Хематурия

Хематурията е наличието на кръв в урината. Прави се разлика между макро- и микрохематурия.

В урината на здрав човек в зрителното поле се откриват не повече от 1-2 еритроцита или 10⁴ ^-10⁶ от тези клетки в порция урина, събрана за 12 часа. Наличието на 3-5 или повече еритроцити в зрителното поле се нарича хематурия ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини хематурия

Обикновено хематурията се наблюдава изключително рядко. Заболяването на тънките базални мембрани на гломерулите се счита за сравнително доброкачествено състояние, придружено от микрохематурия. Като правило, при такива пациенти могат да се открият случаи на това заболяване при роднини; микрохематурията е изолирана и бъбречната недостатъчност не се развива.

Микрохематурия се появява след продължително ходене или бягане, например при бегачи на дълги разстояния или войници по време на дълги маршове. Обикновено червените кръвни клетки изчезват след спиране на физическото натоварване. Механизмът, по който се развива маршевата микрохематурия, не е установен. Дългосрочното проспективно наблюдение на хора с маршева микрохематурия предполага, че нейното наличие не увеличава вероятността от развитие на хронично прогресиращо бъбречно заболяване.

Макрогематурия никога не се открива при здрави хора. Като правило, наличието на макрохематурия показва тежестта на увреждането на бъбречната тъкан и/или пикочните пътища.

Нереналната хематурия най-често се причинява от нарушаване на целостта на лигавицата на пикочните пътища поради възпаление, туморно увреждане и наранявания, често съпроводени с улцерация. Една от най-честите причини за неренална хематурия е образуването на камъни или преминаването на камък през уретерите, пикочния мехур и уретрата. Кървенето от лигавицата на пикочните пътища може да бъде причинено от предозиране на антикоагуланти.

Реналната хематурия е свързана с деструктивни процеси в бъбречната тъкан, нарушен венозен отток и некротизиращ васкулит. Гломерулната хематурия обикновено се причинява от имунно-възпалително увреждане на гломерулната базална мембрана (ГБМ) или нейните вродени аномалии. Освен това, бъбречната хематурия се наблюдава при токсични и възпалителни лезии на тубулоинтерстициума и тубулите, както и при повишена бъбречна интраваскуларна коагулация [дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК), антифосфолипиден синдром].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини за небъбречна хематурия

Причина	Източник на хематурия
Камъни	Уретери Пикочен мехур
Тумори	Пикочни пътища Аденокарцином на простатата Доброкачествена простатна хиперплазия
Инфекции и паразитни нашествия	Остър цистит, простатит, уретрит, причинени от бактерии или Chlamydia trachomatis; Туберкулоза, шистосомоза на пикочните пътища.
Лекарства	Циклофосфамид (хеморагичен цистит) Натриев хепарин Варфарин
Травми	Чуждо тяло в пикочните пътища; Контузии на пикочните пътища; Дълго ходене/бягане.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Причини за гломерулна хематурия

Група

Примери за заболявания

Първични лезии на гломерулите на бъбреците Вторични лезии (при системни заболявания) Наследствено/Семейно

IgA нефропатия Остър постинфекциозен гломерулонефрит Мезангиокапиларен гломерулонефрит Бързо прогресиращ гломерулонефрит Фибриларен гломерулонефрит Нефропатия с минимални промени Фокална сегментна гломерулосклероза Пурпура на Хенох-Шьонлайн Системен лупус еритематозус Синдром на Гудпасчър Системен васкулит (особено свързан с ANCA) Субакутен инфекциозен ендокардит Есенциална и HCV-асоциирана смесена криоглобулинемия Тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТП) Хемолитично-уремичен синдром Синдром на Алпорт Заболяване на тънката базална мембрана на гломерулите (доброкачествена фамилна хематурия) Болест на Фабри Наследствена онихоартроза

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Причини за негломерулна хематурия

