Бъбречна биопсия

Биопсията е морфологично изследване на тъканите през целия живот.

Бъбречната биопсия се използва за диагностициране на бъбречни заболявания и определяне на тактики на лечение. Диагностичната бъбречна биопсия се прилага след изчерпване на възможностите на други, по-малко инвазивни инструментални методи, включително биопсия на ректалната лигавица, назофаринкса, кожата и лимфните възли.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показания за бъбречна биопсия

Необходимо е да се изяснят причините за масивна органична протеинурия, предимно нефротичен синдром, бъбречна хематурия, хипертония, тубулопатия. Биопсията позволява да се разграничи първичен (Bright) нефрит от нефропатия в рамките на системни и метаболитни заболявания, васкулит, амилоидоза, да се установи видът на амилоида, което е важно във връзка с диференцираната терапия на първична и вторична амилоидоза. В случай на бъбречно увреждане (микрохематурия, нефротичен, остър нефритен синдром ), което се е присъединило през първите години на заболяването към неинсулинозависим захарен диабет, като правило е необходимо да се извърши бъбречна биопсия. Прогнозата на хипертонията, персистираща след тежка нефропатия по време на бременност, до голяма степен зависи от морфологичния вариант на нефропатията: ендотелиоза, фокална сегментна гломерулосклероза, склероза на интерлобуларните артерии.

Бъбречната биопсия е показана при остра бъбречна недостатъчност с неясна етиология. Същевременно тя радикално променя диагнозата и терапевтичната тактика при повече от половината от пациентите с остра бъбречна недостатъчност, разкривайки бързо прогресиращ гломерулонефрит (14%), изискващ имуносупресивна терапия, алергичен остър тубулоинтерстициален нефрит (11%), некротизиращ васкулит (20%). От голямо практическо значение е разграничението между лекарствено индуциран остър тубулоинтерстициален нефрит, изискващ глюкокортикоидна терапия, и лекарствено индуцирана преренална остра бъбречна недостатъчност, лекарствено индуцирана остра тубулна и кортикална некроза, интратубуларен блок.

Бъбречната биопсия до голяма степен определя цялостната стратегия на бъбречната терапия. При исхемична болест на бъбреците и други реноваскуларни хипертонии, резултатите от бъбречната биопсия позволяват избор на тактика за хирургично лечение - ангиопластика на бъбречната артерия или нефректомия. Нефробиопсията позволява откриване на относителни противопоказания за бъбречна трансплантация; тя се провежда при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на хемодиализа (HD) като подготовка за бъбречна трансплантация. Често рецидивират и увреждат трансплантата в ранен стадий на антитяло-базиран хроничен гломерулонефрит, хемолитично-уремичен синдром, фокална сегментна гломерулосклероза, мезангиокапиларен гломерулонефрит. При хепаторенална недостатъчност, чернодробната трансплантация е ефективна, когато бъбречната биопсия потвърди диагнозата хепаторенален синдром или остра тубулна некроза (ATN). В случаите, когато се открият признаци на дифузен фибропластичен нефрит на фона на активен хроничен хепатит с репликация на HBV (HCV), е необходима трансплантация на черен дроб и бъбрек.

Диагностични показания за бъбречна биопсия

Болест	Показания за бъбречна биопсия
Нефропатия Остра бъбречна недостатъчност Заболявания при бъбречна трансплантация	Органична протеинурия, нефротичен синдром, гломерулна хематурия, бъбречна хипертония с неизвестен произход, тубулопатия с неизвестен произход Неясна етиология, със системна проява, симптоми на гломерулонефрит и васкулит, анурия повече от 3 седмици Остро спиране и бърз спад на функцията, нарастваща протеинурия и хипертония

Диагностичната биопсия на бъбречен трансплантат е широко разпространена, причините за неговата дисфункция са разнообразни. Острата криза на бъбречно отхвърляне се диференцира от остра лекарствено-индуцирана нефротоксичност, причинена от калциневринови инхибитори, антибиотици, НСПВС, посттрансплантационен лимфопролиферативен синдром, вирусен остър тубулоинтерстициален нефрит ( цитомегаловирус ), рецидив на гломерулонефрит в трансплантата. В 30% от случаите се развива субклиничен вариант на остра криза на отхвърляне, диагностициран главно чрез бъбречна биопсия, докато морфологичният вариант на кризата (интерстициална, съдова) до голяма степен определя прогнозата и тактиката на лечение.

Бъбречна биопсия с цел избор на терапия и проследяване на ефективността на лечението трябва да се извърши през първите 2 години от хроничния гломерулонефрит със задължителното използване на имунолуминесцентни и електронно-микроскопски методи за анализ. Установяването на морфологичния вариант на хроничния гломерулонефрит с оценка на активността на бъбречния процес и тежестта на фибропластичната трансформация позволява избор на оптимален метод на имуносупресивна терапия и прогнозиране на нейната ефективност („Гломерулонефрит“). Повторни биопсии, проследяващи ефективността на терапията, се извършват при пациенти с активен хроничен гломерулонефрит (бързо прогресиращ гломерулонефрит) и при реципиенти на бъбречна трансплантация; те се извършват от един до 4-6 пъти годишно в зависимост от тежестта на бъбречния процес и характеристиките на терапията. При ефективно лечение на кризата на отхвърляне, положителните морфологични промени в биопсията изпреварват развитието на биохимичната динамика с няколко дни.

