Ултразвук на бъбреците и уретерите

Ултразвуковото изследване на бъбреците и уретерите е основен, безопасен и достъпен метод за първоначална оценка на отделителната система при възрастни и деца. То не използва йонизиращо лъчение и позволява бързо откриване на разширено бъбречно легенче, камъни, обемни лезии и косвени признаци на обструкция и възпаление. В повечето амбулаторни условия ултразвукът е първоначалното изследване, като по-сложни методи се избират въз основа на показанията. [1]

В случаи на бъбречна колика и съмнение за камъни, ултразвукът помага за откриване на хидронефроза и големи камъни, намалявайки необходимостта от лъчетерапия. За прецизно откриване на малки уретерални камъни обаче чувствителността на този метод е ограничена и когато е необходимо потвърждение на диагнозата, се използва компютърна томография без контраст. Стратегията „първо ултразвук, след това компютърна томография, ако е необходимо“ е включена в настоящите европейски насоки за уролитиаза. [2]

В случаи на треска и болка в кръста, свързани с инфекция на пикочните пътища, ултразвукът се използва предимно за изключване на обструкция, абсцес и други усложнения. При пациенти с нисък риск е достатъчно еднократно образно изследване, докато при пациенти с висок риск или такива със сложни клинични прояви се разглеждат допълнително магнитно-резонансна томография или компютърна томография (MRI). Този поетапен подход е отразен в критериите за подходящост на Американския колеж по радиология. [3]

В случаи на макрохематурия и при пациенти с високи рискови фактори за тумори на горните пикочни пътища, компютърната томография в урографски режим е за предпочитане, докато ултразвукът остава опция при бременни жени и пациенти, за които лъчетерапията е нежелателна. Тези разлики подчертават, че ултразвукът не е „универсален заместител“, а прецизен инструмент в правилния клиничен контекст. [4]

Когато се предписва: клинични показания

Типичните индикации за ултразвуково изследване включват болка в кръста, съмнение за камъни, обструкция на урината, хематурия, треска, свързана с пиелонефрит, хронично бъбречно заболяване, оценка на кисти или маси, травма и скрининг за вродени аномалии при деца. В спешните отделения изследването се използва като бърз начин за изключване на обструкция. [5]

При бременни жени и деца ултразвукът се счита за метод от първа линия при остра болка или инфекции на пикочните пътища, за да се избегне йонизиращо лъчение. Ако е необходимо допълнително уточняване на диагнозата, се избира магнитно-резонансна томография или компютърна томография с ниска доза, както е показано. Този алгоритъм намалява радиационното облъчване, без да се жертва диагностичната точност. [6]

В случаи на микрохематурия без допълнителни рискови фактори, наблюдението и използването на щадящи образни техники, включително бъбречна ултразвукова диагностика, са приемливи. В случаи на хематурия с висок риск, особено видима с невъоръжено око, основният фокус се измества към урография, базирана на компютърна томография и цистоскопия, като ултразвукът играе поддържаща роля. [7]

В нефрологията ултразвукът се използва за основна оценка на размера, паренхима и кръвния поток, включително доплеров анализ на индексите на съдово съпротивление; това помага за разграничаване на обструкцията от паренхимното увреждане и за оценка на хроничните промени. Практическите параметри за изследването се определят от професионални дружества. [8]

Таблица 1. Ключови показания за ултразвуково изследване на бъбреците и уретерите

Клинична ситуация	Цел на изследването	Следваща стъпка в случай на съмнителни резултати
Остра болка в долната част на гърба, съмнение за камъни в бъбреците	Търсете хидронефроза, големи камъни и уретерални струи	Компютърна томография без контраст, ако съмнението продължава
Треска и болка, свързани с инфекция на пикочните пътища	Изключване на обструкция и абсцес	Компютърна томография или магнитен резонанс при пациенти с висок риск
Микро- или макрохематурия	Бърз скрининг на горните пикочни пътища	Урография с компютърно-томографски контрол при пациенти с висок риск
Хронично бъбречно заболяване	Размер, ехогенност, оценка на доплеровото съпротивление	Компютърна томография или магнитен резонанс в сложни случаи
Бременност и детство	Метод на първа линия поради безопасност	Магнитно-резонансна томография или нискодозова компютърна томография, както е показано
[9]

