Ултразвукови признаци на бъбречна и уретерална патология

Невизуализиращ се бъбрек

Ако някой бъбрек не се визуализира, повторете изследването. Настройте чувствителността за ясна визуализация на паренхима на черния дроб и далака и сканирайте в различни проекции. Определете размера на визуализирания бъбрек. Бъбречна хипертрофия се появява (на всяка възраст) няколко месеца след отстраняването на другия бъбрек или прекратяването на неговото функциониране. Ако има само един голям бъбрек, а вторият не се открива дори при най-внимателно търсене, тогава е възможно пациентът да има само един бъбрек.

Ако не е открит един бъбрек, имайте предвид следното:

1. Възможно е бъбрекът да е бил отстранен. Проверете медицинската история на пациента и потърсете белези по кожата му.
2. Бъбрекът може да е дистопичен. Прегледайте областта на бъбреците, както и целия корем, включително таза. Ако бъбрекът не бъде открит, направете рентгенова снимка на гръдните органи. Може да е необходима и интравенозна урография.
3. Ако се открие един голям, но нормален бъбрек, ако не е имало предишна хирургична интервенция, тогава вродената агенезия на другия бъбрек е доста вероятна. Ако се визуализира единият бъбрек, но не е уголемен, тогава липсата на визуализация на втория бъбрек предполага наличието на хронично заболяване.
4. Ако има един голям, но изместен бъбрек, това може да е аномалия в развитието.
5. Невъзможността за визуализиране и на двата бъбрека може да се дължи на промени в ехогенността на бъбреците в резултат на хронично бъбречно паренхимно заболяване.
6. Бъбрек с дебелина под 2 см и дължина под 4 см се визуализира слабо. Локализирайте бъбречните съдове и уретера, това може да е полезно за локализирането на бъбрека, особено ако уретерът е разширен.

Тазовият бъбрек може да бъде сбъркан с тубо-овариална маса или стомашно-чревен тумор при сонография. Използвайте интравенозна урография, за да потвърдите позицията на бъбрека.

Голям бъбрек

Двустранно разширяване

1. Ако и двата бъбрека са уголемени, но имат нормална форма, нормална, повишена или намалена ехогенност и хомогенна ехоструктура, трябва да се имат предвид следните възможни причини:
   • Остър или подостър гломерулонефрит или тежък пиелонефрит.
   • Амилоидоза (по-често с повишена ехогенност).
   • Нефротичен синдром.
2. Ако бъбреците имат гладък контур и са дифузно уголемени, имат хетерогенна структура и повишена ехогенност, тогава трябва да се вземат предвид следните възможни причини:
   • Лимфом. Може да доведе до образуването на множество области с ниска ехогенност, особено лимфом на Бъркит при деца и юноши.
   • Метастази.
   • Поликистозна бъбречна болест.

Едностранно увеличение

Ако единият бъбрек е уголемен, но има нормална ехогенност, а другият бъбрек е малък или липсва, уголемяването може да е резултат от компенсаторна хипертрофия. Ако единият бъбрек не се визуализира, е необходимо да се изключат кръстосана дистопия и други аномалии в развитието.

Бъбреците могат да бъдат леко уголемени в резултат на вродена лобулация (удвояване) с два или три уретера. Огледайте бъбречния хилум: трябва да се виждат два или повече съдови педикула и уретери. Може да се наложи интравенозна урография.

Единият бъбрек е уголемен или има по-лобуларна структура от нормалното

Най-честата причина за уголемяване на бъбреците е хидронефрозата, която се представя на ехограмите като множество заоблени кистозни зони (чашки) с широка централно разположена кистозна структура (ширината на бъбречното легенче обикновено не надвишава 1 см). Срези във фронталната равнина ще покажат връзката между чашките и легенчето. При мултикистозни бъбреци такава връзка не се открива.

Винаги сравнявайте двата бъбрека, когато измервате бъбречното легенче. Когато по-голямата част от бъбречното легенче е извън бъбречния паренхим, това може да е нормален вариант. Ако бъбречното легенче е уголемено, нормалната ехоструктура е нарушена поради плътно запълване на легенчето с течност.

Разширяване на бъбречното легенче може да възникне при хиперхидратация с повишена диуреза или при препълване на пикочния мехур. Бъбречните чашки ще бъдат нормални. Помолете пациента да уринира и повторете изследването.

