Нефрокалциноза при възрастни и деца

Хиперкалциемичната нефропатия, нефрокалциноза, калцификация или калцификация на бъбреците е генерализирано отлагане в бъбречните тъкани на калций под формата на негови неразтворими соли (оксалат и фосфат).

Епидемиология

Нефрокалцинозата, визуализирана чрез микроскопия, се отнася до случайно, но доста често откриване на патолози, а клиничната статистика за in vivo откриване на нефрокалциноза е 0,1-6%. [1] Нефрокалциноза се съобщава в до 22% от случаите на първичен хиперпаратиреоидизъм. [2]

Според някои съобщения разпространението на нефрокалцинозата при недоносени деца достига 15-16%.

При възрастни 95-98% от случаите са медуларна нефрокалциноза и 2-5% са кортикални.

Причини нефрокалциноза

Основната причина за нефрокалциноза, която се среща при редица патологии и е един от визуализираните им признаци, е нарушение на калциевия метаболизъм и калциево-фосфорния баланс от системно естество, което води до отлагане на калцификати на тъканите (калцификации). В повечето случаи, когато тези сложни процеси се нарушават с участието на различни фактори, се отбелязва двустранно калциране, тоест се развива нефрокалциноза на двата бъбрека. [3]

Така че отлагането на калций в бъбречната тъкан може да се дължи на:

• хиперкалциемия  - повишено ниво на двувалентни калциеви катиони в кръвта, което е възможно, включително и при прекомерната му консумация; [4]
• първичен хиперпаратиреоидизъм , при който прекомерното производство на паратиреоиден хормон (паратиреоиден хормон) води до костна резорбция; [5]
• бъбречна тубулна ацидоза от първи тип, произтичаща от неспособността на бъбреците да осигурят нормално физиологично ниво на pH на кръвта и урината;
• некроза на кортикалния слой на бъбреците (кортикална некроза), която може да се развие при тежки инфекции, панкреатит, усложнен труд, изгаряния и др.;
• наличието на вродена аномалия -  медуларен гъбест бъбрек ; [6]
• МЪЖЕ I - тип I  множествен ендокринен неопластичен синдром ;
• идиопатична  хипомагнезиемия , както и отделянето на магнезий при диабет или повишено ниво на тиреоидни хормони (тиреотоксикоза);
• разрушаване (резорбция, остеолиза) на костната тъкан при остеопороза, първични тумори или метастази;
• функционална недостатъчност на надбъбречната кора -  хипоалдостеронизъм ; [7]

Прочетете също:

• Калцификация: какво е това?
• Увреждане на бъбреците при метаболитни заболявания
• Причини за повишен калций в кръвта

Нефрокалцинозата при деца може да бъде:

• в случаи на преждевременно раждане на дете (при гестационна възраст под 34 седмици);
• с  хиперкалциемия при новородени ;
• с тежък неонатален хиперпаратиреоидизъм;
• поради  вродена тубулна дисфункция , предимно проксимална тубулна ацидоза и синдром на Бартър; [8]
• последица от  хемолитично-уремичен синдром ;
• със   синдром на Уилямс или синдром на Олбрайт;
• поради дисбаланс на витамин D и фосфати при изкуствено хранене на бебе; [9], [10]
• в случаи на перинатална, детска или младежка хипофосфатазия (Х-свързано нарушение на метаболизма на фосфора) и автозомно доминиращ хипофосфатемичен рахит;
• поради цистиноза (невъзможност за разграждане на аминокиселината L-цистеин) със  синдром на Fanconi ;
• при наличие на наследствена оксалоза (първична хипероксалурия);
• ако има наследствена непоносимост (малабсорбция) на фруктоза. [11]

Прочетете повече в публикацията -  Наследствена и метаболитна нефропатия при деца .

Рискови фактори

Специалистите включват следните рискови фактори за нефрокалциноза:

• - анамнеза за хроничен гломерулонефрит с всякаква етиология,  хроничен пиелонефрит , поликистоза на бъбреците;
• намаляване на костната плътност - остеопороза, което може да бъде следствие от обездвижване при пациенти с продължителна почивка в леглото, дистрофични промени при възрастни хора, намаляване на нивото на половите хормони при жените по време на менопаузата, излишък на витамин А в организма, продължително лечение със системни кортикостероиди или прием на лекарства за киселини на основата на алуминиеви съединения;
• саркоидоза ;
• злокачествени новообразувания, плазматични клетки или  множествен миелом , лимфобластна левкемия и др.;
• наследствен синдром на Алпорт;
• хипервитаминоза на витамин D; 
• дългосрочен прием на калциеви препарати, тиазидни диуретици, лаксативи. [12]

Патогенеза

Калцият се съдържа в костната тъкан, докато извънскелетната Ca представлява само 1% от този макронутриент в организма. Нивата на калций се контролират от регулаторните механизми на стомашно-чревния тракт, бъбреците и остеогенните клетки (остеокласти).

