Общ и йонизиран калций в кръвта

Общият калций е сумата от три фракции в серума: свързан с протеини (предимно албумин), свързан с аниони и свободен калций. Йонизираният калций (iCa²⁺) е биологично активната „свободна“ фракция, която пряко влияе върху невромускулното предаване, коагулацията и миокардната възбудимост. При възрастни типичните лабораторни референтни стойности са: общ калций ~2,20-2,62 mmol/L (8,6-10,5 mg/dL), йонизиран ~1,05-1,30 mmol/L (4,5-5,6 mg/dL), но специфичните граници винаги се консултират във вашата лабораторна форма. [ 1 ]

Защо двете цифри може да се „разминават“? Общият калций е силно повлиян от нивата на албумин и киселинно-алкалния баланс, докато йонизираният калций отразява физиологично значимата част от текущото състояние. При нисък албумин, общият калций изглежда намалява „привидно“, без истинска хипокалцемия и обратно. Следователно, в клинично неясни ситуации е за предпочитане да се измери iCa²⁺. [ 2 ]

Кога да поръчате йонизиран калций

Йонизираният калций е особено полезен, когато общият калций може да е ненадежден: при пациенти в интензивно отделение, с тежка хипо/хипералбуминемия, с нарушения в киселинно-алкалния баланс, в онкологията и когато има съмнение за нарушения на PTH/витамин D. Настоящите прегледи и лабораторни насоки подчертават добавената стойност на iCa²⁺ в тези групи, докато рутинното заместване на общия калций с iCa²⁺ не се изисква. [ 3 ]

При хипервентилация или метаболитна алкалоза, йонизираният калций спада, което може да причини симптоми (парестезия, тетания) въпреки „нормалния“ общ калций. Емпирично правило: промяна в pH на кръвта с 0,1 алкално намалява iCa²⁺ с приблизително 0,04-0,05 mmol/L; при ацидоза е обратното. Следователно, iCa²⁺ може да бъде точно интерпретиран само във връзка с pH и бърз анализ на пробата. [ 4 ]

„Правилно за албумин“ или не

Популярната формула на Пейн за „коригиране“ на общия калций спрямо албумин (в SI: коригиран Ca = измерен Ca + 0,02 × (40 − албумин, g/L); в традиционни единици: mg/dL + 0,8 × (4,0 − албумин, g/dL)) се използва от десетилетия, но все повече доказателства показват, че подобни корекции често надценяват истинския iCa²⁺ и водят до погрешна класификация, особено при хипоалбуминемия. По-добри алтернативи са директното измерване на iCa²⁺ или интерпретацията на некоригирания общ калций заедно с албумин и клинична оценка. [ 5 ]

Последните изследвания и клиничните коментари са единодушни: „коригираният“ калций предлага малка полза и е податлив на грешки; ако имате съмнения, вземете йонизиран калций. Това е проста и надеждна стратегия, особено при тежко болни пациенти. [ 6 ]

Как да издържите изпита правилно и да избегнете грешки

За йонизиран калций, предварителните аналитични нюанси са от решаващо значение. Кръвта се взема в хепаринизирана спринцовка, пробата се държи анаеробно и се анализира бързо: контактът с въздух води до загуба на CO₂, повишаване на pH и фалшиво понижение на iCa²⁺; приблизително всяка +0,1 pH стойност изважда ~0,04-0,05 mmol/L iCa²⁺. Необходими са „правилният“ хепарин (балансиран, без излишък - за да се избегне хелатиране на Ca) и минималното време преди анализа. За общия калций правилата са по-леки, но продължителното използване на турникет и хемоконцентрацията също изкривяват резултатите. [ 7 ]

Ако следите нивата на кръвната си захар, опитайте се да ги тествате при подобни условия (време на деня, лаборатория). Помолете във формуляра да бъдат включени методът на вашия специфичен анализатор и референтните стойности. За пациенти с ХБН интервалът на мониторинг на калция (и фосфора, ПТХ) се определя от нефрологичните насоки на KDIGO. [ 8 ]

Как един лекар „чете“ калция: Бързи пътни карти

Първата стъпка е да се потвърди, че хипо- или хиперкалцемията е реална (вземете предвид албумина, pH; ако имате съмнение, iCa²⁺), а след това да сравните калция с PTH и витамин D.

