Нефрокалциноза при възрастни и деца

Хиперкалцемичната нефропатия, нефрокалциноза, калцификация или калцификация на бъбреците е генерализирано отлагане на калций в бъбречните тъкани под формата на неразтворими соли (оксалат и фосфат).

Епидемиология

Микроскопски откриваемата нефрокалциноза е инцидентна, но сравнително честа находка от патолозите, а клиничната статистика за откриване на нефрокалциноза през целия живот е 0,1-6%. [ 1 ] Нефрокалциноза е съобщавана в до 22% от случаите на първичен хиперпаратиреоидизъм. [ 2 ]

Според някои данни, разпространението на нефрокалцинозата при недоносени бебета достига 15-16%.

При възрастни 95-98% от случаите са медуларна нефрокалциноза, а 2-5% са кортикална.

Причини нефрокалциноза

Основната причина за нефрокалциноза, която се среща при редица патологии и е един от техните визуализирани признаци, е системно нарушение на калциевия метаболизъм и фосфорно-калциевия баланс, водещо до отлагане на тъканни калцификати (калцификати). В повечето случаи, когато тези сложни процеси са нарушени с участието на различни фактори, се наблюдава двустранна калцификация, т.е. развива се нефрокалциноза и на двата бъбрека. [ 3 ]

Така че, отлагането на калций в бъбречната тъкан може да бъде причинено от:

• хиперкалцемия – повишено ниво на двувалентни калциеви катиони в кръвта, което е възможно, включително при прекомерната им консумация; [ 4 ]
• първичен хиперпаратиреоидизъм, при който прекомерното производство на паратироиден хормон (хормон на паращитовидните жлези) води до костна резорбция; [ 5 ]
• бъбречна тубулна ацидоза тип I, която възниква поради неспособността на бъбреците да поддържат нормални физиологични нива на pH в кръвта и урината;
• некроза на бъбречната кора (кортикална некроза), която може да се развие при тежки инфекции, панкреатит, усложнено раждане, изгаряния и др.;
• наличие на вродена аномалия - медуларен гъбест бъбрек; [ 6 ]
• МЕН I – множествен ендокринен неопластичен синдром тип I;
• идиопатична хипомагнезиемия, както и загуба на магнезий поради диабет или повишени нива на тиреоидни хормони (тиреотоксикоза);
• разрушаване (резорбция, остеолиза) на костната тъкан при остеопороза, първични тумори или метастази;
• функционална недостатъчност на надбъбречната кора - хипоалдостеронизъм; [ 7 ]

Прочетете също:

• Калциноза: какво е това?
• Увреждане на бъбреците при метаболитни заболявания
• Причини за повишен калций в кръвта

Нефрокалцинозата при деца може да бъде:

• в случаи на преждевременно раждане на дете (при гестационна възраст по-малка от 34 седмици);
• при хиперкалцемия при новородени;
• при тежък неонатален хиперпаратиреоидизъм;
• поради вродени тубулни дисфункции, предимно проксимална тубулна ацидоза и синдром на Бартер; [ 8 ]
• следствие от хемолитично-уремичен синдром;
• при синдром на Уилямс или синдром на Олбрайт;
• поради дисбаланс на витамин D и фосфати по време на изкуствено хранене на кърмачето; [ 9 ], [ 10 ]
• в случаи на перинатална, инфантилна или ювенилна хипофосфатазия (X-свързано нарушение на фосфорния метаболизъм) и автозомно доминантен хипофосфатемичен рахит;
• поради цистиноза (невъзможност за разграждане на аминокиселината L-цистеин) със синдром на Фанкони;
• при наличие на наследствена оксалоза (първична хипероксалурия);
• ако има наследствена непоносимост (малабсорбция) към фруктоза. [ 11 ]

Прочетете повече в публикацията – Наследствена и метаболитна нефропатия при деца.

Рискови фактори

Експертите разглеждат следните рискови фактори за нефрокалциноза:

• - анамнеза за хроничен гломерулонефрит от всякаква етиология, хроничен пиелонефрит, поликистозна бъбречна болест;
• намалена костна плътност – остеопороза, която може да е следствие от обездвижване при пациенти с продължително почиване на легло, дегенеративни промени при възрастни хора, намалени нива на полови хормони при жени по време на менопауза, излишък на витамин А в организма, продължително лечение със системни кортикостероиди или прием на лекарства за киселини на базата на алуминиеви съединения;
• саркоидоза;
• злокачествени неоплазми, плазмоклетъчен или множествен миелом, лимфобластна левкемия и др.;
• наследствен синдром на Алпорт;
• хипервитаминоза на витамин D;
• дългосрочна употреба на калциеви добавки, тиазидни диуретици, лаксативи. [ 12 ]

Патогенеза

Калцият се съдържа в костната тъкан, а екстраскелетният калций представлява само 1% от този макроелемент в тялото. Нивата на калций се контролират от регулаторни механизми на стомашно-чревния тракт, бъбреците и остеогенните клетки (остеокласти).

