Витамин D и рак: Защо да поддържаме 25(OH)D над 40 ng/mL

В списание Nutrients е публикуван голям систематичен преглед, който събира десетки епидемиологични и клинични проучвания за връзката между витамин D и резултатите от рака. Авторът прави остро, но добре аргументирано заключение: за превенцията на рака не е важен „фактът на добавките“, а постигнатото ниво на 25(OH)D в кръвта, като „прагът на ефективност“ е над 40 ng/ml (100 nmol/l). Според прегледа, именно тези и по-високите нива са свързани с по-ниска честота на редица тумори и особено с намаляване на смъртността от рак; напротив, много „негативни“ мега-рандомизирани контролирани проучвания просто не са повишили нивото на 25(OH)D достатъчно високо или са набрали участници, които вече са били „хранени“ с витамина, и следователно не са открили ефект върху първичните крайни точки.

Предистория

Витамин D отдавна се счита не само за „костен“ хранителен елемент: активната му форма (калцитриол) чрез VDR рецептора влияе върху пролиферацията, апоптозата, възстановяването на ДНК и възпалението - процеси, пряко свързани с канцерогенезата и оцеляването при рак. Ключовият клиничен маркер за състоянието е 25(OH)D в кръвта. Ниските нива са често срещани в целия свят: според мета-оценка за 2000-2022 г. делът на хората с 25(OH)D <30 nmol/L (12 ng/mL) достига ~16% в световен мащаб, а с <50 nmol/L (20 ng/mL) - до 24-40% в Северна Америка и Европа.

Нормативните „прагови“ стойности традиционно се определят въз основа на съображения за костно здраве: докладът на IOM/NAM (2011 г.) свързва целевия прием от 600-800 IU/ден с постигане на ≥20 ng/mL (50 nmol/L) 25(OH)D в по-голямата част от населението; допустимото горно ниво на прием (ГН) е определено на 4000 IU/ден при юноши и възрастни. Европейският регулатор EFSA потвърждава ГН от 100 μg/ден (≈4000 IU) за юноши и възрастни. През 2024 г. Ендокринното дружество актуализира препоръките си за профилактична употреба на витамин D: за здрави възрастни до 75-годишна възраст - спазвайте препоръчителните дневни дози, не е показан рутинен скрининг на 25(OH)D и акцентът се измества към рисковите групи.

Епидемиологично, по-високите нива на 25(OH)D са многократно свързани с по-ниски рискове от редица тумори и особено с намаляване на смъртността от рак, което е биологично правдоподобно на фона на противовъзпалителните и антипролиферативните ефекти на D-сигнализацията. Най-големите рандомизирани проучвания с „фиксирана доза“ обаче често дават нулев резултат за първична превенция: във VITAL (2000 IU/ден) не е наблюдавано намаление на общата честота на рак; австралийското D-Health с болуси от 60 000 IU/месец също не показва превенция на рака (и смъртност - в основния анализ). В същото време мета-анализите показват, че дневният прием (за разлика от редките болуси) е свързан с ~12% намаление на смъртността от рак - тоест, режимът и постигнатото ниво може да са по-критични от самата „номинална доза“.

На този фон се появяват аргументите на новия систематичен преглед в Nutrients: авторът твърди, че „пречката“ на много отрицателни рандомизирани контролирани проучвания е била именно невъзможността да се постигнат достатъчни нива на 25(OH)D (или включването на участници, които вече са били „хранени“ с витамина), докато защитните асоциации стават стабилни при ≥40 ng/ml и нагоре; предлага се акцентът да се измести от „колко IU са били предписани“ към „какво ниво на 25(OH)D е било действително постигнато и поддържано“. Това съвпада с общата тенденция в литературата - отдалечаване от дозоцентричната логика към таргетиране на биомаркери, като се вземат предвид продължителността и режимът на приложение.

На практика това задава рамката за по-нататъшни изследвания: ако тестваме ефекта на витамин D върху заболеваемостта от рак и особено смъртността от него, дизайнът трябва да гарантира, че участниците са в рамките на определения коридор на 25(OH)D (поне ≥40 ng/mL), безопасността се следи в рамките на установената горна граница, предпочитат се дневните режими и периодът на наблюдение е достатъчен. В противен случай отново рискуваме да измерим не ефекта на хранителното вещество, а ефекта от „недозирана“ интервенция.

Какво точно твърди рецензията?

Авторът систематично е прегледал PRISMA/PICOS и е събрал проучвания, които сравняват нивата на 25(OH)D, приема на D₃/калцифедиол, излагането на слънце и резултатите от рака (честота, метастази, смъртност). В резултат на това той формулира няколко „трудни“ тези:

• Връзката „колкото по-високо е 25(OH)D, толкова по-нисък е рискът“ се наблюдава при цял списък от тумори: колоректални, стомашни, млечни и ендометриални, пикочен мехур, хранопровод, жлъчен мехур, яйчници, панкреас, бъбреци, вулва, както и лимфоми (Ходжкинов и неходжкинов). Това е особено стабилно по отношение на смъртността (ясна крайна точка), малко по-слабо - по отношение на честотата.
• Праг: нива около 20 ng/ml са достатъчни за костите, но за превенция на рак са необходими ≥40 ng/ml, а често и 50-80 ng/ml. Под прага ефектът просто „не е видим“.
• Защо „мега-РКП“ често са отрицателни: те често набират участници без дефицит на витамин D в началото, дават ниски дози и/или рядко, не проследяват за дълги периоди и не следят дали участникът е достигнал терапевтичната зона от 25(OH)D. Този дизайн „гарантира“, че няма да има разлика в края.

