Витамин D срещу възпалителни заболявания на червата: от дефицит до целенасочена терапия

Възпалителните заболявания на червата (ВЗЧ) - болестта на Крон и улцерозният колит - отдавна не са просто история за имунитета. Нов преглед в Nutrients поставя чертата под натрупаните данни: витамин D не е само „за костите“, а модератор на имунния отговор, микробиотата и целостта на чревната бариера, а дефицитът му при пациенти с ВЗЧ е свързан с по-голяма активност на заболяването, по-лошо заздравяване на лигавицата, инфекции и остеопоротични рискове. Авторите призовават за преход от формалното „довършете си витамина“ към персонализирано управление на 25(OH)D статуса - като се вземат предвид фенотипът на ВЗЧ, терапията и съпътстващите заболявания.

Витамин D действа чрез VDR рецептора, присъстващ в чревния епител и имунните клетки. Той понижава провъзпалителните Th1/Th17 отговори, поддържа Т регулаторите, намалява TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ и увеличава IL-10 и TGF-β. Успоредно с това, той укрепва бариерната функция: увеличава експресията на протеини с плътно свързване (клаудин, оклудин, ZO), влияе върху муциновия слой и държи пропускливостта под контрол. Накрая, чрез ефекта си върху микробиотата, той увеличава дела на бактериите, произвеждащи маслена киселина (напр. Faecalibacterium prausnitzii ), и антимикробните пептиди (кателицидин, β-дефензини). Взети заедно, това обяснява защо ниските нива на 25(OH)D при пациенти с IBD толкова често се „римуват“ с обостряния.

Предистория на изследването

Възпалителните заболявания на червата (ВЧЗ) - болестта на Крон и улцерозният колит - нарастват по разпространение в световен мащаб и все по-често започват в ранна възраст. Тяхната патогенеза е многокомпонентна: генетична предразположеност, дисбиоза на микробиотата, дефекти на епителната бариера и нарушена регулация на вродения/адаптивния имунитет (с Th1/Th17 отговор, който надвишава T регулаторите). На този фон витамин D вече не може да се счита за „костен витамин“: той е секостероиден хормон с VDR рецептор в чревния епител и имунните клетки, който влияе върху транскрипцията на стотици гени, плътните мукозни връзки, производството на антимикробни пептиди и „фината настройка“ на възпалението.

При пациенти с възпалителни заболявания на червата (IBD), дефицитът на 25(OH)D е особено често срещан: той се влияе от малабсорбция и стеаторея по време на активно възпаление, рестриктивни диети, резекции на червата, дългосрочна стероидна/ИПП терапия, ниско излагане на слънце и намалена физическа активност. Ниските нива на 25(OH)D в обсервационни проучвания са свързани с по-висока активност на заболяването, чести обостряния, хоспитализации, инфекциозни усложнения и риск от костна загуба. Биологичната правдоподобност на подобни асоциации се подкрепя от следните механизми: витамин D измества цитокиновия баланс към толерантност (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), укрепва бариерата (клаудин/оклудин/ZO-1), модулира състава на микробиотата (включително продуцентите на бутират) и намалява пропускливостта на лигавицата.

Данните за интервенцията обаче остават хетерогенни. Рандомизираните и проспективните проучвания варират по отношение на дозите и формите на D (D3/D2), изходните нива на 25(OH)D, целевите прагове на „достатъчност“, продължителността на проследяване и крайните точки (клинични показатели, фекален калпротектин, ендоскопско заздравяване). Има сигнали, че оптимизирането на D статуса може да подобри контрола на възпалението и качеството на живот и да бъде свързано с по-добър отговор на биологична терапия (анти-TNF и др.), но причинно-следствените заключения и терапевтичните „предписания“ все още изискват стандартизирани рандомизирани контролирани проучвания. Обсъждат се и генетични модификатори (VDR полиморфизми и ензими на метаболизма на витамин D), които могат да обяснят разликите в отговора между пациентите.

Следователно, настоящата цел на прегледа: да се съберат различни механистични и клинични данни, да се премине от подхода „една доза за всички“ към персонализирано управление на 25(OH)D статуса при пациенти с IBD, като се вземат предвид фенотипът на заболяването, активността на възпалението, индексът на телесна маса, рискът от малабсорбция, съпътстващата терапия и сезонността. Практическата цел е да се интегрира управлението на витамин D в стандартния път на управление на IBD, заедно с желязото и калция: редовно наблюдение на 25(OH)D, ясни целеви диапазони, коригиращи алгоритми и оценка на безопасността (калций, бъбречна функция), така че бариерата, микробиотата и имунният отговор да не работят „несинхронизирано“, а в полза на ремисия.