През деня гломерулите на бъбреците се филтрират с 250 mmol Ca йони и приблизително 2% от филтрирания калций се екскретира с урината.

При хиперкалциемичната нефропатия патогенезата на отлагането на калцификати в бъбречните тъкани се крие в нарушаването на механизмите на биохимично регулиране на нивото на калций и фосфор, както и нарушения на метаболизма на костната тъкан, причинени от паратиреоидния хормон (PTH), витамин D, хормон, стимулиращ щитовидната жлеза калцитонин (влияещ върху синтеза на PTH), пептидният хормон FGF23 е фибробластен растежен фактор 23, произведен от костната тъкан.

Така, отделянето на калций се забавя с увеличаване на синтеза на PTH и поради липса на калцитонин, костната резорбция се увеличава,

Също така в кръвната плазма и в извънклетъчните течности нивото на йонизиран Са се увеличава, ако съдържанието на фосфорни йони е недостатъчно - поради повишеното му отделяне от организма. И екскрецията му може да бъде прекомерна поради нарушена бъбречна тубулна функция или повишено производство на хормона FGF23.

В допълнение, хиперактивността на вътреклетъчния ензим 1-α-хидроксилаза, който осигурява трансформацията на витамин D в калцитриол (1,25-дихидроксивитамин D3), играе важна роля за увеличаването на концентрацията на калций в плазмата, последвана от чрез кристализация и отлагане на неговите соли в бъбреците. Заедно с високо ниво на паратиреоиден хормон, калцитриолът стимулира реабсорбцията на Са в червата. [13]

Симптоми нефрокалциноза

Според нефролозите самият процес на калциране на бъбреците е асимптоматичен и ранните или първите признаци на нефрокалциноза отсъстват, освен когато ефектите на причинните фактори започват да се проявяват, причинявайки влошаване на бъбречната гломерулна филтрация и намаляване на нейната скорост.

Симптомите се различават в зависимост от етиологията и могат да включват: хипертония; повишено уриниране -  полиурия и често уриниране ; полидипсия (неудържима жажда).

В случаите на медуларна нефрокалциноза могат да се образуват фокални отлагания на калций в чашката на бъбреците с образуване на уринарни камъни, които водят до повтарящи се инфекции на пикочните пътища; до коремна и лумбална болка (до бъбречна колика); гадене и повръщане; появата на кръв в урината (хематурия).

При деца от първата година от живота нефрокалцинозата - в допълнение към нарушенията на уринирането и тенденцията към инфекциозно възпаление на пикочните пътища - инхибира физическото и психомоторното развитие.

Последици и усложнения

Сред последиците от нефрокалцинозата трябва да се отбележи развитието на фокална варовикова дистрофия на бъбреците, водеща до остра и  хронична бъбречна недостатъчност  с възможна интоксикация на организма (уремия) с химични съединения, съдържащи се в кръвта (урея и креатинин). 

Възможно е усложнение под формата на обструктивна уропатия, водеща до бъбречен оток и хидронефроза.

Калцификацията на върховете на бъбречните пирамиди (папили) води до хроничен тубулоинтерстициален нефрит.

Медуларната нефрокалциноза - особено ако пациентите имат хиперпаратиреоидизъм - често се усложнява от уролитиаза, която започва с отлагането на микроскопични кристали калциев оксалат в бъбречната чашка. [14]

Форми

Отлагането и натрупването на калций при нефрокалциноза могат да бъдат три вида:

• молекулярна нефрокалциноза (или химическа) е увеличаване на вътреклетъчния калций в бъбреците без образуването на кристали и не може да бъде визуализирана;
• микроскопска нефрокалциноза, при която с помощта на светлинна микроскопия могат да се видят кристали на калциеви соли, но те не се визуализират на рентгенова снимка на бъбреците;
• макроскопска нефрокалциноза се вижда при рентгенови и ултразвукови изследвания.

Отлаганията могат да се натрупват във вътрешния медуларен интерстициум, в базалните мембрани и в завоите на бримките на Henle, в кората и дори в лумена на тубулите. И в зависимост от локализацията нефрокалцинозата се разделя на медуларна и кортикална.

Медуларната нефрокалциноза се характеризира с интерстициално (междуклетъчно) отлагане на калциев оксалат и калциев фосфат в бъбречната медула - около бъбречните пирамиди.

Ако тъканите на кортикалния слой на бъбречния паренхим са калцирани - под формата на една или две ивици депозирани Ca соли по зоната на увредените кортикални тъкани или множество малки отлагания, разпръснати в бъбречната кора - тогава се определя кортикална нефрокалциноза.