Как да се подготвим и как протича процедурата

Не се изисква специална, сложна подготовка. Препоръчително е да се пие много вода 30-60 минути преди изследването, за да се осигури умерено пълнене на пикочния мехур. Това подобрява визуализацията на отворите на уретера и записването на уретералните струи. При прекомерно производство на газове е приемлива лека диета в продължение на няколко часа преди изследването. Стриктно гладуване обикновено не е необходимо. [10]

Изследването се извършва с помощта на конвексни трансдюсери за общ преглед и, ако е необходимо, високочестотни линейни трансдюсери за повърхностни структури. Използват се надлъжни и напречни срезове на двата бъбрека, последвани от оценка на пикочния мехур преди и след уриниране, като се измерва остатъчната урина. Ако е необходимо, се извършва доплерова оценка на артерии, вени и уретерални струи. [11]

Стандартният преглед регистрира размера и контурите на бъбреците, дебелината на паренхима, ехогенността спрямо черния дроб и далака, състоянието на бъбречното легенче, наличието на камъни с акустично засенчване, свободна течност и патологични образувания. Доплеровият ултразвук допълва оценката, когато е необходимо да се потвърди обструкция или да се оцени съдовата патология. [12]

Процедурата е безболезнена и обикновено отнема 10-20 минути. Ако се изисква целенасочено доплерово изследване на бъбречните артерии и вени, процедурата отнема повече време. Изследването е безопасно и при деца; в случаи на силна тревожност, родителското присъствие и прости поведенчески техники са полезни; рядко се налага седация. [13]

Таблица 2. Техника и параметри на качественото изследване

Етап	Какво се прави?	За какво
Общ преглед на двата бъбрека	Надлъжни и напречни разрези, измерване на дължина	Основна анатомия и динамична сравнимост
Оценка на паренхима	Кортикална дебелина, ехогенност	Косвени признаци на възпаление или хронични промени
Пиелокалицеална система	Търсене на разширения по градация	Откриване на запушване
Пикочен мехур преди и след уриниране	Обем, стена, остатъчна урина	Дисфункция на уринирането и индиректна информация за оттичането
Доплерова оценка	Индекс на резистентност, "уретерални струи"	Диференциация на обструкция и паренхимна лезия
[14]

Какво се счита за нормално?

При възрастни нормалната дължина на бъбрека е около 10-12 сантиметра, като левият често е малко по-дълъг от десния. Оценяват се също дебелината на кората и съотношението на ехогенността на паренхима спрямо черния дроб и далака. Нормалният преглед показва нормално бъбречно легенче и нормални чашки, без камъни или сенки. [15]

При децата размерът на бъбреците варира в зависимост от възрастта и ръста, така че се използват номограми, специфични за възрастта и ръста. Средната дължина на бъбреците се увеличава линейно през детството и юношеството, което се взема предвид при интерпретиране на изображения при педиатрични пациенти. При съмнение се използват таблици или формули за сравнение с очакваните стойности. [16]

Доплеровият индекс на съдово съпротивление в интерлобарните артерии на здрави възрастни обикновено е около 0,6, а стойности от 0,7 и нагоре често се считат за гранични или повишени. При остра обструкция индексът може да се увеличи, но не е напълно специфичен и трябва да се оценява в контекста на клиничните и други ултразвукови находки. [17]

„Уретералните струи“ – пулсиращи изхвърляния на урина от отворите на уретера в лумена на пикочния мехур – се регистрират с помощта на цветен доплер и помагат индиректно да се потвърди проходимостта на дисталните секции. Липсата на струя от едната страна не е абсолютен критерий за обструкция и изисква сравнение с клиничните находки и повторна оценка. [18]