Подготовка за биопсия на бъбреците

Преди извършване на биопсия е необходимо:

• оценка на състоянието на системата за кръвосъсирване (време на кървене, брой на тромбоцитите в кръвта, коагулограма );
• определяне на кръвна група и резус фактор;
• определят общия и индивидуалния функционален капацитет на бъбреците, тяхното местоположение, мобилност (интравенозна урография).

Интравенозната урофагия се извършва, като пациентът е в легнало и изправено положение.

Ако има противопоказания за интравенозна урография, се използват динамична реносцинтиграфия и ехография. Ултразвукът позволява да се определи дълбочината на бъбреците и диагностицира такива противопоказания за нефробиопсия като поликистозна болест, нефрокалциноза, рентгенопрозрачни бъбречни камъни.

Преди биопсията е необходимо да се коригира анемията (Ht над 35%) и артериалното налягане. При тежка артериална хипертония по време на биопсията и в продължение на 2-3 дни след нея се прилага контролирана хипотония чрез интравенозно капково приложение на диазоксид, натриев нитропрусид или триметофан камсилат. При диализни пациенти бъбречната биопсия трябва да се извърши не по-рано от 6 часа след следващата диализа; следващата диализа е разрешена не по-рано от 24 часа след биопсията.

Техника за биопсия на бъбреци

Биопсията на бъбреците се извършва по затворен (перкутанна пункция) или хирургичен (отворена, полуотворена биопсия) метод.

От началото на 80-те години се използва техника на затворена бъбречна биопсия под контрола на секторно ултразвуково сканиране в реално време. При бъбречна биопсия при пациенти с наднормено телесно тегло компютърната томография е по-ефективна от ултразвуковия контрол.

Ако не може да се постигне пълна корекция на хипертонията, хеморагичния синдром и хипокоагулацията, се използва трансюгуларна ендоскопска бъбречна биопсия или отворена бъбречна биопсия. Методът за получаване на биопсия зависи от структурата на пункционната игла. Наред с традиционния ръчен метод, все по-често се използват автоматични биопсични игли.

Веднага след биопсията се извършва ултразвуково наблюдение на пунктирания бъбрек. За предотвратяване на усложнения, пациентът лежи върху леден компрес в продължение на 3 часа след пункцията, а през следващите 2 дни е на строг режим на легло. Предписват се хемостатични лекарства (менадион натриев бисулфит, калциев хлорид) и антибиотици (макролиди или полусинтетични пеницилини).

Противопоказания за бъбречна биопсия

Абсолютните противопоказания за бъбречна биопсия и методите за тяхната диагностика са отразени в таблицата.

Относителни противопоказания:

• неконтролирана хипертония;
• тежка бъбречна недостатъчност (креатинин в кръвта повече от 0,44 mmol/l);
• хипокоагулация;
• тромбоцитопения;
• широко разпространена атеросклероза;
• тежка нефрокалциноза;
• периартериит нодоза;
• миеломна нефропатия;
• патологична подвижност на бъбреците;
• дните, предхождащи менструацията при жените.

Абсолютни противопоказания за бъбречна биопсия и методи за тяхната диагностика

Противопоказания

Диагностични методи

Единственият функциониращ бъбрек Хидронефроза, поликистозна болест Тумор на бъбреците, тумор на бъбречното легенче Аневризма на бъбречната артерия Тромбоза на бъбречната вена Хронична сърдечна недостатъчност Непоносимост към новокаин Умствена неадекватност

Хромоцистоскопия, динамична сцинтиграфия, интравенозна урография Ултразвук, интравенозна урография, компютърна томография Ултразвук, интравенозна урография, компютърна томография Ултразвукова доплерография, бъбречна ангиография Ултразвукова доплерография, бъбречна венография Ехокардиография (ЕхоКГ), измерване на централното венозно налягане, скоростта на кръвния поток Алергична история Консултация с невропсихиатър

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Усложнения при бъбречна биопсия

Честотата на сериозни усложнения след бъбречна биопсия е 3,6%, честотата на нефректомии е 0,06%, а смъртността достига 0,1%.

• В 20-30% от случаите се наблюдава микрохематурия, която персистира през първите 2 дни след биопсията.
• Макрогематурия се наблюдава в 5-7% от случаите. Обикновено е краткотрайна и асимптоматична. Дългосрочната макрохематурия, обикновено причинена от бъбречен инфаркт, често е съпроводена с бъбречна колика, тампонада на пикочния мехур с кръвни съсиреци, което изисква урологична помощ.
• Масивното кървене под бъбречната капсула или в паранефричната тъкан с образуване на периренален хематом се характеризира с интензивна постоянна болка в долната част на гърба, понижено кръвно налягане и нива на хемоглобина в кръвта. Възможно е преходно спиране на бъбречната функция, притисната от хематома. Хематомът се диагностицира чрез ултразвук и компютърна томография. Изборът на лечение за периренален хематом (хирургично или консервативна хемостатична терапия) се извършва съвместно с уролог.
• Редки, изключително сериозни усложнения от бъбречна биопсия включват:
  • инфекция на хематома с развитие на гноен паранефрит след биопсия;
  • руптура на бъбреците;
  • наранявания на други органи (черен дроб, далак, панкреас);
  • увреждане на големи съдове (аорта, долна куха вена).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]