Група	Примери за заболявания
Тумори	Бъбречноклетъчен карцином
	Тумор на Уилмс (нефробластом)
	Множествен миелом
	Ангиомиолипом (туберозна склероза)
Съдова	Бъбречна инфаркт
	Тромбоза на бъбречната вена
	Артериовенозни малформации
	Злокачествена хипертония
Метаболитен	Хиперкалциурия
	Хипероксалурия
	Хиперурикозурия
	Цистинурия
Бъбречна папиларна некроза	Прием на аналгетици
	Туберкулоза на бъбреците
	Обструктивна уропатия
	Сърповидно-клетъчна анемия
	Злоупотреба с алкохол
Лекарства	Остър лекарствено-индуциран тубулоинтерстициален нефрит
Хидронефроза	Всеки произход
Кистозна бъбречна болест	Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване
	Медуларна кистозна болест/фамилна ювенилна нефронофтиза
	Медуларен гъбест бъбрек
Травма	Контузия или смачкване на бъбрека
	Дълга разходка/бягане

При всички варианти на хематурия е необходимо да се търси нейната причина. При пациенти с вече диагностицирано хронично заболяване на бъбреците и/или пикочните пътища, хематурията, особено макрохематурията, винаги показва повишаване на активността или обостряне на заболяването.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Патогенетични фактори на хематурия

Внезапната поява на необичаен, кървав цвят на урината, понякога на фона на пълно здраве, при липса на други болезнени прояви, със сигурност плаши пациента, подтиквайки го да потърси спешна помощ. Визуално интензивното кръвотечение на урината обаче не винаги показва масивно кървене. Артериалното кървене от бъбреците и пикочните пътища без предходна травма или операция е изключение. Повечето кръвоизливи, проявяващи се с хематурия, обикновено са венозни. Най-често те възникват от форникалните плексуси, обграждащи сводовете на бъбречните чашки или разширените субмукозни вени на чашково-тазовата система, уретерите, пикочния мехур или уретрата.

Интензивното кървене се индикира от наличието на съсиреци в кървава урина; в особено тежки случаи образуването им пред пациента и лекаря веднага след уриниране е признак за масивно кървене, което застрашава живота на пациента. При хематурия, причинена от урологично заболяване, се наблюдава протеинурия, която по правило е фалшива и се свързва предимно с наличието на хемоглобин в урината, както и с протеини в кръвната плазма. Ниво на фалшива протеинурия от 0,015 g или повече на фона на макрохематурия характеризира тежко, животозастрашаващо кървене и изисква спешни диагностични и терапевтични мерки.

В случаи на масивно кървене от бъбреците и горните пикочни пътища, дължащо се на травми и неоплазми, както и при тумори на пикочния мехур и простатата, пикочният мехур може да препълни с урина с голяма смес от кръв и съсиреци, които запушват областта на шийката на пикочния мехур и вътрешния отвор на уретрата, а мускулните елементи на стената се разтягат отвъд границата, което прави невъзможно свиването на детрузора и отварянето на шийката. Остра задръжка на урина възниква поради тампонада на пикочния мехур. Такива пациенти се нуждаят от спешна урологична интервенция.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Симптоми хематурия

Хематурията, заедно с отоци и тежка артериална хипертония, се счита за задължителен компонент на острия нефритен синдром. Тя е характерна за остър гломерулонефрит, включително постстрептококов, или показва повишена активност на хроничен гломерулонефрит. Макрогематурията е по-характерна за острия нефритен синдром.

Острият нефритен синдром при остър гломерулонефрит понякога се комбинира с признаци на остра бъбречна недостатъчност - повишаване на концентрацията на серумния креатинин и олиго- или анурия. Хиперволемията определя тежестта на артериалната хипертония. Често бързо се развива дилатация на лявото сърце с признаци на застой в белодробната циркулация. Острият нефритен синдром при остър гломерулонефрит е напълно обратим в повечето случаи, имуносупресивна терапия обикновено не е необходима.

Значителното увеличение на екскрецията на протеин в урината не е характерно за остър постстрептококов гломерулонефрит и по-скоро показва обостряне на хроничен гломерулонефрит. Изчезването на макрохематурия при пациенти с хроничен гломерулонефрит показва постигане на ремисия, въпреки че микрохематурията може да персистира много дълго време. Наличието на хематурия при хроничен гломерулонефрит винаги показва активност на бъбречното увреждане.