Таблица 3. Регулаторни насоки

Параметър	Възрастни	Деца
Дължина на бъбреците	Обикновено 10-12 см, лявата често е по-дълга	Зависи от възрастта и ръста според номограмите
Ехогенност на паренхима	Не по-висока от ехогенността на черния дроб и далака	В неонаталния период може да е относително по-висок - нормален вариант
Индекс на съдово съпротивление	Около 0,6, стойности от 0,7 изискват внимание	По подобен начин, оценката, подходяща за възрастта
Пиелокалицеална система	Без удължение	Без разширение, стената не е удебелена
[19]

Какво разкрива ултразвукът: основни синдроми и нозологии

Хидронефроза и обструкция

Разширяването на бъбречното легенче и събирателната система е ключов ултразвуков признак за обструкция на урината. Клиничните класификации се основават на степента на разширяване и засягане на чашките и паренхима. При децата са популярни системите на Обществото по фетална урология и съвременната класификация на разширяването на пикочните пътища, докато при възрастни се описва степента на разширяване и изтъняване на паренхима. [20]

Ултразвукът може да разграничи физиологичната умерена дилатация по време на бременност и постмикционните състояния от патологичната хидронефроза. За потвърждаване на обструкцията се използват динамично наблюдение, доплерови индекси и запис на „уретерални струи“. Ако картината е неясна, се избира компютърна томография или магнитно-резонансна урография. [21]

Чувствителността на ултразвука при бъбречна колика се основава предимно на откриването на хидронефроза, а визуализацията на малки уретерални камъни е ограничена. Настоящите европейски насоки подчертават, че ако ултразвукът е отрицателен и има висока клинична вероятност за камък, е показана компютърна томография. [22]

При деца, след антенатално установена дилатация, на новородените се извършва контролен ултразвук; изборът на допълнителни изследвания зависи от степента според системата на Обществото по фетална урология и клиниката. В някои случаи се изисква оценка на везикоуретералния рефлукс. [23]

Таблица 4. Сравнение на подходите за градиране на разширението

Система	Същността	Практическа стойност
Обществото за класифициране на феталната урология	Оценка на разширяването на таза и чашката и състоянието на паренхима	Широко използван в педиатрията, удобен за динамика
Съвременна система за разширяване на пикочните пътища	Общ език за пренатални и постнатални наблюдения	Подобрява съгласуваността и маршрутизирането на съобщенията
Описание за възрастни	Степен на разширяване, дебелина на паренхима, причинен фактор	Директна клинична приложимост, връзка с тактики
[24]

Камъни в пикочните пътища

Ултразвукът открива камъни в кортикалната и бъбречно-тазовата област по тяхната хиперехогенна структура с акустично засенчване и понякога артефакт, подобен на комета. Точността е по-висока при камъни в бъбречно-тазовата област и долния уретер с добре запълнен пикочен мехур. Ако изследването е отрицателно и клиничната картина е успокояваща, е показана компютърна томография без контраст. [25]

Стратегията „ултразвук първо“ намалява радиационното облъчване на населението, особено при млади хора и бременни жени. Освен това ултразвукът предоставя важна информация за степента на хидронефроза и потенциалните усложнения, което позволява вземането на първоначални решения относно управлението и мониторинга на болката. [26]

Ултразвукът е подходящ за динамична оценка след започване на консервативна терапия, за да се наблюдава регресията на хидронефрозата и да се изключат усложнения. Решенията относно спешна декомпресия се вземат, като се вземат предвид клиничното състояние, температурата, нивото на болка и лабораторните параметри. [27]

Записването на „уретерни струи“ помага при оценката на уретера. Липсата на изтласкване на урина от страната на болката увеличава съмнението за обструкция, докато симетричните струи и липсата на разширяване на бъбречното легенче намаляват вероятността от значително запушване. [28]

Инфекции и възпаления

При неусложнен остър пиелонефрит при възрастни без рискови фактори, образната диагностика често не е необходима, тъй като диагнозата е клинична. Ултразвукът е показан при тежки или продължителни случаи, при мъже, със захарен диабет, имунодефицит и съмнение за обструкция или абсцес. Този подбор на пациенти е в съответствие с настоящите критерии за допустимост. [29]

