Изследване на бъбреците

Изследването (диагностицирането) на бъбреците е доста трудна задача, тъй като повечето от така наречените нефрологични заболявания имат латентен ход за дълго време, не се проявяват със субективни признаци (неприятни усещания и най-важното - болка), налагащи посещение при лекар, и следователно се откриват сякаш случайно по време на медицински преглед по друга причина: например по време на бременност или при първоначално откриване на високо кръвно налягане, един прост тест на урината е много важен за идентифициране на латентно бъбречно заболяване. Много известни клиницисти са обръщали внимание на прегледа на пациент с бъбречно заболяване. На първо място е необходимо да се спомене Р. Брайт (1789-1858), с чието име е особено тясно свързано развитието на нефрологията.

Клиничните описания на различни прояви на бъбречно заболяване, направени от Р. Брайт преди повече от 150 години, са много ярки: „С течение на времето здравият тен избледнява, слабостта или болките в гърба се засилват, към общия дискомфорт се добавят главоболия, често съпроводени с повръщане: умора, летаргия и депресия постепенно завладяват духа и тялото му... Ако се подозира естеството на заболяването, се извършва внимателен анализ на урината и при почти всяко изследване се открива албумин.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Разпитване на пациента за бъбречно заболяване

Познаването на основите на клиничното изследване на бъбреците е важно не само за бъдещ нефролог, но и за лекар от всяка друга специалност, да не говорим за общопрактикуващ лекар. То започва с разпит на пациента, като се изучават предимно неговите оплаквания.

Жалби

Здравословното състояние на пациент с бъбречни заболявания, въпреки съществуващото заболяване, често остава задоволително за дълго време. Често е необходимо активно целенасочено разпитване с изясняване на оплакванията и анамнезата на заболяването.

Като се има предвид, че увреждането на бъбреците често е водеща причина за редица общи и системни заболявания ( подагра, захарен диабет, системен лупус еритематозус и др.), признаците на последните могат да бъдат основните в картината на заболяването.

Много често пациентът е обезпокоен от обща слабост, бърза умора, намалена работоспособност, които се отбелязват от пациенти от всяка възраст, най-често в периода на обостряне на бъбречно заболяване: обикновено в периода на нарастващ бъбречен оток или артериална хипертония, т.е. по време на засилване на активността на патологичния процес. Оплаквания като гадене, повръщане, диария, както и сърбеж по кожата, могат да бъдат признаци на вече напреднала бъбречна недостатъчност (уремия), терминален стадий на бъбречно заболяване (дългосрочно и латентно), за което пациентът не е знаел.

Редица оплаквания могат да бъдат свързани с нарушения на хомеостазата, чието поддържане, както е добре известно, до голяма степен зависи от дейността на бъбреците, този най-важен „арбитър“ на хомеостазата. Така някои симптоми са свързани с голяма загуба на албумин с урината, а заедно с него и на други вещества - микроелементи, ензими и др. Например, отделянето на желязо води до развитие на анемия и свързани с нея оплаквания, загубата на цинк причинява намаляване на вкусовите усещания и др. Симптом, общ за много заболявания - треска - при бъбречни заболявания в някои случаи се развива в резултат на инфекция на пикочните пътища (треска с втрисане и обилно изпотяване при пиелонефрит ), но често и в резултат на обща инфекция, сепсис (например при подостър инфекциозен ендокардит ), при който често има увреждане на бъбреците. Понякога треската е неинфекциозна (имунна), което се среща при редица системни заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и др.), протичащи с нефропатия. Тези системни заболявания се характеризират със засягане на ставите, кожата, мускулите, което прави симптомите на бъбречния процес, причинени от тях, по-разнообразни. При такива често срещани общи заболявания като подагра, захарен диабет, клиничните симптоми на бъбречния процес могат да бъдат замъглени от признаци на общото заболяване: ставен синдром при подагра, силна жажда при захарен диабет и др.