Хематурия се наблюдава при различни форми на хроничен гломерулонефрит (IgA нефропатия), включително в контекста на системни заболявания (пурпура на Шонлайн-Хенох). Комбинацията от хематурия с глухота и анамнеза за бъбречно заболяване показва синдром на Алпорт (наследствен нефрит с глухота).

Честотата на хематурия при различни видове хроничен гломерулоневрит при възрастни и деца не е еднаква. Микрохематурия се наблюдава при 15-20% от децата с нефропатия с минимални промени; техният нефротичен синдром обикновено е чувствителен към лечение с кортикостероиди. Микрохематурия се наблюдава много по-рядко при възрастни пациенти с нефропатия с минимални промени.

Микрохематурията е характерен признак на тубулоинтерстициална нефропатия, включително метаболитна нефропатия (хиперкалциурия, хиперурикозурия). Този признак може да съществува дълго време изолирано или да се комбинира с умерено намаляване на относителната плътност на урината.

Хематурия и бързо нарастваща бъбречна недостатъчност, придружени от кървава диария, са характерни за хемолитично-уремичен синдром. Освен това, тези пациенти имат хемолитична анемия и клинични признаци на хипохидратация.

Инфекциите на пикочните пътища и нефролитиазата също са причини за хематурия. При пациенти в напреднала възраст с изолирана микрохематурия, особено в комбинация с треска или субфебрилно състояние, е необходимо да се изключат тумори на пикочните пътища, включително рак на бъбреците.

Асимптоматичната тотална хематурия с интензивно оцветена урина, придружена от отделяне на съсиреци, е много сериозен симптом на неоплазми на бъбреците и пикочния мехур. Често хематурията отсъства за дълго време или е периодична. Това не бива да успокоява нито лекаря, нито пациента. Необходимо е да се проведе пълен набор от специални изследвания, за да се потвърдят или изключат заболяванията, причинили хематурия. Ако резултатите от ултразвука и други обективни методи не предоставят информация за причината за хематурията, тогава за да се установи източникът на кървене, е необходимо да се извърши цистоскопско изследване в разгара на хематурията. В допълнение към изследването на кухината на пикочния мехур е необходимо да се определи естеството и цвета на урината, отделяна от устията на двата уретера. Тази проста техника ще ви позволи да установите не само степента на хематурия, но и нейния едностранен или двустранен произход.

Необходимо е да се анализират различни клинични симптоми. Комбинацията от няколко признака, времето на тяхното появяване позволяват на лекаря да направи предположение за възможната етиология на хематурията с висока степен на вероятност. Анализът на взаимозависимостта между появата на болка и хематурия помага за определяне на локалната диагноза. При уролитиаза болката винаги предшества последната, а интензивността на кървенето най-често е малка. В същото време, при интензивна хематурия със съсиреци, причинена от деструктивен процес, болката се появява след нея поради нарушаване на оттичането на урината от образувания кръвен съсирек. Болезненото често уриниране със съпътстваща хематурия показва патологичен процес (тумор, камък, възпаление) в пикочния мехур.

При камъни в пикочния мехур, хематурията се появява след интензивно ходене, неравномерно пътуване в транспорт и е съпроводена с често уриниране. Често болката се разпространява към главичката на пениса.

Хематурията е много важен симптом на урологични заболявания. Всеки пациент, който е имал хематурия поне веднъж (ако тя не е свързана с остър цистит), се нуждае от спешен урологичен преглед.

При асимптоматична хематурия, ако няма абсолютна сигурност относно локализацията на патологичния процес, е препоръчително да се извърши цистоскопия. Трябва да се помни, че неправилната тактика на лекаря при хематурия може да доведе до забавено диагностициране на туморния процес.

Диагностика хематурия

Макрогематурията в прясно отделената урина се определя визуално. Цветът на урината варира от „месни помии“ до аленочервен, понякога описвана от пациентите като „черешов цвят“, „прясна кръв“. Макрогематурията във всички случаи е съпроводена с микрохематурия.

Микрохематурия (еритроцитурия) се определя чрез микроскопско изследване на утайката от урина. При външен преглед може да не се наблюдава кръв в урината. Състоянието на клетъчната стена на червените кръвни клетки е от голямо значение, например, техните излужени форми се срещат по-често при гломерулонефрит. Колкото по-дистално се намира източникът на хематурия в пикочните пътища, толкова по-малко морфологични промени претърпяват червените кръвни клетки от утайката от урина. Наличието на кръв в урината е сериозен признак за различни заболявания на пикочно-половата система (например туморен процес в бъбреците, горните пикочни пътища, пикочния мехур, уретрата).

