Аденом на простатата - преглед на информацията

Аденомът на простатата е процес на пролиферация на парауретрални жлези, който започва в зряла възраст и води до появата на нарушения в уринирането.

За обозначаване на заболяването „аденом на простатата“ на различни етапи от натрупването на знания за него са използвани следните дефиниции: заболяване на простатата, доброкачествена хипертрофия на простатата, тумор на простатата, дисхормонална аденоматозна простатопатия, аденом на парауретралните жлези, доброкачествено уголемяване на простатната жлеза, нодуларна хиперплазия на простатната жлеза, аденом на простатната жлеза.

Аденомът на простатата е най-често срещаното урологично заболяване в напреднала и старческа възраст - увеличаване на размера на простатната жлеза - среща се при 30-40% от мъжете над 50 години. В развитието на доброкачествена простатна хиперплазия водеща роля играе хормоналният дисбаланс по време на стареенето: намаляването на производството на андрогени от тестисите води до повишено производство на гонадотропен хормон от хипофизната жлеза, което стимулира пролиферацията на тъкан на парауретралните жлези. В този случай началната (простатна) част на уретрата се удължава, диаметърът ѝ намалява поради задната част, изпъкнала в лумена, което създава съпротивление на потока на урина от пикочния мехур. Хроничната задръжка на урина прогресира и в резултат на това се наблюдава разширяване на уретерите, легенчетата и чашките. Полученото нарушение на уродинамиката се усложнява допълнително от развитието на хроничен пиелонефрит и бъбречна недостатъчност. Смъртността от заболяване като аденом на простатата се дължи главно на 3 причини: уремия, сепсис и усложнения от хирургични интервенции. Единствените рискови фактори за развитието на заболяване като аденом на простатата са стареенето и нивото на андрогените в кръвта. Ролята на други фактори в развитието на ДПХ - като сексуална активност, социално и семейно положение, употреба на тютюн и алкохол, кръвногрупова принадлежност, сърдечни заболявания, диабет и чернодробна цироза - все още не е потвърдена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Аденомът на простатата е най-често срещаното заболяване при по-възрастните мъже и може да се прояви още на 40-50-годишна възраст. Социалната значимост и актуалност на проблема се подчертават от демографските проучвания на СЗО, които показват значително увеличение на населението на планетата над 60 години, включително мъжете, което значително изпреварва растежа на населението като цяло. Тази глобална закономерност е характерна и за нашата страна. Статистическите данни за честотата на заболяването се основават на клинични и патоморфологични изследвания.

Наблюдава се увеличение на разпространението от 11,3% при 40-49 години до 81,4% при 80 години. След 80 години аденомът на простатата се среща при 95,5% от мъжете. По време на профилактични прегледи при мъже над 50 години аденомът на простатата се открива при 10-15% от пациентите. Ултразвуково сканиране - при 30-40% от пациентите в същата възрастова група. Наличието на морфологични признаци, както и тяхното увеличение, определено чрез палпация или ултразвук, не винаги корелира със степента на клиничните прояви на заболяването и инфравезикалната обструкция.

Въз основа на клинични наблюдения е установена пряка връзка между честотата на изразените симптоми и възрастта на пациентите. В резултат на изследването на признаците, използването на UFM и TRUS е установено, че клиничните симптоми се наблюдават при 33% от мъжете на възраст 40-49 години, достигайки 43% до 60-69 години.

По този начин, само 50% от мъжете с морфологични признаци имат палпируемо уголемяване на простатната жлеза. Впоследствие само половината от тях имат клинични прояви, които изискват лечение. В хода на изучаването на проблема се обръща голямо внимание на рисковите фактори за развитие на аденом на простатата. Най-значимите включват възрастта и нормалното функционално състояние на тестисите. При мъжете, кастрирани преди достигане на пубертета, аденомът не се развива, само няколко наблюдения отбелязват появата на заболяването след кастрация в пубертета. Фармакологичното намаляване на нивата на тестостерон до посткастрационни стойности също води до намаляване на размера на простатата при аденом.