През деня гломерулите на бъбреците филтрират 250 mmol калциеви йони и приблизително 2% от филтрирания калций се екскретира с урината.

При хиперкалцемична нефропатия, патогенезата на калцификационните отлагания в бъбречните тъкани се крие в нарушаването на механизмите на биохимична регулация на нивата на калций и фосфор, както и нарушения на метаболизма на костната тъкан, причинени от паратиреоиден хормон (ПТХ), витамин D, тиреостимулиращ хормон калцитонин (повлияващ синтеза на ПТХ) и пептидния хормон FGF23, фибробластен растежен фактор 23, произвеждан от клетките на костната тъкан.

По този начин, екскрецията на калций се забавя с увеличаване на синтеза на ПТХ и поради липса на калцитонин, костната резорбция се увеличава,

Също така, в кръвната плазма и извънклетъчните течности, нивото на йонизиран Ca се повишава, ако съдържанието на фосфорни йони е недостатъчно - поради повишеното му отделяне от организма. А отделянето му може да бъде прекомерно поради нарушена функция на бъбречните тубули или повишено производство на хормона FGF23.

Освен това, важна роля за повишаване на концентрацията на калций в плазмата – с последваща кристализация и отлагане на неговите соли в бъбреците – играе хиперактивността на вътреклетъчния ензим 1-α-хидроксилаза, който осигурява трансформацията на витамин D в калцитриол (1,25-дихидроксивитамин D3). В комбинация с високо ниво на паратироиден хормон, калцитриолът стимулира реабсорбцията на Ca в червата. [ 13 ]

Симптоми нефрокалциноза

Според нефролозите, самият процес на калцификация на бъбреците протича асимптоматично, а ранните или първи признаци на нефрокалциноза отсъстват, освен в случаите, когато започват да се проявяват последствията от причинно-следствените фактори, които причиняват влошаване на гломерулната филтрация на бъбреците и намаляване на нейната скорост.

Симптомите варират в зависимост от етиологията и могат да включват: хипертония; повишено производство на урина – полиурия и често уриниране; полидипсия (неутолима жажда).

В случаи на медуларна нефрокалциноза, фокални калциеви отлагания могат да се образуват в бъбречните чашки, което води до образуване на пикочни камъни, водещи до повтарящи се инфекции на пикочните пътища; коремна и лумбална болка (дори до бъбречна колика); гадене и повръщане; и поява на кръв в урината (хематурия).

При децата през първата година от живота, нефрокалцинозата – освен нарушения на уринирането и склонност към инфекциозно възпаление на пикочните пътища – потиска физическото и психомоторното развитие.

Последици и усложнения

Сред последствията от нефрокалцинозата е необходимо да се отбележи развитието на фокална калциева дистрофия на бъбреците, водеща до остра и хронична бъбречна недостатъчност с възможна интоксикация на организма (уремия) с химични съединения, съдържащи се в кръвта (урея и креатинин).

Възможно е усложнение под формата на обструктивна уропатия, водещо до бъбречен оток и хидронефроза.

Калцификацията на върховете на бъбречните пирамиди (папили) води до хроничен тубулоинтерстициален нефрит.

Медуларната нефрокалциноза, особено при пациенти с хиперпаратиреоидизъм, често се усложнява от уролитиаза, която започва с отлагането на микроскопични кристали калциев оксалат в бъбречните чашки. [ 14 ]

Форми

Утаяването и натрупването на калций при нефрокалциноза може да бъде от три вида:

• молекулярната нефрокалциноза (или химическа) е повишаване на вътреклетъчния калций в бъбреците без образуване на кристали и не може да се визуализира;
• микроскопска нефрокалциноза, при която кристали на калциеви соли могат да се видят с помощта на светлинна микроскопия, но те не се визуализират при рентгенография на бъбреците;
• Макроскопската нефрокалциноза се вижда на рентгенова снимка и ултразвук.

Отлаганията могат да се натрупат във вътрешния медуларен интерстициум, в базалните мембрани и в завоите на бримките на Хенле, в кората и дори в лумените на тубулите. И в зависимост от локализацията, нефрокалцинозата се разделя на медуларна и кортикална.

Медуларната нефрокалциноза се характеризира с интерстициално (междуклетъчно) отлагане на калциев оксалат и фосфат в бъбречната медула - около бъбречните пирамиди.

Ако тъканите на кортикалния слой на бъбречния паренхим претърпят калцификация - под формата на една или две ивици от отложени калциеви соли по протежение на зоната на увредената кортикална тъкан или множество малки отлагания, разпръснати в бъбречната кора - тогава се определя кортикална нефрокалциноза.