При неоплазми на горните и долните пикочни пътища хематурията може да бъде единственият симптом на заболяването или да се комбинира с други признаци.

Източникът на хематурия често може да се определи чрез оценка на анамнестични данни и макроскопско изследване на урината. Изследването ѝ се извършва с помощта на тест с две чаши. Пациентът се моли да уринира в два съда, без да се прекъсва струята на урината, така че приблизително една трета от общия обем да се отдели в първия, а останалите две трети - във втория.

Ако кръвта се открие само в първата порция, тогава говорим за начална (начална) форма на хематурия. Като правило, тя се наблюдава, когато патологичният процес е локализиран в уретрата (неоплазми, хемангиоми и възпалителни заболявания на уретрата). Началната хематурия трябва да се разграничава от уретрорагия. В този случай кръвта се отделя от уретрата неволно, извън акта на уриниране. Най-често уретрорагия се наблюдава при наранявания на уретрата.

При някои заболявания (например остър цистит, заден уретрит, аденом и рак на простатата, тумор на пикочния мехур, разположен в цервикалната област), в края на уринирането се отделя кръв (често на капки). В тези случаи говорим за терминална (крайна) хематурия. Равномерното съдържание на кръв във всички порции урина е тотална хематурия. Тя се наблюдава при заболявания на бъбречния паренхим, горните пикочни пътища (чашки, легенчета, уретери) и долните (пикочен мехур) пикочни пътища. Понякога тоталната хематурия възниква в резултат на травма на голям брой венозни плексуси в областта на уголемена простата (например при аденом).

Тоталната хематурия може да бъде с различна интензивност: от цвета на „месни помии“ до цвета на сок от червена боровинка и зрели череши. Тоталната хематурия е най-честият, прогностично значим симптом, основният и не винаги първият признак на такива сериозни заболявания като тумори на бъбречния паренхим, легенчето, уретера, пикочния мехур. Освен това, понастоящем хематурията в изброените нозологични форми се счита за късен клиничен признак, показващ неблагоприятна прогноза. Освен това, тоталната хематурия може да бъде симптом на други деструктивни процеси: бъбречна туберкулоза, папиларна некроза, язва на пикочния мехур, уролитиаза, остър цистит. Трябва да се има предвид, че при някои пациенти тоталната хематурия може да е признак на хематурична форма на гломерулонефрит, висцерална форма на аденомиоза (ендометриоза) и редица паразитни заболявания на пикочния мехур (шистосомоза, билхарциоза). Интензитетът на тоталната хематурия може да се прецени по наличието на съсиреци в отделената част на урината. Те могат да показват ерозия на повече или по-малко големи съдове в резултат на разрушителен процес в бъбреците и пикочните пътища.

Източникът на кървене може да се прецени и по формата на съсиреците. Дълги, червеобразни съсиреци се образуват, ако източникът на кървене е локализиран в бъбреците и/или горните пикочни пътища. Следвайки уретера, кръвта се коагулира, приемайки формата на земни червеи или пиявици. Съсирек обаче може да се образува и в пикочния мехур, като в този случай той придобива безформен вид. Такива съсиреци се описват като „парчета от разкъсан черен дроб“. По този начин, безформени съсиреци могат да възникнат в резултат на кървене от горните пикочни пътища и пикочния мехур. Трябва да се подчертае, че при събиране на анамнеза лекарят трябва да изясни не само естеството и възможния източник на хематурия, но и формата на отделените съсиреци.

Съсиреците, описани от пациентите под формата на филми, фрагменти с дебелина колкото лист хартия, са фибринови филми, имбибирани с еритроцити. Трябва също да се отбележи, че червеобразните съсиреци се откриват не само в случаите, когато източникът на хематурия е разположен над вътрешния сфинктер на уретрата. В случаи на неинтензивна уретрорагия (особено при външна компресия на уретрата с цел хемостаза), изпразването на пикочния мехур може да бъде предшествано от отделяне на червеобразен съсирек.

