохимичните промени се наблюдават само от време на време, но функционалните тестове могат да дадат същите показатели, както при хиперпаратиреоидизъм.

При злокачествени тумори на различни органи с костни метастази, метастатичният процес в костите води до развитие на патологични фрактури и компресионни фрактури на прешлените. Рентгенологично се откриват ясно очертани огнища на просветление на фона на непроменена костна структура. Нивото на калций и фосфор в серума обикновено е нормално, но съдържанието на калций може да бъде повишено. Необходимо е да се вземе предвид способността на някои видове тумори ектопично да произвеждат паратироиден хормон или пептиди с PTH-подобна активност (псевдохиперпаратиреоидизъм) и простагландини, които причиняват хиперкалцемия. Някои цитостатични лекарства също имат хиперкалцемичен ефект. Заболявания на кръвоносната система също могат да възникнат при хиперкалцемия (например хронична левкемия).

Важна е диференциалната диагноза с множествения миелом ( плазмоцитом, болест на Калер-Рустицки), който има много сходни признаци с хиперпаратиреоидизма: намалена костна маса, кистоподобно просветление в костите, хиперкалцемия. Разликата е в остротата на процеса при множествения миелом, повишена СУЕ, наличие на протеин на Бенс-Джоунс (при секретиращ миелом леки вериги) в урината, парапротеинемия, наличие на М-градиент в електрофорезата на серумните протеини, плазмоцитоидна инфилтрация на костния мозък, бързо развитие на амилоидоза, липса на субпериостална резорбция на скелетните кости.

Необходима е диференциална диагноза между хиперпаратиреоидизъм и ретикулоендотелиоза (еозинофилен гранулом, ксантоматоза), неврофиброматоза, саркоидоза; идиопатична остеопороза (постменопаузална, сенилна, ювенилна), остеомалация (пуерперална, сенилна), както и хиперкалцемия, дължаща се на интоксикация с витамин D; синдром на Барнет, който се проявява при преобладаваща диета с алкализиращи млечни храни, и доброкачествена фамилна хипокалциурична хиперкалцемия - наследствено автозомно доминантно заболяване.

Лечение хиперпаратиреоидизъм

Основният вид лечение на първичен и третичен хиперпаратиреоидизъм е хирургичното - отстраняване на паратиреоиден аденом или няколко аденома. Хирургичното лечение е особено необходимо (при спешни показания) в случай на хиперпаратиреоидна криза. При вторичен хиперпаратиреоидизъм операцията е показана в случай на комбинация от персистиращо повишаване на паратиреоидния хормон и калция в кръвта, нарушение на съотношението калций и фосфор, метаболитни нарушения в костната тъкан и поява на калцификация на меките тъкани. При хирургично лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм, причинен от паратироиден рак (4,5-5% от случаите), е необходимо отстраняване на тумора заедно със съседния лоб на щитовидната жлеза. При хиперпаратиреоидизъм, свързан с хиперплазия на паращитовидните жлези, е показано субтотално или пълно отстраняване (в последния случай е желателно тяхното интрамускулно имплантиране). Типично следоперативно усложнение е персистиращият хипопаратиреоидизъм (2-3% от случаите) и преходният хипопаратиреоидизъм.

Консервативното лечение преди операцията е насочено към намаляване на нивото на калций в кръвта. На пациенти с хиперпаратиреоидизъм трябва да се предпише диета с повишено количество фосфати и намалено съдържание на калций. При остър хиперпаратиреоидизъм се прилага изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно (до 3-4 л/ден) за увеличаване на гломерулната екскреция на калций. При липса на бъбречна недостатъчност и дехидратация се прилага фуроземид (лазикс) интравенозно, интравенозно, капково, 80-100 мг на всеки 2-3 часа в комбинация с натриев и калиев хлорид и 5% разтвор на глюкоза за форсиране на екскрецията на калций. Трябва да се помни, че тиазидните диуретици не могат да се използват за тези цели, тъй като намаляват екскрецията на калций и увеличават хиперкалцемията. Лечението с диуретици се провежда под контрол на нивото на калий в кръвта (риск от хипокалиемия), други електролити, използва се калциев антагонист - магнезиев сулфат, 10 мл от 25% разтвор интрамускулно. За свързване на калций при липса на бъбречна недостатъчност се прилага интравенозно 2,5% разтвор на натриев цитрат (до 250 ml чрез капково вливане) или натриево-калиев фосфатен буфер:

Na2HPO4 - ₈₁ mmol (11.583 g ) _; KH2PO4 - _19mmol (2.622 g).

5% глюкозен разтвор - до 1000 мл (вместо глюкозен разтвор можете да добавите 1 литър дестилирана вода), pH 7,4.

1 литър от този състав съдържа 100 mmol (3,18 g) атомен фосфор, прилага се интравенозно в продължение на 8-12 часа. Ако е необходимо, съставът може да се приложи отново след 24 часа. Следното се прилага перорално:

Na₂HP₃O₄ - _3,6г;

Na2P04.2H2O _- 1 г _;

6 мл плодов сироп / 60 мл вода.

Тази рецепта съдържа 6,5 mmol фосфор (0,203 g). Na2HP04 може _дасе приема през устата, в капсули от 1,5 g (до 12-14 g на ден).

За да се увеличи фиксацията на калций в костите по време на криза, калцитрин се използва в доза от 10-15 единици интравенозно, капково или 5 единици интрамускулно на всеки 8 часа - под контрол на нивото на калций в кръвта. Прилагат се глюкокортикоиди (хидрокортизон - до 100-150 mg/ден), за да се намали реакцията на организма към метаболитен стрес и да се потисне абсорбцията на калций в червата; дифосфонати. Митрамицин в доза от 25 mcg/kg телесно тегло интравенозно може да се използва като антагонист на паратиреоидния хормон при липса на ефект от други лекарства при пациенти без бъбречна и чернодробна недостатъчност. Перитонеална диализа или хемодиализа с диализат без калций се провежда по показания. При остра ХПТ криза се предписва симптоматична сърдечна терапия, бори се с дехидратацията. След отстраняване на паратироиден аденом или няколко аденома често се развива тетания, чието лечение се провежда съгласно общите принципи.

За възможно най-бързо възстановяване на костната структура след операция се препоръчва диета, богата на калций, калциеви добавки (глюконат, лактат), витамин D3, анаболни стероиди, физиотерапевтични упражнения, масаж и електрофореза с калциев фосфат върху области на скелета с най-голяма декалцификация.

Ако хирургичното лечение е невъзможно поради наличието на съпътстващи заболявания или ако пациентите отказват операция, се провежда дългосрочно консервативно лечение.

Прогноза

Прогнозата е благоприятна при навременна диагностика на първичния хиперпаратиреоидизъм и отстраняване на аденома. Възстановяването на костната структура настъпва в рамките на 1-2 години, на вътрешните органи и техните функции - в рамките на няколко седмици. В напреднали случаи костните деформации остават на местата на фрактурите, ограничавайки работоспособността.

С развитието на нефрокалциноза и бъбречна недостатъчност прогнозата се влошава рязко. Прогнозата при вторичен и третичен хиперпаратиреоидизъм, особено този, развит във връзка с хронична бъбречна недостатъчност, обикновено е неблагоприятна. Продължителността на живота на пациентите зависи от ефективността на лечението на основното заболяване. При чревната форма на вторичен хиперпаратиреоидизъм тя се подобрява с терапия с калциеви препарати и активни форми на витамин D3 - 250HD3 и 1,25(OH) _2D3, които усилват абсорбцията на калций в червата.

Трудоспособността на пациентите се възстановява с навременно радикално лечение. Времето, необходимо на пациентите да се върнат към нормалния живот, зависи от степента на увреждането и от характера и интензивността на постоперативната терапия. Без радикално лечение пациентите стават инвалидизирани.