Диагностика нефрокалциноза

Диагностиката на нефрокалцинозата изисква цялостно  изследване на бъбреците . Патологията се диагностицира по правило чрез образни методи, тъй като отлаганията на Са могат да бъдат открити само чрез инструментална диагностика, като се използват:  ултразвук на бъбреците и уретерите ; [15] ултразвукова доплерография на бъбреците , CT или MRI.

Ако резултатите от рентгенологичните методи за диагностика на бъбреците не са достатъчно убедителни   , може да се наложи бъбречна биопсия за потвърждаване на нефрокалцинозата  .

Необходимите лабораторни изследвания включват тестове на урината: общи,  тест на Зимницки ,  общ калций в урината , както и екскреция на фосфат, оксалат, цитрат и креатинин. Тестове за  общ и йонизиран калций в кръвта , за съдържание на алкална фосфаза, паратиреоиден хормон и калцитонин в кръвната плазма.

Като се има предвид многофакторната етиология на бъбречната калцификация, обхватът на диагностичните изследвания може да бъде много по-широк. Например, за откриване на остеопороза се извършват CT на спонгиозна кост, рентгенова абсорбциометрия и ултразвукова денситометрия; необходими са повече анализи, за да се определи синдромът на I тип на мъжете и т.н. [16]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза е задължителна: с папиларна некроза на бъбреците, туберкулоза на бъбреците, пневмоцисти или микобактериална екстрапулмонална инфекция при пациенти със СПИН и др.

Нефрокалцинозата не трябва да се бърка с нефролитиазата, т.е. Образуването на камъни в бъбреците, въпреки че при някои пациенти и двете патологии присъстват едновременно.

Лечение нефрокалциноза

В случай на нефрокалциноза, лечението е насочено не само към етиологично свързана патология и намаляване на съществуващите симптоми, но и към намаляване на съдържанието на калций в кръвта.

Лечението на хиперкалциемия изисква увеличаване на приема на течности и хидратация с изотоничен разтвор на натриев хлорид, а също така се приемат калцимиметици (Цинакалцет и др.).

Терапията на макроскопската нефрокалциноза може да включва тиазидни диуретици и цитратни лекарства, които насърчават по-добра разтворимост на калций в урината (калиев цитрат и др.).

Ако нефрокалцинозата е свързана с остеопороза и повишена костна резорбция, се използват антирезорбтивни средства (инхибитори на костната резорбция) - бисфосфонати и други  лекарства за лечение и профилактика на остеопороза .

За лечение на хиперфосфатемия се предписват фосфатно-свързващи агенти (Sevelamer или Renvela). Медикаментозната терапия за хипоалдостеронизъм се провежда с минералокортикоиди (Trimethyl acetate, Florinef и др.).

Рекомбинантен човешки паратиреоиден хормон (терипаратид) може да се прилага на пациенти с хроничен хипопаратиреоидизъм.

Нефрокалцинозата, която се появява в кортикалния слой на бъбрека с неговата некроза, изисква системна антибиотична терапия, възстановяване на водно-електролитния баланс във / при въвеждане на течност и хемодиализа.

За да се ограничи приема на някои макронутриенти, се предписва диета за нефрокалциноза, по-подробно:

• Диета номер 6 и 7 за бъбреците
• Диета номер 7
• Бъбречна диета

Оперативното лечение не означава отстраняване на калциеви отлагания от бъбречната тъкан: могат да се отстранят само образуваните камъни. Хирургическа интервенция е възможна при първичен хиперпаратиреоидизъм, тъй като чрез отстраняване на паращитовидната жлеза е възможно да се спре отрицателното въздействие на нейния хормон върху бъбреците. [17]

Предотвратяване

Сред мерките, които могат да предотвратят развитието на хиперкалциемична нефропатия, експертите посочват пиенето на достатъчно вода и намаляването на приема на сол и храни с високо съдържание на калций и оксалати.

И, разбира се, навременно лечение на заболявания, които водят до нефрокалциноза.

Прогноза

Етиологията на отлагането на калций в бъбреците и естеството на усложненията от този процес ще определят прогнозата за нефрокалциноза във всеки отделен случай. Специфични причини за нефрокалциноза, като болест на Дент, първична хипероксалурия и хипомагнезиева хиперкалциурична нефрокалциноза, при липса на ефективно лечение, могат да прогресират до хронична бъбречна недостатъчност,  [18]краен стадий на бъбречно заболяване. Рентгенологично откритата нефрокалциноза рядко е обратима. Патологията рядко прогресира, но медицината все още не е в състояние да намали степента на калциране.