По този начин, в случай на макроскопска хематурия, е необходимо да се вземе предвид нейният вид (начална, терминална или тотална), интензивността, наличието и формата на съсиреците.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Инспекция и физически преглед

Връзката между хематурията и хроничния гломерулонефрит се потвърждава от артериална хипертония и оток. Наличието на кожен обрив (предимно пурпура) и артрит показва увреждане на бъбреците като част от системни заболявания.

В случаи на туморно увреждане се наблюдава уголемен и осезаем бъбрек.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лабораторна диагностика на хематурия

Хематурията, хемоглобинурията и миоглобинурията се разграничават с помощта на специфични тестове. Най-често използваният тест е амониев сулфатен тест: 2,8 g амониев сулфат се добавят към 5 ml урина. Хемоглобинът се утаява и се отлага върху филтъра след филтриране или центрофугиране; миоглобинът остава разтворен и урината остава оцветена.

Тест ленти, които откриват пероксидазната активност на хемоглобина, се използват като скрининг: еритроцитите се хемолизират върху индикаторна хартия и хемоглобинът, причинявайки окисляване на органичния пероксид, нанесен върху тест лентата, променя цвета си. При наличие на голямо количество пероксиди в урината или масивна бактериурия е възможна фалшиво положителна реакция.

Наличието на хематурия трябва да се потвърди чрез микроскопия на уринарния седимент.

В урината се откриват непроменени и променени еритроцити. Непроменените еритроцити са кръгли, безядрени клетки с жълто-оранжев цвят. Променените еритроцити имат вид на едно- или двуконтурни телца (сенки на еритроцитите), често практически безцветни, или дискове с неравни ръбове.

Откриването на акантоцити в урината - червени кръвни клетки с неравна повърхност, наподобяваща кленов лист - се счита за един от надеждните признаци на гломерулна хематурия.

За определяне на микрохематурия се използват и количествени методи. Един от най-често използваните е методът на Нечипоренко, основан на преброяване на броя на образуваните елементи (еритроцити, левкоцити, цилиндри) в 1 ml урина; обикновено съдържанието на еритроцити в 1 ml урина не надвишава 2000.

Лабораторната диагностика може да потвърди предимно бъбречния произход на хематурията.

Лабораторни методи на изследване, използвани в диференциалната диагноза на хематурия

Общ анализ на урината	Биохимичен кръвен тест	Имунологичен кръвен тест
Протеинурия Цилиндри Левкоцитурия Бактериурия Кристали (урати, оксалати)	Хиперкреатининемия Хиперкалиемия Хиперкалцемия Хиперурикемия Повишена активност на алкална фосфатаза	Хипокомплементемия Повишени нива на IgA Криоглобулини Антинуклеарни антитела АНКА Антитела срещу гломерулната базална мембрана Антитела към кардиолипин Маркери на HBV, HCV инфекция

[ 42 ], [ 43 ]

Инструментална диагностика на хематурия

Диагностиката на хематурия използва инструментални, включително визуализиращи, методи на изследване:

• ултразвуково изследване на коремната кухина и бъбреците;
• ултразвуково изследване на пикочния мехур и простатната жлеза;
• компютърна томография на коремната кухина и таза;
• ЯМР;
• екскреторна урография;
• цистоскопия.

Комбинацията от хематурия със значителна протеинурия и/или прогресивно влошаване на бъбречната функция се счита за индикация за бъбречна биопсия.

Бъбречната хематурия се разделя на гломерулна и негломерулна. За диференциране на тези варианти се използва фазово-контрастна микроскопия.

При микрохематурия, светлинната микроскопия на утайката от урина позволява откриването както на пресни, така и на излужени еритроцити, които са косвен признак за леко кървене от бъбреците и горните пикочни пътища. Методът на фазово-контрастната микроскопия, предложен в клиниката по терапия и професионални заболявания на Московската медицинска академия „И. М. Сеченов“, може да окаже известна помощ в това отношение.

