Хипокалциемия

Хипокалцемията е обща плазмена концентрация на калций по-малка от 8,8 mg/dL (<2,20 mmol/L) с нормални концентрации на плазмени протеини или концентрация на йонизиран калций по-малка от 4,7 mg/dL (<1,17 mmol/L). Възможните причини включват хипопаратиреоидизъм, дефицит на витамин D и бъбречно заболяване.

Проявите включват парестезия, тетания, а в тежки случаи - епилептични припадъци, енцефалопатия, сърдечна недостатъчност. Диагнозата се основава на определяне на нивото на калций в плазмата. Лечението на хипокалцемията включва въвеждане на калций, понякога в комбинация с витамин D.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини хипокалциемия

Хипокалцемията има редица причини, някои от които са изброени по-долу.

Хипопаратиреоидизъм

Хипопаратиреоидизмът се характеризира с хипокалцемия и хиперфосфатемия, често причиняващи хронична тетания. Хипопаратиреоидизмът възниква, когато паратиреоидният хормон (ПТХ) е дефицитен, често поради отстраняване или увреждане на паращитовидните жлези по време на тиреоидектомия. Преходен хипопаратиреоидизъм възниква след субтотална тиреоидектомия. Постоянен хипопаратиреоидизъм се среща при по-малко от 3% от тиреоидектомиите, извършени от опитни хирурзи. Симптомите на хипокалцемия обикновено се развиват в рамките на 24 до 48 часа след операцията, но може да не се проявят месеци или години. Дефицитът на ПТХ е по-чест след радикална тиреоидектомия поради рак или в резултат на операция на самите паращитовидни жлези (субтотална или тотална паратиреоидектомия). Рисковите фактори за тежка хипокалцемия след субтотална паратиреоидектомия включват тежка предоперативна хиперкалцемия, отстраняване на голям аденом и повишена алкална фосфатаза.

Идиопатичният хипопаратиреоидизъм е рядко спорадично или наследствено състояние, при което паращитовидните жлези липсват или са атрофирани. Появява се в детска възраст. Паращитовидните жлези понякога липсват при аплазия на тимуса и при аномалии на артериите, произлизащи от бронхиалните клонове ( синдром на Ди Джордж ). Други наследствени форми включват Х-свързан генетичен хипопаратиреоидизъм, болест на Адисон и мукокутанна кандидоза.

[ 3 ]

Псевдохипопаратиреоидизъм

Псевдохипопаратиреоидизмът обхваща група от нарушения, характеризиращи се не с хормонален дефицит, а с резистентност на целевите органи към ПТХ. Наблюдава се сложно генетично предаване на тези нарушения.

Пациенти с псевдохипопаратиреоидизъм тип Ia (наследствена остеодистрофия на Олбрайт) имат мутация в Gsa1-стимулиращия протеин на аденилатциклазния комплекс. Това води до нарушаване на нормалния бъбречен фосфатен отговор или повишаване на cAMP в урината към PTH. Пациентите обикновено развиват хипокалцемия в резултат на хиперфосфатемия. Може да се развият вторичен хиперпаратиреоидизъм и костно заболяване. Свързаните аномалии включват нисък ръст, кръгло лице, умствена изостаналост с калцификация на базалните ганглии, скъсени метатарзални и метакарпални кости, лек хипотиреоидизъм и други незначителни ендокринни аномалии. Тъй като само майчиният алел на мутиралия ген се експресира в бъбреците, пациентите с анормалния бащин ген няма да развият хипокалцемия, хиперфосфатемия или вторичен хиперпаратиреоидизъм, въпреки наличието на соматични характеристики на заболяването; Това състояние понякога се описва като псевдохипопаратиреоидизъм.

По-малко информация е налична за псевдохипопаратиреоидизъм тип lb. Тези пациенти имат хипокалцемия, хиперфосфатемия и вторичен хиперпаратиреоидизъм, но нямат други свързани аномалии.

Псевдохипопаратиреоидизмът тип II е дори по-рядко срещан от тип I. При тези пациенти екзогенният ПТХ повишава цАМФ в урината, но няма ефект върху повишаването на плазмения калций или фосфата в урината. Предполага се вътреклетъчна резистентност към цАМФ.