Ултразвукът може да демонстрира повишена и намалена диференциация на кортикалните и медуларните слоеве, фокална инфилтрация, удебеляване на стената на бъбречното легенче и периренална течност. Чувствителността за микроскопски възпалителни промени обаче е ограничена и в сложни случаи се предпочита магнитно-резонансна томография или компютърна томография. [30]

При деца с треска и съмнение за инфекция на горните пикочни пътища, ултразвукът се използва широко за изключване на обструкция и идентифициране на аномалии, предразполагащи към рефлукс. При повтарящи се фебрилни епизоди се обмисля оценка на везикоуретералния рефлукс с помощта на контрастно усилена ултразвукова цистоуретроскопия. [31]

В реалната практика ултразвукът, в съчетание с клинична и лабораторна подкрепа, помага за бързото разграничаване на „неусложнени“ инфекции от „усложнени“, изискващи по-интензивно образно изследване и интервенция. Това намалява забавянето на лечението и риска от прогресия. [32]

Кисти и обемни лезии

Една проста киста изглежда като анехогенна маса с тънка стена и дистално усилване; обикновено не изисква наблюдение, ако са налице признаци за простота. Сложните кисти и солидните маси изискват допълнително характеризиране с помощта на контрастни методи и често урологична консултация. [33]

Ултразвукът е подходящ за първоначално диференциране на „прости кисти“ от „сложни кисти или нодули“, след което по-нататъшното лечение се определя въз основа на текущи консенсусни документи и класификации. За кистозни лезии, компютърната томография и магнитно-резонансната томография (КТ и ЯМР) използват актуализирана система за класификация, а контрастното усилване се използва все по-често за ултразвук. [34]

Контрастно усилената ултразвукова диагностика помага за изясняване на васкуларизацията на лезиите при пациенти с противопоказания за контрастни вещества, съдържащи йод или гадолиний. Европейските насоки за контрастно усилена ултразвукова диагностика показват стойността на този метод при бъбречни лезии и тромбоза на вена кава. [35]

За случайно открити солидни тумори се избира индивидуализирана стратегия въз основа на размера, растежа, клиничната картина и наличието на минимално инвазивни интервенции на тумора. Стандартизираните алгоритми намаляват свръхдиагностицирането и излишното тестване. [36]

Таблица 5. Ултразвукови признаци на често срещани състояния

Щат	Типични находки	Какво да правим след това
Проста киста	Анехогенна формация, тънка стена, дистално усилване	Не се изисква рутинно наблюдение.
Сложна киста	Прегради, удебеляване на стени, мекотъканни елементи	Методи за сравнение за стратификация на риска
Здрав възел	Хипоехогенен или смесен, възможен кръвен поток	Контрастни методи и урологична консултация
Хидронефроза	Разширяване на бъбречното легенче и чашките, изтъняване на паренхима	Изясняване на причината, урография, ако е необходимо
Камък	Хиперехогенен фокус с акустична сянка	Тактиката зависи от клиниката и нейния размер.
[37]

Съдова оценка и Доплер

Доплеровото изследване на бъбречните артерии и вени добавя хемодинамична информация. Повишеният индекс на съдово съпротивление е свързан с обструкция и паренхимно увреждане, но се интерпретира само в клиничен контекст. Критериите за диагностициране на стеноза на бъбречната артерия включват пикова систолична скорост, връзка с аортата и време на ускорение. [38]

Стандартизираните доплерови протоколи определят избора на акустични прозорци, ъгъла на ултразвуково изследване и необходимия набор от спектри от интерлобарните артерии. Качеството зависи от опита на специалиста, типа на тялото на пациента и съдържанието на чревни газове, които са важни съображения при планирането на изследването. [39]

Доплеровото изобразяване на уретералните струи в пикочния мехур помага за потвърждаване на дисталната проходимост на уретера и допълва оценката на степента на обструкция, особено при неясна картина на бъбречното легенче. Тази проста техника повишава диагностичната увереност без допълнителни разходи. [40]