Функционален тест с физическа активност в комбинация с микрохематурия и протеинурия също помага в диагностичното търсене. Увеличаването на количеството протеин и непроменени еритроцити на фона на физическа активност е по-характерно за урологични причини за микрохематурия (дребноклетъчен камък, „форникално“ кървене). Увеличаването на количеството протеин с рязко увеличение на броя на променените еритроцити е косвен признак за нарушен венозен кръвен отток от бъбрека, докато рязкото увеличение на протеинурията с незначително увеличение на титъра на образуваните елементи в утайката е по-характерно за нефрологични пациенти.

Подробното разглеждане на причините за хематурия се дължи на диагностични и тактически грешки, които могат да се наблюдават в амбулаторната и клиничната практика на нефролог. Най-трагичните ситуации са тези, свързани с късно диагностициране на онкологични заболявания - тумори на бъбречния паренхим, бъбречното легенче и уретера, пикочния мехур и др. Рационалните диагностични и терапевтични тактики са особено актуални в случай на внезапна тотална безболезнена макрохематурия. Тя трябва да се разглежда като спешно състояние, изискващо спешни диагностични и терапевтични мерки, които трябва да се проведат от уролог.

Ако има клинични данни за остър възпалителен процес (остър цистит при жени, остър уретрит и простатит при мъже), причината за хематурията може да бъде ясна само въз основа на клиничните данни. В други случаи трябва спешно да се направи тест с 2 чаши, който ще помогне да се потвърди наличието на макрохематурия по време на прегледа, приблизително (на око) да се оцени нейната интензивност, наличието и формата на кръвни съсиреци. Червеобразните съсиреци показват кървене от бъбреците и горните пикочни пътища; безформените най-вероятно се образуват в пикочния мехур. Визуалната оценка на получените 2 порции урина позволява да се изясни естеството на хематурията (начална, тотална или терминална). Последващите спешни лабораторни изследвания ще позволят да се диференцира хематурията от хемоглобинурията и приблизително да се оцени интензивността на кървенето въз основа на нивото на фалшивия протеин и броя на образуваните елементи. Началната макрохематурия изисква спешна уретроскопия и уретрография, а други видове изискват ултразвуково изследване и уретроцистоскопия за изясняване на източника на кървене. При уретроцистоскопия може да са засегнати уретрата и пикочният мехур от патологичния процес, устието на десния или левия уретер или и двете устия на уретера.

Двустранното отделяне на урина, оцветена с кръв, е по-типично за нарушения на системата за кръвосъсирване и дифузни възпалителни заболявания на бъбреците. Урологичните заболявания, като правило, се проявяват като едностранно кървене. За да се установи надеждно източникът на кървене, е необходимо да се идентифицира постоянно повтарящ се ритмичен поток от порции урина, забележимо оцветени с кръв от съответния отвор на уретера, или патологичен процес върху лигавицата на пикочния мехур с характерна визуална картина (тумор, възпаление, язва, камък, разширени вени и др.). Трябва да се подчертае, че за по-голяма надеждност и за предотвратяване на субективност при оценката на цистоскопската картина, в такова спешно проучване трябва да участват поне двама лекари, а при наличие на подходящи технически средства е желателно да се извърши видеозапис.

Съвременните изследователски възможности (ако е необходимо на фона на лекарствено-индуцирана полиурия), използващи не само коремни, но и ректални и вагинални сензори, правят ултразвуковото изследване особено показано, необходимо и информативно, но патологичният процес в бъбреците и пикочния мехур, разкрит по време на такова изследване, в никакъв случай не трябва да бъде причина за отказ от спешно цистоскопско изследване в случай на остра тотална макрохематурия, тъй като пациентът може да страда не от едно, а от две или повече заболявания. Така, при тумор на бъбреците е възможен тумор на пикочния мехур, а при хиперплазия на простатата, освен тумор на пикочния мехур, могат да възникнат и патологични процеси в бъбреците и горните пикочни пътища и др.

След като се появи внезапно, хематурията може да бъде краткотрайна и да спре сама. Липсата на каквито и да е забележими клинични прояви (болка, дизурия) може да успокои пациента и лекаря, убеждавайки ги, че няма нужда от подробен преглед. Следващият епизод на хематурия, появата на други симптоми на заболяването с напредването му, може да показва забавена диагноза; в този случай прогнозата е много по-лоша.