Дефицит на витамин D

Дефицитът на витамин D може да се развие в резултат на неадекватен хранителен прием или намалена абсорбция поради хепатобилиарни нарушения или чревна малабсорбция. Може да се развие и в резултат на променен метаболизъм на витамин D, който се наблюдава при прием на определени лекарства (напр. фенитоин, фенобарбитал, рифампин) или в резултат на недостатъчно излагане на слънце. Последното е честа причина за придобит дефицит на витамин D при възрастни хора в институции и при хора, живеещи в северен климат, които носят защитно облекло (напр. мюсюлманки в Англия). При рахит тип I, зависим от витамин D (псевдовитамин D-дефицитен рахит), който е автозомно-рецесивно заболяване, възниква мутация в гена, кодиращ ензима 1 хидроксилаза. Обикновено този ензим в бъбреците участва в превръщането на неактивната форма на 25-хидроксихолекалциферол в активната форма 1,25-дихидроксихолекалциферол (калцитриол). При рахит тип II, зависим от витамин D, целевите органи са резистентни към активната форма на ензима. Наблюдават се дефицит на витамин D, хипокалцемия и тежка хипофосфатемия. Развиват се мускулна слабост, болка и типични костни деформации.

Бъбречни заболявания

Бъбречните тубулни заболявания, включително проксималната тубулна ацидоза, дължаща се на нефротоксини (напр. тежки метали), и дисталната тубулна ацидоза, могат да причинят тежка хипокалцемия поради анормална бъбречна загуба на калций и намалено образуване на калцитриол в бъбреците. Кадмият, по-специално, причинява хипокалцемия, като уврежда проксималните тубулни клетки и нарушава превръщането на витамин D.

Бъбречната недостатъчност може да доведе до хипокалцемия чрез намаляване на образуването на калцитриол поради директно увреждане на бъбречните клетки и чрез потискане на 1-хидроксилазата при хиперфосфатемия.

Други причини за хипокалцемия

Намалените нива на магнезий, както се случва при чревна малабсорбция или недостатъчен хранителен прием, могат да причинят хипокалцемия. Съществува относителен дефицит на ПТХ и резистентност на крайните органи към действието на ПТХ, което води до плазмени концентрации на магнезий под 1,0 mg/dL (< 0,5 mmol/L); заместването на дефицита подобрява нивата на ПТХ и задържането на калций в бъбреците.

Острият панкреатит причинява хипокалцемия, защото липолитичните вещества, отделяни от възпаления панкреас, хелатират калция.

Хипопротеинемията може да намали свързаната с протеините фракция на плазмения калций. Хипокалцемията, дължаща се на намалено свързване с протеините, е асимптоматична. Тъй като нивото на йонизиран калций остава непроменено, това състояние се нарича изкуствена хипокалцемия.

След хирургична корекция на хиперпаратиреоидизма при пациенти с генерализирана фиброзна остеодистрофия се наблюдава повишено костно образуване с нарушено усвояване на калций. Това състояние се нарича синдром на гладната кост.

Септичният шок може да причини хипокалцемия чрез потискане на освобождаването на ПТХ и намаляване на превръщането на неактивната форма на витамина в калцитриол.

Хиперфосфатемията причинява хипокалцемия чрез механизми, които не са напълно изяснени. Пациентите с бъбречна недостатъчност и последващо задържане на фосфати обикновено са в легнало положение по гръб.

Лекарствата, които причиняват хипокалцемия, включват главно тези, използвани за лечение на хиперкалцемия: антиконвулсанти (фенитоин, фенобарбитал) и рифампин; трансфузия на повече от 10 единици цитратна кръв; рентгеноконтрастни вещества, съдържащи двувалентния хелатиращ агент етилендиаминтетраацетат.

Въпреки че излишната секреция на калцитонин теоретично би трябвало да причини хипокалцемия, пациенти с големи количества калцитонин, циркулиращи в кръвта поради медуларен рак на щитовидната жлеза, рядко имат ниски плазмени нива на калций.

Симптоми хипокалциемия

Хипокалцемията често е асимптоматична. Хипопаратиреоидизмът често се подозира въз основа на клинични прояви (напр. катаракта, калцификации на базалните ганглии, хронична кандидоза при идиопатичен хипопаратиреоидизъм).

Симптомите на хипокалцемия се дължат на нарушение на мембранния потенциал, което води до невромускулна раздразнителност. Най-често се наблюдават мускулни крампи на гърба и краката. Постепенно развиващата се хипокалцемия може да причини лека дифузна енцефалопатия, тя трябва да се подозира при пациенти с необяснима деменция, депресия или психоза. Понякога се наблюдава оток на зрителния нерв, при продължителна хипокалцемия може да се развие катаракта. Тежката хипокалцемия с плазмено ниво на калций по-малко от 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l) може да причини тетания, ларингоспазъм, генерализирани гърчове.