Разширяване на бъбречното легенче може да се появи по време на нормална бременност и не означава непременно възпалителни промени. Проверете урината за инфекция и матката за бременност.

Разширено бъбречно легенче

Уголемената бъбречна таза е индикация за изследване на уретерите и пикочния мехур, както и на другия бъбрек, за да се установят причините за обструкция. Ако причината за разширяването не бъде установена, е необходима екскреторна урография. Нормалните, вдлъбнати чашки могат да придобият изпъкнала или заоблена форма с увеличаване на степента на обструкция. Съответно, бъбречният паренхим става по-тънък.

За да се определи степента на хидронефроза, се измерва размерът на бъбречното легенче при празен пикочен мехур. Ако легенчето е с дебелина повече от 1 см, тогава не се определя разширяване на чашките, има начални признаци на хидронефроза. Ако има разширяване на чашките, тогава е налице умерена хидронефроза; ако има намаляване на дебелината на паренхима, тогава хидронефрозата е изразена.

Хидронефрозата може да бъде причинена от вродена стеноза на уретеро-пелвичния преход, стеноза на уретера, например при шистосомоза, или при наличие на камъни, или от външна компресия на уретера от ретроперитонеални образувания или образувания в коремната кухина.

Кисти на бъбреците

Ако ултразвукът разкрие множество, анехогенни, добре очертани области в бъбрека, може да се подозира поликистозна бъбречна болест. Мултикистозната бъбречна болест обикновено е едностранна, докато вродената поликистозна бъбречна болест почти винаги е двустранна (въпреки че кистите могат да бъдат асиметрични).

1. Простите кисти могат да бъдат единични или множествени. При ултразвуково изследване кистите имат заоблена форма и гладък контур без вътрешна ехоструктура, но с отчетливо подсилване на задната стена. Такива кисти обикновено са еднокамерни, а при наличие на множество кисти размерите на кистите варират. Рядко тези кисти се инфектират или в кухината им се получава кръвоизлив и се появява вътрешна ехоструктура. В този случай или ако има неравности по контура на кистата, е необходимо допълнително изследване.
2. Паразитните кисти обикновено съдържат седименти и често са мултилокуларни или септирани. Когато кистата калцифицира, стената ѝ изглежда като ярка ехогенна изпъкнала линия с акустично засенчване. Паразитните кисти могат да бъдат множествени и двустранни. Сканирайте също черния дроб за други кисти и направете рентгенова снимка на гръдния кош.
3. Ако в бъбрека се открият множество кисти, той обикновено е уголемен. Може да се открие алвеоларен ехинокок. Ако пациентът е под 50 години и няма клинични прояви, се изследва вторият бъбрек, за да се открие поликистоза: вродените кисти са анехогенни и нямат париетална калцификация. И двата бъбрека винаги са уголемени.

Повече от 70% от всички бъбречни кисти са проява на доброкачествено кистозно заболяване. Тези кисти са често срещани при хора над 50-годишна възраст и могат да бъдат двустранни. Те рядко причиняват клинични симптоми.

Тумори на бъбреците

Ултразвукът не може надеждно да разграничи доброкачествените бъбречни тумори (различни от бъбречни кисти) от злокачествените бъбречни тумори и не винаги точно разграничава злокачествените тумори от бъбречните абсцеси.

Има две изключения от това правило:

1. В ранните стадии, бъбречният ангиомиолипом има патогномонични сонографски характеристики, които позволяват точна диагноза. Тези тумори могат да се появят във всяка възраст и могат да бъдат двустранни. Сонографски, ангиомиолипомът е добре дефинирана, хиперехогенна и хомогенна структура и с нарастването на тумора се появява дорзално затихване. Туморите с централна некроза обаче имат изразено дорзално усилване. На този етап диференциалната диагноза чрез ултразвук не е възможна, но коремната рентгенография може да разкрие мазнини в тумора, което е практически необичайно при всеки друг тип тумор.
2. Ако тумор на бъбрек нахлуе в долната празна вена или паранефричните тъкани, тогава той несъмнено е злокачествен.