• Хиперкалцемия + висок/нормално-висок ПТХ → най-често първичен хиперпаратиреоидизъм или ФХХ; калций в дневната урина и съотношението на клирънс на Ca/Cr помагат.
• Хиперкалцемия + нисък ПТХ → помислете за туморна хиперкалцемия (PTHrP), излишък на 1,25(OH)₂D (саркоидоза/лимфоми), тиреотоксикоза, лекарствено-индуцирани причини, обездвижване.
• Хипокалцемия + висок ПТХ → най-често дефицит на витамин D/ХБН/„вторичен“ хиперпаратиреоидизъм; нисък/нормален ПТХ → хипопаратиреоидизъм, следоперативен или автоимунен; винаги проверявайте магнезия. [ 9 ]

ARUP предоставя визуални алгоритми за оценка на хипо- и хиперкалцемия, включително кога да се предпише 25-OH витамин D, 1,25(OH)2D и PTHrP. [ 10 ]

Причини за хиперкалцемия и какво да правим „тук и сега“

Чести причини: първичен хиперпаратиреоидизъм, тумор-индуцирана хиперкалцемия (PTHrP-зависима, остеолиза), излишък на витамин D, грануломатоза, тиазиди, литий, тиреотоксикоза, продължително обездвижване. При симптоматична или тежка хиперкалцемия, започнете с интравенозна рехидратация, ако е необходимо, добавете калцитонин (само за кратко - 48-72 часа) и антирезорбтивни лекарства: интравенозен бифосфонат или денозумаб (подходящи при бъбречна недостатъчност); рефрактерните случаи са индикация за диализа. Това е актуалната позиция на специализираните насоки, включително Ръководството на ендокринното общество за тумор-индуцирана хиперкалцемия. [ 11 ]

Причини за хипокалцемия и спешна помощ

Чести причини: хипопаратиреоидизъм (следоперативен/автоимунен), дефицит на витамин D, хипомагнезиемия (прави хипокалцемията рефрактерна), остър панкреатит, сепсис, масивни трансфузии (цитрат), синдром на гладуване/повторно хранене, ХБН. Клинично значима тетания, гърчове, удължаване на QT интервала и аритмии.

В остри случаи е показан интравенозен калциев глюконат с ЕКГ мониторинг; в случай на стабилна хипокалцемия е показан перорален калций + витамин D с корекция с магнезий. Важно: избягвайте едновременно приложение с бикарбонат/фосфат през същия катетър (риск от преципитация). [ 12 ]

Калций, витамин D и ХБН

Извън острите ситуации, калциевият метаболизъм винаги се оценява заедно с 25-OH витамин D, фосфор и PTH. За пациенти с ХБН има отделни препоръки за наблюдение на честотата на измерванията и целите на лечението за нарушения на костния минерален метаболизъм (BMD). 1,25(OH)₂D не е показателен за рутинната диагноза на дефицит; той е полезен в целенасочени условия - за ХБН или предполагаема грануломатоза/наследствени нарушения на фосфатния метаболизъм. [ 13 ]

Често задавани въпроси

• Кои „норми“ се считат за правилни?

Използвайте формуляра си като ориентир. Обичайните стойности за възрастни включват: общ калций 2,20–2,62 mmol/L (8,6–10,5 mg/dL), йонизиран калций 1,05–1,30 mmol/L (4,5–5,6 mg/dL). Ако имате съмнения, проверете iCa²⁺. [ 14 ]

• Струва ли си да се „коригира“ общият калций спрямо албумин?

В повечето случаи не. Корекционните формули (напр. на Пейн) често са грешни; по-добре е да се измери iCa²⁺ или да се интерпретира „суровата“ стойност заедно с албумин и клинични данни. [ 15 ]

• Защо ръцете ми се схващат, когато хипервентилирам, въпреки че общите ми нива на калций са нормални?

Алкалозата увеличава свързването на калция с протеините, а йонизираната фракция намалява (приблизително -0,04–0,05 mmol/L при +0,1 pH). Симптомите варират от парестезия до тетания. [ 16 ]

• Как правилно да се вземе кръв за йонизиран калций?

Анаеробно, в правилната хепаринизирана спринцовка, анализирайте бързо и интерпретирайте заедно с pH. В противен случай е лесно да получите фалшиво нисък iCa²⁺. [ 17 ]

• Какво да правите в случай на тежка хиперкалцемия?

Рехидратация + краткосрочен калцитонин и антирезорбционно лекарство (интравенозно бифосфонат или денозумаб); след това лечение на причината. [ 18 ]