А сега към практическите подробности, които засягат както клинициста, така и читателя. Прегледът съдържа достатъчно подробности, за да се „изчисли“ пътят до желаните нива, но уговорките относно безопасността и индивидуализацията са важни.

Числа и показатели от работата

• Целеви нива: минимум ≥40 ng/ml, оптимални 50-80 ng/ml за намаляване на риска от рак и смъртността.
• Поддържащи дози (ако има малко слънце): за повечето хора без затлъстяване - ≈5000-6000 IU D₃/ден, „безопасната горна граница“ за дългосрочна употреба е 10 000-15 000 IU/ден (според автора на прегледа). При затлъстяване нуждите могат да бъдат 3-4 пъти по-високи поради разпределението на витамина в мастната тъкан. Задължително е наблюдението на 25(OH)D и калция.
• Слънчев принос: При достатъчно UVB излагане, желаните нива са по-лесни за поддържане; на някои места авторът дори обсъжда икономическия ефект от увеличаването на 25(OH)D на населението (намалена тежест на хроничните заболявания).
• Калций + D: данните са смесени; в някои кохорти, фокусирани върху постигнатия 25(OH)D при жените, рискът от рак на гърдата е бил по-нисък при ≥60 ng/mL, докато дозоцентрираните рандомизирани контролирани проучвания „не са наблюдавали ефект“.
• Токсичност: рядка; най-вече свързана с многократно предозиране (десетки хиляди IU/ден за дълги периоди) или грешки; авторът подчертава безопасността на посочените диапазони под лабораторен контрол.

Където биологията работи

• Витамин D действа не само чрез геномни механизми (VDR/калцитриол), но и чрез мембранни, автокринни, паракринни пътища, модулирайки възпалението, имунния отговор, репарацията на ДНК - всичко, което е пряко свързано с канцерогенезата, прогресията и метастазите.
• В епидемиологията най-последователният сигнал е смъртността (твърд показател), докато заболеваемостта е чувствителна към скрининга и достъпа до медицински грижи, което размива картината.

Защо заключенията на прегледа звучат сурово - и къде да се намери балансът

Авторът директно критикува пренасянето на фармацевтичната логика към хранителните вещества: „няма такова нещо като истинско плацебо“ (никой не е отменил слънчевата светлина и добавките без рецепта), а правилната мерна единица не е mg D₃ на етикета, а постигнатият 25(OH)D. Оттук и предложението: или рандомизирано контролирано проучване (RCT), но с довеждане на участниците до целеви нива, или големи екологични/популационни проучвания, където се анализират самите нива на 25(OH)D, а не „предписаната доза“.

Важно е да се помни, че това е систематичен преглед от един автор, без собствен мета-аналитичен набор от ефекти, и позицията му е по-строга от повечето клинични препоръки, където целевите нива обикновено са 30-50 ng/ml и по-умерени дози. За практиката това означава персонализация и контрол, а не „10 000 IU за всички спешно“.

Какво означава всичко това за читателя (и лекаря)

• Въпросът е в измерванията: ако обсъждате витамин D за дългосрочна превенция на рака, фокусирайте се върху кръвния тест и тенденцията на 25(OH)D, а не върху „универсалната доза“. Целта е поне ≥40 ng/mL, но пътят към тази цел е различен за всеки.
• Слънце + диета + добавки: безопасно излагане на UVB лъчи, витамин D₃ и, където е уместно, обогатени храни са съвместима стратегия. Високи дози само с мониторинг (калций, креатинин, 25(OH)D).
• Не „вместо“, а „заедно“: витамин D не е противораково хапче, а един от факторите за многофакторна превенция (скрининг, тегло, активност, сън, отказване от тютюнопушене/прекомерна консумация на алкохол и др.). Прегледът просто твърди, че нивото на D е от значение и не бива да се подценява.

Ограничения и противоречия

• Данните от наблюденията са объркващи: ниските нива на 25(OH)D често съществуват едновременно със заседнал начин на живот, затлъстяване и „нискокачествена“ диета – всичко това само по себе си увеличава риска от рак.
• Мега-рандомизирани контролирани проучвания като VITAL наистина не показват полза при първичната превенция на рака, макар и с описаните недостатъци в дизайна; тези резултати не могат да бъдат игнорирани. Балансът на доказателствата се измества в полза на смъртността и вторичните резултати.
• Дози „по-високи от обичайните“ и целеви нива от 50-80 ng/ml са позицията на прегледа, по-агресивна от тази на редица общества; използването му без контрол е рисковано.

Обобщение

Прегледът шумно връща дебата към нивата на 25(OH)D като терапевтична цел. Ако твърденията му бъдат потвърдени в правилно разработени проучвания (достигащи ≥40 ng/mL и с достатъчна продължителност), витамин D може да заеме по-значимо място в превенцията на рака и намаляването на смъртността от рак – като евтин и мащабируем инструмент за обществено здраве. Дотогава рационалната формула е измерване, персонализиране, наблюдение.

Източник: Wimalawansa SJ Влияние на витамин D върху заболеваемостта и смъртността от рак: Систематичен преглед. Nutrients 17(14):2333, 16 юли 2025 г. Отворен достъп. https://doi.org/10.3390/nu17142333