Солидни тумори на бъбреците

Бъбречните тумори могат да бъдат добре очертани или да имат неясни граници и да деформират бъбрека. Ехогенността може да бъде повишена или намалена. В ранните стадии повечето тумори са хомогенни; при наличие на централна некроза те стават хетерогенни.

Важно е да може да се прави разлика между нормални или хипертрофирани колони на Бертин и бъбречен тумор. Ехотекстурата на кората ще бъде същата като тази на останалата част от бъбрека; при някои пациенти обаче диференциацията може да е трудна.

Формации със смесена ехогенност с хетерогенна ехоструктура

Диференциалната диагноза при наличие на хетерогенни образувания може да бъде много трудна, но ако има разпространение на тумора извън бъбрека, няма съмнение, че той е злокачествен. Злокачествените тумори може да не се простират извън бъбрека. Както туморите, така и хематомите могат да произвеждат акустично засенчване в резултат на калцификация.

С нарастването на тумора, центърът му става некротичен и се появява структура със смесена ехогенност с неравен контур и голямо количество вътрешна суспензия. Диференцирането на тумор на този етап от абсцес или хематом може да бъде трудно. За да се установи правилната диагноза в този случай, е необходимо да се съпоставят ултразвуковата картина и клиничните данни. Туморите могат да се разпространят в бъбречната вена или долната празна вена и да причинят тромбоза.

Винаги сканирайте и двата бъбрека, ако подозирате рак на бъбреците (на всяка възраст), сканирайте черния дроб и долната празна вена. Направете и рентгенова снимка на гръдния кош, за да изключите метастази.

Ехогенна маса с неравен, подкопан контур, съдържаща суспензия на фона на уголемен бъбрек, може да бъде злокачествен тумор или гнойен или туберкулозен абсцес. Клиничните данни ще помогнат за диференцирането на тези състояния.

При деца злокачествените тумори като нефробластом (тумор на Уилмс) са добре капсулирани, но могат да бъдат хетерогенни. Някои имат калцификати, но не по протежение на капсулата. Кръвоизливи или некротични промени могат да променят ехогенността. Някои тумори са двустранни.

Малък бъбрек

1. Малък бъбрек с нормална ехогенност може да е резултат от стеноза или запушване на бъбречната артерия или вродена хипоплазия.
2. Малък бъбрек с нормална форма, хиперехогенен бъбрек, може да показва хронична бъбречна недостатъчност. При хронична недостатъчност е вероятно да бъдат засегнати и двата бъбрека.
3. Малък хиперехогенен бъбрек с неравен, назъбен контур, с неравномерна дебелина на паренхима (обикновено двустранни промени, но винаги асиметрични), често се появява в резултат на хроничен пиелонефрит или инфекциозна лезия като туберкулоза. Абсцесите могат да съдържат калцификати, които се определят като хиперехогенни структури.
4. В късните стадии на тромбоза на бъбречната вена може да се появи малък, нормално оформен, хиперехогенен бъбрек. Острата тромбоза на бъбречната вена обикновено причинява уголемяване на бъбрека с последващо образуване на белези. Хроничната обструктивна нефропатия може също да доведе до подобни промени в единия бъбрек, но промените при хроничния гломерулонефрит обикновено са двустранни.

Бъбречни камъни (калкули)

Не всички камъни са видими при обикновена рентгенография на пикочните пътища, но не всички камъни са видими и при ултразвук. Ако клиничните симптоми предполагат наличие на камък, всички пациенти с отрицателен ултразвуков резултат трябва да се подложат на интравенозна урография.

Подозрение за наличие на пикочни камъни, отклонения в резултатите от изследванията на урината, но отрицателни резултати от ултразвук - интравенозна урография.

Камъните са най-ясно видими в събирателната система на бъбреците. Минималният размер на камък, който може да се визуализира с помощта на общо ултразвуково оборудване с 3,5 MHz трансдюсер, е 3-4 мм в диаметър. По-малки камъни (2-3 мм) могат да бъдат открити с помощта на 5 MHz трансдюсер. Камъните се появяват като хиперехогенни структури с акустична сянка. Камъните трябва да се визуализират в две различни проекции, надлъжна и напречна, за да се определи точното им местоположение и да се направят измервания. Това ще помогне да се избегнат фалшиво положителни диагнози при наличие на калцификати в бъбречния паренхим и други тъкани, като например шийката на чашките, които могат да симулират камъни, като създават подобна хиперехогенна структура със сянка.