В някои случаи пациентът може да изпита симптоми, пряко свързани с бъбречно заболяване, но проявяващи се нетипично: например, внезапна слепота поради тежка бъбречна хипертония принуждава пациента да потърси помощ от офталмолог или костни фрактури поради нефрогенния характер на остеопатията го водят до хирургична болница. Главоболие, замаяност, палпитации с болка в сърцето, задух често се появяват при нефрогенен хипертоничен синдром, погрешно интерпретиран като признак на хипертония, а не на бъбречно заболяване.

Съществуват редица оплаквания, които традиционно се свързват директно с увреждане на бъбреците. На първо място, това са отоците, които често са признак на заболявания на други органи и системи: сърдечно-съдови (декомпенсирани сърдечни дефекти, но по-често застойна сърдечна недостатъчност при пациенти с исхемични и хипертонични заболявания, кардиомиопатия), както и ендокринни ( микседем ) и др.

Р. Брайт е първият, който свързва основната проява на бъбречно заболяване - оток (воднянка) - със задължителната изразена албуминурия и с анатомични промени в бъбреците, разкрити по време на аутопсията. Той пише: „Никога досега не съм правил аутопсия на голям труп с оток и съсирваща се урина, при който да не е открита очевидна патология на бъбреците.“

При бъбречни заболявания отокът варира по тежест, локализация и продължителност. Най-често се открива по лицето, обикновено сутрин. Тежкият оток причинява редица неприятни субективни усещания и неудобства на бъбречно болния - козметичен дефект, невъзможност за носене на обувки, затруднено ходене поради подуване на скротума и др., а при анасарка (тотален оток), когато се наблюдава широко разпространено подуване на подкожната мастна тъкан, водянка на кухините (хидроторакс, асцит, хидроперикард ), се появяват допълнителни по-сериозни оплаквания, като задух. Най-често отокът се развива постепенно, но понякога може да се появи остро, в рамките на няколко часа (остър нефрит). Отокът обикновено се комбинира с намаляване на образуването и отделянето на урина (намаление на диурезата) - олигурия (диуреза под 500 мл/ден), анурия (диуреза под 200 мл/ден). От особено клинично значение е истинската анурия - спиране на притока на урина в пикочния мехур, обикновено поради спиране на образуването ѝ, което е резултат от остро увреждане на бъбреците от нефротоксични фактори (различни отравяния, тежка интоксикация) или нарушаване на кръвоснабдяването им (шок с различна етиология, включително кардиогенен шок при остър миокарден инфаркт), както и остро възпаление на бъбречния паренхим (остър нефрит). Най-често истинската анурия е признак на остра бъбречна недостатъчност. Трябва да се има предвид, че рязкото намаляване на диурезата може да бъде следствие не само от истинската анурия, но и да бъде свързано с остро задържане в пикочния мехур на урина, нормално образувана от бъбреците (остра задръжка на урина ), което най-често се среща при аденом или рак на простатата, парапроктит, заболявания на централната нервна система, употреба на наркотици, атропин, ганглиоблокери и други лекарства.

Повишената диуреза - полиурия (диуреза над 2000 мл/ден) може да бъде свързана с определени особености на храненето, режима на пиене и употребата на диуретици. Въпреки това, комбинацията от полиурия с никтурия (преобладаване на нощната диуреза над дневната) често се открива при пациент с хронично бъбречно заболяване като признак на хронична бъбречна недостатъчност и може да остане единствената ѝ проява за дълго време.

Болката, която често се появява при голям брой заболявания на вътрешните органи, обикновено липсва при най-често срещаните бъбречни заболявания (предимно хроничен нефрит).

Двустранна болка в лумбалната област, обикновено тъпа по характер, но понякога по-силна, притеснява пациенти с остър нефрит. Острата лумбална болка, често едностранна, се причинява от бъбречен инфаркт и остър пиелонефрит. Специално внимание изискват така наречените бъбречни колики - пароксизмална, силна болка, локализирана в едната от половините на лумбалната област, ирадиираща към областта на слабините, по хода на уретера, в уретрата, перинеума, бедрото. Болката често е съпроводена с гадене и повръщане, поява на кръв в урината (макрогематурия, по-често микрохематурия), тревожност на пациента, който не може да си намери място поради болката.

