Остра бъбречна недостатъчност

Острата бъбречна недостатъчност е синдром, причинен от внезапно (в рамките на часове или дни) потенциално обратимо увреждане на бъбречната функция или бъбречната функция, което се развива на базата на увреждане на тубулния апарат (тубуларна некроза) поради влиянието на екзогенни или ендогенни фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология

Средно в различните страни се наблюдават от 30 до 60 случая на остра бъбречна недостатъчност на 1 милион души население годишно. Делът на нефрологичните пациенти с остра бъбречна недостатъчност в отделенията за интензивно лечение е 10-15%. Въпреки постоянното усъвършенстване на технологията на хемодиализа и създаването на нови диализно-филтрационни технологии, смъртността при развитие на остра бъбречна недостатъчност е от 26 до 50%, а при комбинация от остра бъбречна недостатъчност и сепсис - достига 74%. Острата бъбречна недостатъчност в педиатричната практика се среща с честота 0,5-1,6%, а при новородени достига 8-24%. Докато делът на бъбречната и постреналната остра бъбречна недостатъчност представлява 15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Причини остра бъбречна недостатъчност

Как се развива острата бъбречна недостатъчност все още не е известно, но се отбелязват четири основни причини за нейното развитие:

• тубулна обструкция;
• интерстициален оток и пасивен обратен поток на гломеруларен филтрат на ниво тубул;
• нарушение на бъбречната хемодинамика;
• дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Въз основа на голямо количество статистически материал вече е доказано, че морфологичната основа на острата бъбречна недостатъчност е увреждане на предимно тубуларния апарат под формата на нефротелиална некроза със или без увреждане на базалната мембрана; с лошо дефинирано увреждане на гломерулите. Някои чуждестранни автори използват руския термин „остра тубулна некроза“ като синоним на термина „остра бъбречна недостатъчност“. Морфологичните промени обикновено са обратими, следователно клиничният и биохимичният симптомокомплекс също е обратим. Въпреки това, в някои случаи, при тежки ендотоксични (по-рядко екзотоксични) ефекти, е възможно развитието на двустранна тотална или субтотална кортикална некроза, характеризираща се с морфологична и функционална необратимост.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенеза

Дълго време бъбречната недостатъчност се идентифицираше с уремия, но патологичните промени в организма с нарушена бъбречна функция са много по-сложни, динамични и не могат да се обяснят само с натрупването на азотни отпадъци. В зависимост от скоростта и тежестта на намаляването на гломерулната филтрация се разграничават остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми остра бъбречна недостатъчност

Необходима е подробна анамнеза, уточняваща информация за скорошни остри заболявания, наличие на хронични заболявания, прием на лекарства, контакт с токсични вещества и клинични симптоми на интоксикация.

Острата бъбречна недостатъчност протича със следните симптоми: сухота в устата, жажда, задух (развива се екстрацелуларна хиперхидратация, първият признак на която е интерстициален белодробен оток), подуване на меките тъкани в лумбалната област, подуване на долните крайници (възможно е и натрупване на течност в кухините: хидроторакс, асцит, възможно е развитие на мозъчен оток и гърчове).

[ 26 ], [ 27 ]

Форми

Разграничават се следните форми: преренална (хемодинамична), ренална (паренхимна) и постренална (обструктивна) остра бъбречна недостатъчност. Реналната остра бъбречна недостатъчност е най-често срещаната (до 70% от случаите). Най-честата причина за преренална остра бъбречна недостатъчност е развитието на хипотония на фона на проблеми със сърдечно-съдовата система и дехидратация на организма на пациента. Критичното ниво на кръвно налягане се счита за 60 mm Hg, под което спира уринирането. Реналната остра бъбречна недостатъчност се развива с увреждане на бъбречния паренхим (според различни автори, до 25% от случаите), най-често причинено от действието на нефротоксични вещества (например лекарства). Постреналната остра бъбречна недостатъчност е свързана с обструкция на пикочните пътища.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диагностика остра бъбречна недостатъчност

В момента няма специфични тестове, които да позволяват поставянето на диагнозата остра бъбречна недостатъчност в най-ранен етап. Най-надеждният и прост маркер за остра бъбречна недостатъчност е продължителното повишаване на нивата на креатинина. Пациентите в тежко състояние изискват ежедневно наблюдение на диурезата и електролитния състав на кръвта.

Острата бъбречна недостатъчност има типични диагностични критерии: при клиничен кръвен анализ могат да се наблюдават умерена анемия и повишена СУЕ. Анемията в първите дни на анурията обикновено е относителна, причинена от хемодилуция, не достига висока степен и не изисква корекция. Промените в кръвта са типични при обостряне на инфекция на пикочните пътища. При остра бъбречна недостатъчност се наблюдава намаляване на имунитета, в резултат на което има склонност към развитие на инфекциозни усложнения: пневмония, нагнояване на хирургични рани и места на излизане към кожата на катетри, инсталирани в централни вени, и др.

В началото на периода на олигурия урината е тъмна, съдържа много протеин и цилиндрична, относителната ѝ плътност е намалена. В периода на възстановяване на диурезата се запазват ниската относителна плътност на урината, протеинурия, почти постоянна левкоцитурия в резултат на освобождаването на мъртви тубулни клетки и резорбцията на интерстициални инфилтрати, цилиндрурия, еритроцитурия.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лечение остра бъбречна недостатъчност

Острата бъбречна недостатъчност се лекува в зависимост от етиологията, формата и стадия на това заболяване. Както е известно, както пререналната, така и постреналната форма задължително се трансформират в бъбречната форма по време на развитието.

Ето защо лечението на остра бъбречна недостатъчност ще бъде успешно при ранна диагностика на заболяването, определяне на причината му и навременно започване на еферентна терапия.

Предотвратяване

Острата бъбречна недостатъчност може да бъде предотвратена чрез адекватно лечение на основното заболяване, което може да причини остра бъбречна недостатъчност. При преренална остра бъбречна недостатъчност е необходимо да се стремим към навременна корекция на хиповолемията. Нефротоксичните лекарства трябва да се избягват, ако е възможно, а когато се използват по показания, трябва да се вземе предвид SCF.

При пациенти от рискови групи е необходимо да се избягва рязко понижаване на кръвното налягане и базалноклетъчната кръв, употребата на радиоконтрастни вещества, нефротоксични лекарства, както и лекарства, които активно влияят на системата ренин-алдостерон-ангиотензин и намаляват бъбречния кръвоток.

Лекарствата, особено антибиотиците, НСПВС, натриевия хепарин и салуретици, трябва да се използват стриктно по показания и с повишено внимание. В същото време, при инфекции, причинени от нефротропни патогени, антибиотиците са важен компонент за превенция на острата бъбречна недостатъчност.

Като цитопротектори, които намаляват риска от развитие на остра бъбречна недостатъчност, се препоръчват бавни блокери на калциевите канали (верапамил), глицин, теофилин, антиоксиданти, витамин Е и др. Постоперативната остра бъбречна недостатъчност се предотвратява чрез използване на манитол и бримкови диуретици.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]