Диагностика нефрокалциноза

Диагнозата на нефрокалцинозата изисква цялостно изследване на бъбреците. Патологията обикновено се диагностицира с помощта на визуализиращи методи, тъй като само инструменталната диагностика може да открие калциеви отлагания, използвайки: ултразвук на бъбреците и уретерите; [ 15 ] ултразвукова доплерография на бъбреците, компютърна томография или магнитно-резонансна томография.

Ако резултатите от радиологичните методи при диагностициране на бъбреците не са достатъчно убедителни, може да се наложибъбречна биопсия, за да се потвърди нефрокалцинозата.

Необходимите лабораторни изследвания включват изследвания на урината: общи, тест на Зимницки, общ калций в урината, както и екскреция на фосфат, оксалат, цитрат и креатинин. Изследват се общият и йонизиран калций в кръвта, съдържанието на алкална фосфатаза, паратиреоиден хормон, калцитонин в кръвната плазма.

Като се има предвид многофакторната етиология на бъбречната калцификация, обхватът на диагностичните тестове може да бъде много по-широк. Например, за откриване на остеопороза се извършват компютърна томография на гъбеста костна тъкан, рентгенова абсорбциометрия и ултразвукова денситометрия; необходими са повече тестове за определяне на синдрома на MEN тип I и др. [ 16 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза е задължителна: с папиларна некроза на бъбрека, туберкулоза на бъбрека, пневмоцистна или микобактериална екстрапулмонална инфекция при пациенти със СПИН и др.

Нефрокалцинозата не трябва да се бърка с нефролитиаза, т.е. образуване на камъни в бъбреците, въпреки че при някои пациенти и двете патологии присъстват едновременно.

Лечение нефрокалциноза

В случай на нефрокалциноза, лечението е насочено не само към етиологично свързаната патология и намаляване на съществуващите симптоми, но и към намаляване на съдържанието на калций в кръвта.

Лечението на хиперкалцемия изисква увеличаване на приема на течности и хидратация с изотоничен разтвор на натриев хлорид, като се приемат и калцимиметици (Синакалцет и др.).

Терапията за макроскопска нефрокалциноза може да включва тиазидни диуретици и цитратни лекарства (калиев цитрат и др.), които насърчават по-добрата разтворимост на калция в урината.

Ако нефрокалцинозата е свързана с остеопороза и повишена костна резорбция, се използват антирезорбтивни средства (инхибитори на костната резорбция) - бифосфонати и други лекарства за лечение и профилактика на остеопороза.

За лечение на хиперфосфатемия се предписват фосфат-свързващи лекарства (Севеламер или Ренвела). Лекарствената терапия за хипоалдостеронизъм се провежда с минералкортикоиди (Триметилацетат, Флоринеф и др.).

На пациенти с хроничен хипопаратиреоидизъм може да се прилага рекомбинантен човешки паратиреоиден хормон (терипаратид).

Нефрокалцинозата, която се появява в бъбречната кора по време на нейната некроза, изисква системна антибиотична терапия, възстановяване на водно-електролитния баланс чрез интравенозно приложение на течности и хемодиализа.

За да се ограничи приемът на определени макронутриенти, се предписва диета за нефрокалциноза, по-подробно:

• Диета №6 и 7 за бъбреците
• Диета № 7
• Терапевтична диета за бъбреци

Хирургичното лечение не включва отстраняване на калциеви отлагания от бъбречната тъкан: могат да се отстранят само образували се камъни. Хирургичната интервенция е възможна при първичен хиперпаратиреоидизъм, тъй като чрез отстраняване на паращитовидната жлеза е възможно да се спре негативното въздействие на нейния хормон върху бъбреците. [ 17 ]

Предотвратяване

Сред мерките, които могат да предотвратят развитието на хиперкалцемична нефропатия, експертите посочват пиенето на достатъчно вода и намаляването на консумацията на сол и храни, съдържащи много калций и оксалати.

И, разбира се, своевременно лечение на заболявания, водещи до нефрокалциноза.

Прогноза

Етиологията на отлагането на калций в бъбреците и характерът на усложненията на този процес ще определят прогнозата на нефрокалцинозата във всеки конкретен случай. Специфичните причини за нефрокалциноза, като болестта на Дент, първичната хипероксалурия и хипомагнезиемичната хиперкалциурична нефрокалциноза, при липса на ефективно лечение могат да прогресират до хронична бъбречна недостатъчност, [ 18 ] терминална бъбречна недостатъчност. Радиологично откритата нефрокалциноза рядко е обратима. Патологията рядко прогресира, но медицината все още не е в състояние да намали степента на калцификация.