В ранния следоперативен период и по време на бъбречна трансплантация, доплеровото изследване е част от стандартното наблюдение, което позволява ранно откриване на тромбоза, стеноза и нарушения на паренхимната перфузия. Съществуват специфични, подробни параметри за трансплантация. [41]

Таблица 6. Полезни Доплерови индикатори

Параметър	Типична норма	Клинична интерпретация
Индекс на съдово съпротивление на интерлобарните артерии	Около 0,6	≥0,7 повишава съмнението за обструкция или паренхимна лезия
Пикова систолична скорост на бъбречната артерия	Вижте лабораторните протоколи	Повишеното и високо аортно съотношение са признаци на стеноза.
Време за ускорение	Кратко	Удължаването подкрепя диагнозата на проксимална стеноза
Уретрални струи	Редовни двустранни емисии	Липсата от едната страна изисква корелация с клиниката
[42]

Специални групи: деца и бременни жени

При децата ултразвукът е основният метод за оценка на вродени аномалии и последствията от пренатално открита дилатация. Използват се стандартизирани системи за описание на степента на дилатация и последващи алгоритми за действие. При съмнение за везикоуретерален рефлукс, контрастно-усилената ултразвукова цистоурография все по-често се използва като алтернатива на флуороскопията без радиация. [43]

Контрастно усилената ултразвукова цистоурография (CEUS) демонстрира висока чувствителност и безопасност при деца. Международните педиатрични работни групи препоръчват по-широко използване на този подход в условия, където традиционно се е извършвала флуороскопска цистоурография.[44]

По време на бременност ултразвукът е предпочитаният метод за оценка на бъбреците и уретерите за болка и инфекция. Физиологичното разширение от дясната страна е често срещано и изисква внимателно тълкуване; при съмнение се използва магнитно-резонансна томография за изясняване. Компютърната томография се запазва като резервен метод в случай на заплашителни усложнения. [45]

В педиатрията и акушерството се обръща специално внимание на минимизирането на инвазивността и липсата на йонизиращо лъчение; ултразвукът отговаря на тези изисквания и позволява безопасно динамично наблюдение. [46]

Ултразвуково изследване на бъбреците с контрастно усилване: кога е полезно?

Контрастно усиленото ултразвуково изследване използва микромехурчета за оценка на перфузията. В бъбреците този метод помага за диференциране на сложни кисти от солидни нодули, изясняване на некроза и инфаркт и оценка на тромбоза на долната куха вена при тумори. Появяват се стандарти за описание и препоръки за индикации. [47]

Този метод е особено полезен за пациенти с противопоказания за йод-съдържащ контраст или гадолиний. Техниките с усилен контраст се използват все по-често в педиатричната образна диагностика, намалявайки необходимостта от радиационно интензивни процедури. [48]

Параметрите за безопасност и техническите аспекти на контрастния ултразвук се регулират от професионални дружества. Правилният избор на доза и стандартизираният запис на цикъла подобряват възпроизводимостта и улесняват интердисциплинарните дискусии за подходящите тактики.

В някои центрове, контрастно усиленият ултразвук се счита за инструмент за целенасочена биопсия на бъбречни лезии, поради превъзходния контраст на границите и съдовите модели в сравнение с изображенията в сивата скала. Решението се взема индивидуално след консултация. [49]

Таблица 7. Къде е особено полезен ултразвукът с контрастно усилване

Клинична задача	Какво осигурява методът?	Алтернатива
Сложна киста или малък солиден възел	Оценка на перфузията и наличието на съдови септи	Компютърна томография с контрастно усилване или магнитно-резонансна томография
Подозрение за инфаркт или кортикална некроза	Бърза визуализация на зони без перфузия	Компютърна томография с контрастно усилване
Оценка на тромбоза на вена кава	Динамична картина на кръвния поток без облъчване	Магнитно-резонансна томография с контрастно усилване
[50]