Уретералните камъни винаги са много трудни за откриване с ултразвук. Невъзможността за визуализиране на уретерален камък не означава, че той не е наличен.

Травма

1. В острата фаза, ехографията може да разкрие интраренални или параренални анехогенни области поради наличието на кръв (хематом) или екстравазация на урина.
2. Когато кръвните съсиреци се организират и се образуват тромби, се появяват хиперехогенни или смесено ехогенни структури с анхогенни включвания (образование или образувания със смесена ехогенност). Във всички случаи на нараняване, изследвайте противоположния бъбрек, но не забравяйте, че ултразвукът не може да определи бъбречната функция.

Възможността за визуализиране на бъбрек не означава, че той функционира. Използвайте интравенозна урография, радионуклидни изследвания или лабораторни тестове, за да определите бъбречната функция. Не забравяйте, че бъбречното увреждане може да причини временна загуба на функция.

Събиране на перинефрична течност

Кръв, гной и урина в близост до бъбрека не могат да бъдат разграничени чрез ехография. Всичко това се проявява като анехогенни зони.

Ретроперитонеални образувания

Лимфомите обикновено са парааортни и аортокавални лезии. Ако нивото на чувствителност е достатъчно ниско, те могат да изглеждат пълни с течност. Всяка такава лезия може да измести бъбрека.

Псоасният абсцес или хематом може да бъде анехогенен или да има смесена ехогенност: кръвните съсиреци са хиперехогенни. При наличие на газ някои области могат да бъдат хиперехогенни и да образуват акустична сянка.

Надбъбречни образувания

Сканирайте и двете надбъбречни жлези. Надбъбречните маси могат да бъдат първични или метастатични тумори, абсцеси или хематоми. Повечето имат ясна граница, но някои са слабо диференцирани. Хематомите са най-често срещани при новородени.

Невъзможността за визуализиране на надбъбречната жлеза не изключва наличието на патология в нея.

Уретери

Поради дълбокото разположение на уретерите зад червата, е много трудно да се визуализират нормални уретери с помощта на ултразвук. При наличие на дилатация (например при обструкция поради уголемяване на простатата или стриктура на уретрата или поради везикоуретерален рефлукс), уретерите се визуализират по-добре, особено в близост до бъбрека или пикочния мехур. Средната трета на уретера винаги е трудна за визуализиране, въпреки че интравенозната урография е много по-информативна. Въпреки това, при наличие на удебеляване на стената, например при шистосомоза (в някои случаи с калцификация), уретерите се визуализират лесно с помощта на ехография.

Долната трета на уретерите може да се визуализира при сканиране през пълен пикочен мехур, което създава достатъчен акустичен прозорец.

Ултразвукът не е надежден метод за откриване нито на камъни в уретера, нито на стеноза.

Диференциална диагноза на бъбречни заболявания

Единична голяма киста

• Изключете гигантска хидронефроза.

Неравномерност на контура на бъбреците (с изключение на лобулацията)

• Имайте предвид възможността за хроничен пиелонефрит или множество бъбречни инфаркти.

Неравности на контура на бъбреците (изгладени)

• Нормална лобулация или кистозно заболяване (вродено или паразитно).

Невизуализиращ се бъбрек

• Ектопия или изместване.
• Хирургична интервенция.
• Твърде малък размер за ехографска визуализация.
• Изместване на тумора.

Голям бъбрек (нормална форма)

• Хидронефроза.
• Кистозна болест.
• Остра бъбречна венозна тромбоза.
• Компенсаторна хипертрофия (другият бъбрек липсва или е смален).

Голям бъбрек (асиметрична форма)

• Тумор.
• Абсцес.
• Паразитна киста.
• Поликистозна болест при възрастни.

Малък бъбрек

• Гломерулонефрит.
• Хроничен пиелонефрит.
• Инфаркт или хронична бъбречна венозна тромбоза.
• Вродена хипоплазия.

Перинефрична течност *

• Кръв.
• Гной.
• Урина.

*Ултразвукът не може да разграничи тези видове течности.

Невизуализиран бъбрек? Винаги проверявайте контралатералния бъбрек и търсете бъбрека в таза.