Тези болки очевидно са причинени от спастични контракции на бъбречното легенче, причинени от разтягането му поради запушване на уретера от камък, гной или кръвни съсиреци, по-рядко от тъканен детрит (туморен разпад). Почукването в лумбалната област (както и резки движения), карането на кола или велосипед причиняват засилване на болката. Болката в лумбалната област може да бъде причинена от подвижен, изместващ се, особено при резки движения, т.нар. скитащ бъбрек. Силна болка в лумбалната област с постоянен характер се появява при остро възпаление на периреналната тъкан - остър паранефрит, тези болки се усилват при изпънат крак.

Съществуват и други локализации на болезнените усещания - в долната част на корема (при остро възпаление на пикочния мехур - остър цистит), в областта на уретрата при нейното възпаление (остър уретрит); в тези случаи болката често се комбинира с неприятни усещания по време на уриниране.

Като цяло, нарушенията на уринирането - дизурия - обикновено са признак на урологични заболявания. Честото уриниране - полакиурия - е резултат от повишена чувствителност на нервните окончания в лигавицата на пикочния мехур, чието дразнене води до чести позиви за уриниране, които се появяват дори при малко количество урина в пикочния мехур.

Честото уриниране често е съпроводено с болка, усещане за парене и смъдене. Обикновено гореспоменатите дизурични явления са причинени от цистит, уретрит, пиелонефрит и уролитиаза.

Пациентите могат да се оплакват от промяна във външния вид на урината, която се дължи предимно на макрохематурия - примес на голям брой червени кръвни клетки. Червената урина обикновено се появява след бъбречна колика (камъни). Говорят конкретно за урина, която прилича на „месни помии“, когато освен червени кръвни клетки съдържа много левкоцити, слуз, епител, което обикновено е характерно за остър нефрит.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Медицинска история

Внимателно събраната анамнеза е не по-малко важна за разбирането на същността на нефропатията, отколкото при диагностицирането на заболявания на сърцето, белите дробове и др.

Увреждането на бъбреците често се развива след излагане на настинки, хрема, стрептококови инфекции (тонзилит, скарлатина), алергични реакции (лекарствени, след ваксинация, (по-рядко хранителни алергии), токсикоза на бременността, лечение със златни препарати, пенициламин, антиепилептични лекарства; злоупотребата с аналгетици, алкохол, наркотици (хероин) трябва да се спомене специално.

Разбира се, при изучаване на анамнезата трябва да се вземе предвид фактът, че увреждането на бъбреците може да се развие при системни заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит), цироза на черния дроб и може да усложни захарен диабет, подагра, хипертония и атеросклероза, хронични гнойни (остеомиелит, бронхиектазия) и онкологични заболявания.

При изучаване на професионалната анамнеза трябва да се обърне внимание на контакт с йонизиращо лъчение, въглеводороди и органични разтворители, тежки и редки метали (живак, олово, хром, кадмий, мед, уран), аминоазосъединения (бензен), хемолитични отрови (арсенов водород, фенилхидразин, нитробензен).

Показания за развитие на анурия (олигурия) след шок или колапс, кръвопреливане, септичен аборт и употреба на нефротоксични лекарства (аминогликозидни антибиотици) са значителни.

Необходимо е да се изясни дали пациентът има анамнеза за туберкулоза, вирусен хепатит, сифилис или дали е бил в ендемични райони на лептоспироза, хеморагична треска, шистосомоза, малария, които могат да причинят увреждане на бъбреците.

Познаването на фамилната анамнеза на пациента е необходимо, за да се изключат наследствен нефрит, генетична (предимно при периодично заболяване) амилоидоза, тубулопатии и ензимопатии. Всички тези данни трябва да бъдат отразени в картата на историята на заболяването, например на млад моряк, който се разболява от остър нефрит с бързо прогресиращ ход и умира от остра сърдечна недостатъчност, наблюдавана от Р. Брайт.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]