Тетанията се развива при тежка хипокалцемия, но може да се развие в резултат на намаляване на йонизираната фракция на плазмения калций без значителна хипокалцемия, която се наблюдава при тежка алкалоза. Тетанията се характеризира със сензорни симптоми, включително парестезия на устните, езика, пръстите, краката; карпопедален спазъм, който може да бъде продължителен и болезнен; генерализирана мускулна болка, спазъм на лицевите мускули. Тетанията може да бъде явна със спонтанни симптоми или латентна, изискваща провокативни тестове за откриване. Латентната тетания се наблюдава по-често при плазмени нива на калций от 7-8 mg/dL (1,75-2,20 mmol/L).

Симптомите на Хвостек и Трусо се извършват лесно до леглото на пациента за откриване на латентна тетания. Симптомът на Хвостек е неволно свиване на лицевите мускули в отговор на леко почукване с чук в областта на лицевия нерв пред външния слухов канал. Той е положителен при < 10% от здравите индивиди и при повечето пациенти с остра хипокалцемия, но често е отрицателен при хронична хипокалцемия. Симптомът на Трусо е находка за карпопедален спазъм, когато кръвният поток към ръката е намален с турникет или маншет на сфигмоманометър, поставен върху предмишницата за 3 минути с въздух, напомпван до 20 mmHg над кръвното налягане. Симптомът на Трусо се наблюдава също при алкалоза, хипомагнезиемия, хипокалиемия, хиперкалиемия и при около 6% от хората без електролитен дисбаланс.

Пациентите с тежка хипокалцемия понякога изпитват аритмии или сърдечни блокове. При хипокалцемия ЕКГ обикновено показва удължаване на QT и ST интервалите. Наблюдават се и промени в реполяризацията под формата на пикова Т вълна.

Хроничната хипокалцемия може да причини много други проблеми, като суха, лющеща се кожа, чупливи нокти и груба коса. Кандидозата понякога се наблюдава при хипокалцемия, но по-често при пациенти с идиопатичен хипопаратиреоидизъм. Дългосрочната хипокалцемия води до развитие на катаракта.

[ 4 ]

Диагностика хипокалциемия

Хипокалцемия - диагнозата се основава на установяване на общо ниво на калций в плазмата < 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L). Въпреки това, предвид факта, че ниските нива на плазмените протеини могат да намалят общия, но не и йонизирания калций, йонизираният калций трябва да се оцени с помощта на албумин (Каре 1561). Ако се подозира ниско ниво на йонизиран калций, то трябва да се измери директно, въпреки нормалния общ калций в плазмата. При пациенти с хипокалцемия трябва да се оцени бъбречната функция (напр. урея в кръвта, креатинин), серумният фосфат, магнезий и алкалната фосфатаза.

Ако причината за хипокалцемията не е очевидна (напр. алкалоза, бъбречна недостатъчност, масивна трансфузия), са необходими допълнителни изследвания. Тъй като хипокалцемията е основният стимул за секрецията на ПТХ, нивата на ПТХ трябва да са повишени при хипокалцемия. Ниските или нормалните нива на ПТХ предполагат хипопаратиреоидизъм. Хипопаратиреоидизмът се характеризира с ниски плазмени нива на калций, високи плазмени фосфати и нормална алкална фосфатаза. Хипокалцемията с високи плазмени фосфати предполага бъбречна недостатъчност.

Псевдохипопаратиреоидизмът тип I може да се разграничи по наличието на хипокалцемия, въпреки нормалните или повишени нива на циркулиращия ПТХ. Въпреки наличието на високи нива на циркулиращия ПТХ, цАМФ и фосфатът липсват в урината. Провокативното тестване с инжекции с паратироидни екстракти или рекомбинантен човешки ПТХ не води до повишаване на плазмения или уринния цАМФ. Пациентите с псевдохипопаратиреоидизъм тип Ia също често имат скелетни аномалии, включително нисък ръст и скъсяване на първата, четвъртата и петата метакарпална кост. Пациентите с тип Ib имат бъбречни прояви без скелетни аномалии.

При псевдохипопаратиреоидизъм тип II, екзогенният ПТХ повишава нивата на цАМФ в урината, но не причинява фосфатурия или повишава плазмените концентрации на калций. Дефицитът на витамин D трябва да бъде изключен преди диагностициране на псевдохипопаратиреоидизъм тип II.