Аденомът на простатата (простатната жлеза) и степента на сексуална активност на мъжете не са свързани. Понастоящем е признато, че аденомът на простатата се наблюдава при чернокожите малко по-често, което е доказано чрез изучаване на епидемиологичната ситуация в различни региони на света. От друга страна, по-ниската честота на разпространение, наблюдавана при жителите на източните страни, предимно Япония и Китай, е свързана с особеностите на местната диета, съдържаща голямо количество фитостероли, които имат превантивен ефект.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми аденоми на простатата

Аденомът на простатата се разделя на три стадия (в зависимост от степента на уродинамично нарушение). В първия стадий (компенсация) уринирането е трудно, което е съпроводено с напъване. Често се наблюдава усещане за непълно изпразване на пикочния мехур, наблюдава се полакиурия както през деня, така и през нощта, струята на урината става бавна, прекъсната. При хипотермия, консумация на алкохолни напитки, пикантна храна, прием на някои лекарства, застой на кръвта в тазовите органи (например при продължително седене), пациентите могат да получат остра задръжка на урина. Вторият стадий (декомпенсация) се проявява със значително забавяне на началото на уринирането, бавна, вертикална струя урина, удължаване на уринирането до няколко минути, усещане за непълно изпразване на пикочния мехур, неволно изтичане на урина в края на уринирането. През този период на заболяването в пикочния мехур се открива остатъчна урина (50 мл или повече).

Съществува риск от развитие на пиелонефрит и често остра задържане на урина (ишурия). В третия стадий на заболяването - пълна декомпенсация - се развиват атония и преразтягане на пикочния мехур. При препълнен пикочен мехур може да се появи уринарна инконтиненция (урината се отделя капка по капка неволно) - т.нар. парадоксална задържане на урина. Пиелонефритът, който се проявява във втория стадий на заболяването, прогресира, което води до развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Често се наблюдава кървене от разширените вени на простатната част на уретрата и шийката на пикочния мехур.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Етапи

Клиничният ход на аденома на простатата е три етапа (компенсация, субкомпенсация и декомпенсация):

• в стадий I на заболяването пациентите изпитват нарушения на уринирането с пълно изпразване;
• във II етап функцията на пикочния мехур е значително нарушена и се появява остатъчна урина;
• В трети етап се развива пълна декомпенсация на функцията на пикочния мехур и парадоксална задържане на урина.

Недостатък на тази класификация е липсата на индикации за анатомични и функционални промени в горните пикочни пътища и бъбреците. Нарушенията на уринирането, в зависимост от тежестта на инфравезикалната обструкция, в комбинация със съпътстващи признаци и усложнения, съставляват клиничната картина на заболяването. В този случай, аденомът на простатата може да не съответства на степента на нарушение на уринирането и тежестта на клиничните симптоми. Важно е да се отбележи, че клиничният ход при пациентите е толкова разнообразен, че могат да се разграничат повече стадии, но някои характеристики на прехода от един стадий към друг не могат да бъдат взети предвид. Следователно, от съображения за приемственост и клинична целесъобразност, се счита за оправдано да се запази класическата класификация, състояща се от три стадия. Съвременната клинична класификация се основава на характеристиките на функционалното състояние на горните пикочни пътища и бъбреците.

Аденомът на простатата в стадий 1 се характеризира с пълно изпразване в резултат на компенсаторни промени в детрузора, неговата хипертрофия и липса на значителни промени във функционалното състояние на бъбреците и горните пикочни пътища.

На този етап пациентите отбелязват промяна в динамиката на уринирането, което става по-малко свободно, по-малко интензивно и по-често. Ноктурията се появява до 2 пъти или повече. През деня уринирането може да не е по-често, но не се случва веднага, а след определен период на изчакване, особено сутрин. По-късно дневните уринирания стават по-чести на фона на намаляване на обема на отделената наведнъж урина. Характерна е появата на императивни позиви, при които пациентът не може да забави началото на уринирането до уринарна инконтиненция. Урината се отделя в бавен поток, понякога е насочена почти вертикално и не образува, както е нормално, извивка с характерна параболична форма. В същото време, за да улеснят изпразването, пациентите често напрягат мускулите на предната коремна стена в началото и края на уринирането.

Аденом на простатата (простатна жлеза) стадий I - основният признак на този стадий е ефективното изпразване поради компенсаторна хипертрофия на мускулите ѝ. Няма остатъчна урина или количеството ѝ е незначително.

Функционалното състояние на бъбреците и горните пикочни пътища не претърпява значителни увреждания, то остава компенсирано (латентен или компенсаторен стадий на хронична бъбречна недостатъчност). На този етап състоянието на пациента може да бъде стабилно без прогресия в продължение на много години, благодарение на резервния капацитет на пикочния мехур, горните пикочни пътища и бъбреците.