Какво точно показа прегледът?

• Дефицитът е често срещан. Пациентите с възпалителни заболявания на червата (IBD) често започват с ниски нива на 25(OH)D; това е свързано с активност на заболяването, по-лоша ремисия и усложнения (включително инфекции и костна загуба).
• Биологията е в съответствие. D-хормонът действа едновременно върху три патогенетични вериги - имунитет, бариера, микробиота - което означава, че интервенцията е биологично правдоподобна.
• Вече има терапевтични насоки. Систематизирани са данни за добавяне на витамин D към стандартната терапия: с оптимизиране на нивата на 25(OH)D се наблюдават по-често по-добър контрол на възпалението и качество на живот; обсъждат се и взаимодействия с биологични лекарства (анти-TNF, ведолизумаб, устекинумаб).
• Необходима е „прецизност“. Авторите предлагат преминаване от „една доза за всички“ към прецизен подход: избор на форма/доза, целево ниво и честота на мониторинг въз основа на фенотипа на IBD, телесното тегло, съпътстващата терапия и риска от малабсорбция.

Защо това е важно за клиницистите? Защото витамин D засяга не само скелета. При имуносупресирани пациенти, неговият дефицит е свързан с по-голяма податливост към инфекции; при пациенти с активно възпаление, с нарушено заздравяване на лигавицата. Прегледът ни напомня и за генетичните „малки неща“: полиморфизмите в VDR и гените на витамин D пътя могат да обяснят разликите в отговора на терапията (включително биологията). Взети заедно, това е аргумент за системно управление на 25(OH)D статуса като част от пътя на IBD.

Какво означава това за хората с IBD в момента

• Проверявайте 25(OH)D. На всеки 3-6 месеца в зависимост от сезона, телесното тегло, фенотипа на IBD, активността и терапията. Ниските стойности трябва да се коригират до „работния“ диапазон, обсъден с гастроентеролог.
• Обсъдете формата и дозата. В случаи на малабсорбция и активно възпаление често са необходими по-високи дози и стриктно наблюдение. Необходимият режим се определя от лекаря - като се вземат предвид рисковете от хиперкалцемия и лекарствени взаимодействия.
• Не само капсули. Слънцето, диетата (мазни риби, обогатени храни) и теглото също са лостове. Оптимизирането на диетата и телесното тегло засилва ефекта.

Важна методологична част от прегледа са механистичните мостове. В контекста на възпалителните заболявания на червата (IBD), витамин D:

• намалява експресията на провъзпалителни цитокини и „измества“ баланса на Т-клетките към толерантност;
• укрепва стегнатите епителни връзки и намалява „пропускливостта“ на бариерата;
• поддържа коменсали и късоверижни мастни киселини, които сами по себе си намаляват възпалението;
• може да промени отговора към биологична терапия (индикации в обсервационни проучвания и генетични субанализи).

Какво трябва да правят клиниките и здравните системи?

• Включете скрининг на 25(OH)D в стандартния път на IBD (в началото и динамично).
• В протоколите, запишете целевите диапазони и корекционните алгоритми за различни сценарии (ремисия/обостряне, ИТМ > 30, малабсорбция, стероиди/биологични препарати).
• Подкрепете изследванията в областта на прецизното хранене: избор на „лични“ дози, като вземете предвид генетиката на VDR и микробиотата като възможни модификатори на отговора.

Разбира се, прегледът не е рандомизирано проучване. Но той обобщава механизмите, наблюдателната епидемиология и клиничните сигнали, както и пътната карта за бъдещето: големи рандомизирани контролирани проучвания с „твърди“ резултати (ремисия, хоспитализация, хирургия), ясни целеви нива на 25(OH)D и стратификация по фенотип на IBD и съпътстваща терапия. Дотогава разумният подход е проактивно управление на дефицита, като част от мултидисциплинарна стратегия за контрол на IBD.

Заключение

При възпалителни заболявания на червата (IBD), витамин D вече не е „витамин за промяна“, а модул на имунитета, бариерата и микробиотата; неговият статус трябва да се наблюдава и коригира толкова систематично, колкото правим с желязото или калция.

Източник: Dell'Anna G. et al. Ролята на витамин D при възпалителни заболявания на червата: от дефицит до целенасочена терапия и прецизни хранителни стратегии. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167