При остеомалация или рахит, типични скелетни промени се наблюдават на рентгенографии. Плазмените нива на фосфати често са леко понижени, а нивата на алкална фосфатаза са повишени, което отразява повишената мобилизация на калций от костите. Плазмените нива на активен и неактивен витамин D могат да помогнат за разграничаване на дефицита на витамин D от състояния, зависими от витамин D. Фамилният хипофосфатемичен рахит се разпознава по свързаната с него бъбречна загуба на фосфат.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение хипокалциемия

Тетанията се лекува с 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат интравенозно. Реакцията може да е пълна, но трае само няколко часа. През следващите 12-24 часа може да се наложат многократни вливания на 20-30 ml 10% разтвор на калциев глюконат в 1 литър 5% разтвор на декстроза или добавяне на непрекъсната инфузия. Калциевите инфузии са опасни при пациенти, получаващи дигоксин, и трябва да се прилагат бавно с постоянно ЕКГ наблюдение. Ако тетанията е свързана с хипомагнезиемия, може да се появи преходна реакция към калций или калий, но пълно възстановяване може да настъпи само с заместване на магнезиевия дефицит.

При преходен хипопаратиреоидизъм след тиреоидектомия и частична паратиреоидектомия, пероралният калций може да е достатъчен. Хипокалцемията обаче може да бъде особено тежка и продължителна след субтотална паратиреоидектомия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност или терминална бъбречна недостатъчност. След операцията може да се наложи продължително парентерално приложение на калций; може да е необходим 1 g калций дневно в продължение на 5 до 10 дни. Повишаването на плазмената алкална фосфатаза при тези обстоятелства може да показва бързо усвояване на калций в костите. Необходимостта от големи количества парентерален калций обикновено продължава, докато нивото на алкалната фосфатаза не намалее.

При хронична хипокалцемия, пероралният калций и понякога витамин D обикновено са достатъчни. Калцият може да се прилага като калциев глюконат (90 g елементарен калций/1 g) или калциев карбонат (400 mg елементарен калций/1 g), за да се осигури един до два грама елементарен калций на ден. Въпреки че може да се използва всяка форма на витамин D, най-ефективни са аналозите на активната форма на витамина: 1-хидроксилирани съединения, както и синтетичен калцитриол [1,25(OH)2D] и псевдохидроксилирани аналози (дихидротахистерол). Тези препарати са по-активни и се елиминират от организма по-бързо. Калцитриолът е особено полезен при бъбречна недостатъчност, тъй като не изисква метаболитни промени. Пациентите с хипопаратиреоидизъм обикновено реагират на дози от 0,5-2 mcg/ден перорално. При псевдохипопаратиреоидизъм понякога може да се използва само перорален калций. Ефектът на калцитриола се постига чрез прием на 1-3 mcg/ден.

Добавките с витамин D са неефективни без адекватен прием на калций (1–2 g елементарен калций/ден) и фосфат. Токсичността на витамин D с тежка симптоматична хиперкалцемия може да бъде сериозно усложнение от лечението с аналози на витамин D. След като нивата на калций се стабилизират, плазмените нива на калций трябва да се наблюдават ежедневно през първия месец и след това на интервали от 1–3 месеца. Поддържащата доза калцитриол или дихидротахистерол обикновено се намалява постепенно с течение на времето.

Рахитът, дължащ се на дефицит на витамин D, обикновено се лекува с 400 IU/ден витамин D (като витамин D2 или D3); ако е налице остеомалация, се прилага 5000 IU/ден витамин D в продължение на 6 до 12 седмици, след което дозата се намалява до 400 IU/ден. В началните етапи на лечението се препоръчват допълнителни 2 g калций/ден. При пациенти с рахит или остеомалация поради недостатъчно излагане на слънце, излагането на слънце или използването на ултравиолетови лампи може да е достатъчно.

При витамин D-зависим рахит тип I, 0,25-1,0 мкг калцитриол на ден е ефективен. При пациенти с витамин D-зависим рахит тип II, витамин D не е ефективен за лечение [по-разбираем термин е наследствена резистентност към 1,25(OH)2D].

Хипокалцемията се лекува в зависимост от тежестта на костното увреждане. В тежки случаи е необходимо да се приемат до 6 мкг/кг телесно тегло или 30-60 мкг/ден калцитриол с добавяне на до 3 г елементарен калций дневно. При лечение с витамин D е необходимо да се следят плазмените нива на калций; хиперкалцемията, която понякога се развива, обикновено реагира бързо на промени в дозата на витамин D.