Ограничения на метода и кога е необходим друг начин

Качеството на ултразвуковите изображения зависи от телесния хабитус, съдържанието на чревни газове и акустичните прозорци. Малките камъни в уретера и ранните възпалителни промени може да не са видими. В такива случаи се използва компютърна томография без контраст за камъни и контрастни протоколи за възпалителни и туморни състояния. [51]

При макрохематурия и при пациенти с висок риск от рак, урографията, базирана на компютърна томография, е стандартът, тъй като по-добре визуализира горните пикочни пътища и дефектите на лигавицата. Ултразвукът се използва допълнително, особено когато контрастът е противопоказан. [52]

Ако се подозират съдови причини за хипертония или бъбречна исхемия, са необходими специализирани доплерови протоколи с оценка на скорости, съотношения и времеви параметри, както и потвърждение чрез компютърна томография или магнитно-резонансна ангиография при сложна анатомия.[53]

Ако ултразвукът разкрие маса без признаци на първичност, следващите стъпки са контрастни техники и урологична консултация, базирани на текущите консенсусни документи. Това предотвратява както свръхдиагностицирането, така и пропускането на откриването на клинично значими тумори. [54]

Таблица 8. Избор на метод въз основа на клиничната ситуация

Сценарий	Първи ред	Ескалация при съмнение
Остри колики при небременна възрастна жена	Ултразвук	Компютърна томография без контраст
Бременност, болка встрани	Ултразвук	Магнитно-резонансна томография
Треска, риск от усложнения	Ултразвук	Компютърна томография с контраст или магнитен резонанс
Макрогематурия, висок риск	Урография, базирана на компютърна томография	Магнитно-резонансна урография с противопоказания
Сложна киста или възел	Ултразвук плюс ултразвук с контрастно усилено	Компютърна томография с контрастно усилване или магнитно-резонансна томография
[55]

Безопасност и качество

Ултразвукът не излъчва йонизиращо лъчение и, когато е правилно конфигуриран, е безопасна процедура за всички възрасти, включително бременни жени. Стандартите за безопасност, почистване и дезинфекция на трансдюсерите се регулират от професионални асоциации. Спазването на тези параметри гарантира качеството и възпроизводимостта на резултатите. [56]

Ключът към качеството е спазването на протокола: пълни надлъжни и напречни сечения, точни измервания, документиране на находките от пикочния мехур преди и след уриниране и, ако е необходимо, доплерова оценка. Сравнението с предишни изследвания повишава точността на заключението. [57]

Използването на стандартизирани формулировки, унифицирани скали за деца и ясни препоръки за следващи стъпки улеснява комуникацията между лекарите. Това намалява вариабилността в описанията и намалява риска от ненужни или забавени прегледи. [58]

Обучението на специалисти и контролът на качеството на ултразвуковите лаборатории са от съществено значение за постигане на постоянни, клинично значими резултати. Пациентите се възползват от екипната работа между лекаря по ултразвук, нефролога и уролога. [59]

Често задавани въпроси

Трябва ли да пристигна на празен стомах и да пия много вода? Умереният прием на течности 30-60 минути преди прегледа е достатъчен за напълване на пикочния мехур; обикновено не се изисква строго гладуване. Специалистът по ултразвукова диагностика ще даде индивидуални препоръки. [60]

Може ли ултразвукът да „види всички камъни“? Този метод е отличен за разкриване на разширяване на бъбречното легенче и големи камъни, но малките уретерни камъни може да не са видими. Ако клиничното съмнение остава високо, се извършва компютърна томография. [61]

Опасен ли е ултразвукът по време на бременност и за деца? Не, методът е безопасен, когато се използва съгласно стандартите. Ето защо е метод на първи избор в тези групи. [62]

Кога е показан ултразвук с контрастно усилване? Използва се за оценка на перфузията на лезията, изясняване на естеството на сложна киста и изключване на инфаркт или тромбоза, особено при пациенти с противопоказания за контрастно вещество, съдържащо йод или гадолиний. [63]