Тактиката на задълбоченото изследване за изясняване на причината за хематурия зависи от цялостна оценка на клиничните симптоми, физикалните, лабораторните, ултразвуковите, ендоскопските и други данни от изследването. Принципите на такова изследване трябва да бъдат изборът на оптимални методи за получаване на максимална информация, необходима за установяване на правилната диагноза и определяне на рационална терапия, предотвратяване на неоправдано лечение в случай на непълна или погрешна диагноза, както и използването на целия необходим арсенал от диагностични средства, особено за откриване или изключване на хирургични заболявания.

Диференциална диагноза на бъбречна хематурия с помощта на фазово-контрастна микроскопия

Хематурия	Резултати от микроскопия
Гломеруларен	Повече от 80% от червените кръвни клетки се различават рязко по размер и форма (дисморфизъм), мембраните им са частично разкъсани, а контурите им са неравномерни.
Негломерулна	Повече от 80% от червените кръвни клетки са с еднаква форма и размер (изоморфизъм), като са малко променени
Смесени	Липса на ясно изразено преобладаване на дисморфични или изоморфни еритроцити

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Диференциална диагноза

Преди да се използват специални инструментални методи за изследване, е препоръчително да се проведе тричашен тест. Кръвните съсиреци често се образуват при кървене от пикочния мехур, уретерите и бъбречното легенче.

Тълкуване на теста с три чаши

Вид хематурия	Промени в анализа на урината	Причини
Начална хематурия Терминална хематурия Тотална хематурия	Кръв в първата порция Кръв в третата порция Кръв във всички порции	Възпаление, язва, травма, тумор на началната част на уретрата Възпаление, тумор на простатната жлеза, цервикалната част на пикочния мехур Лезии на пикочния мехур (хеморагичен цистит), уретерите, бъбречното легенче, бъбречния паренхим

Диференциалната диагностика на хематурията има за цел да установи нейния бъбречен или небъбречен произход. Необходимо е също така да се прави разлика между гломерулна и негломерулна хематурия.

Анализът на протичането на заболяването и оплакванията ни позволява да установим продължителността на хематурията, нейния пароксизмален или постоянен характер. Освен това, хематурията понякога се комбинира с различни болкови синдроми (например болка в долната част на гърба, корема) и нарушения на уринирането (полакиурия, полиурия). При разпит е необходимо да се обърне внимание на приема на лекарства, връзката на хематурията с физическата активност, общата склонност към кървене, наличието на бъбречно заболяване в семейната анамнеза. Комбинацията от хематурия с дизурия показва нейния екстраренален произход.

Трябва да се вземат предвид общите фактори, особено полът и възрастта. Хематурията, която се появява за първи път при възрастните хора, е по-често с негломеруларен произход; трябва да се изключат заболявания на пикочните пътища (пикочен мехур, простатна жлеза), включително тумори, както и рак на бъбреците. Освен това, на този етап трябва да се изключи и бъбречна туберкулоза. Ако резултатите от повечето налични методи за изследване са с ниска информативна стойност при пациент с персистираща (6-12 месеца) хематурия, трябва да се обмисли бъбречна биопсия.

Хематурията трябва да се разграничава от хемоглобинурията, при която урината не съдържа червени кръвни клетки, а свободен хемоглобин и фрагменти от неговите молекули, както и от уретрорагията - отделянето на кръв от външния отвор на уретрата извън акта на уриниране. Необходимо е да се помни, че урината може да придобие цвят, подобен на кръвта, поради консумацията на определени храни (цвекло), както и приема на лекарства (екстракт от блато). Употребата на фенолфталеин (пурген) с алкална реакция на урината може да причини нейния розов и дори пурпурен цвят. Ето защо хематурията като симптом, характеризиращ кървене от бъбреците (бъбреците) и пикочните пътища, се показва само чрез откриване на червени кръвни клетки в утайката на урината чрез микроскопия.

Кръв може да се появи в урината, когато попадне от женските полови органи, от препуциалния сак при мъжете или когато е вкарана умишлено (изкуствена хематурия).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Прогноза

Персистиращата хематурия в комбинация с „голяма“ протеинурия и тежка артериална хипертония е маркер за неблагоприятна бъбречна прогноза.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]