Изчерпването на компенсационните резерви означава преход към следващия етап - аденом на простатата етап 2. Характеризира се с междинни етапи на дисфункция на горните пикочни пътища и бъбреците. Пациентът не изпразва урината напълно при уриниране, появяват се 100-200 мл остатъчна урина, чийто обем се увеличава.

В детрузора се развиват дистрофични промени, в резултат на които той губи способността си активно да изхвърля урина по време на контракция и се разширява. За да изпразнят пикочния мехур, пациентите са принудени да напрягат коремните мускули през целия акт на уриниране и това е допълнителен фактор за повишаване на интравезикалното налягане. Уринирането е интермитентно, многофазно, с периоди на покой, продължаващи няколко минути. Поради повишеното налягане в пикочния мехур, механичното компресиране на уретералните отвори от хиперпластична тъкан и бримковидни снопчета от преразтегнати мускули, както и загубата на еластичност от мускулните структури на детрузора, се наблюдава нарушение на транспорта на урината по горните пикочни пътища и тяхното разширяване. На този фон бъбречната функция продължава да намалява (компенсиран или интермитентен стадий на бъбречна недостатъчност). Прогресивното намаляване на бъбречната функция се проявява с жажда, сухота, горчивина в устата, полиурия и др.

Неуспехът на компенсаторните механизми означава преход на заболяването в краен III стадий от развитието му, който се характеризира с пълна декомпенсация на функцията на пикочния мехур, горните пикочни пътища и интермитентен или терминален стадий на бъбречна недостатъчност. Пикочният мехур губи способността си да се свива, изпразването му е неефективно дори с участието на екстравезикални сили. Стената на пикочния мехур е разтегната, препълнен е с урина и може да се определи визуално или чрез палпация в долната част на корема. Сферичен по форма, горният му ръб създава впечатление за тумор, достигащ до нивото на пъпа или по-високо. Пациентът изпитва постоянно желание за изпразване. В този случай урината се отделя много често и не на струя, а на капки или малки порции.

Дългосрочното хронично задържане на големи обеми урина причинява постепенно отслабване на позивите за уриниране и болка поради развитието на атония на пикочния мехур. В резултат на препълването му, пациентите отбелязват периоди на нощно, а след това и дневно постоянно неволно отделяне на урина на капки. По този начин се наблюдава парадокс на комбинация от задържане на урина и инконтиненция, който се нарича парадоксална ишурия.

Аденом на простатата (простатна жлеза) стадий III - пациентите отбелязват изразено разширяване на горните пикочни пътища и прогресивно увреждане на частични функции на бъбречния паренхим поради обструктивна уропатия. Без медицинска помощ, интермитентният стадий на хронична бъбречна недостатъчност преминава в терминален стадий, азотемията се увеличава, водно-електролитният баланс се нарушава и пациентът умира от уремия.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика аденоми на простатата

Аденомът на простатата се открива въз основа на:

• субективни данни от изследванията;
• дигитален ректален преглед, който позволява определяне на размера и консистенцията на простатната жлеза;
• ултразвуково изследване, което предоставя информация за състоянието не само на простатата, но и на бъбреците и пикочните пътища;
• функционални методи за определяне на уродинамиката (скорост на потока на урината, време на уриниране и др.) - провеждане на урофлуорометрия;
• лабораторни изследвания - откриване на простатно-специфичен антиген (PSA), който нормално не трябва да надвишава 3-4 ng/ml;
• данни от рентгенови изследвания: екскреторна урография с късна цистография, цистография с кислород, цистография с контрастно вещество и двоен контраст по Kneise-Schober. Това ни позволява да определим наличието или отсъствието на нарушение на оттичането на урина от горните пикочни пътища, да визуализираме BGP, да диагностицираме камъни и дивертикули на пикочния мехур, да определим остатъчна урина и да проведем диференциална диагностика със склероза на шийката на пикочния мехур;
• резултати от ендоскопско изследване, проведено за идентифициране на хиперпластична простатна жлеза, установяване на източници на кървене от пикочния мехур, идентифициране на дивертикули и камъни в пикочния мехур, диагностициране на уголемен среден лоб и разработване на тактики за лечение.

В съмнителни ситуации се извършва перинеална или трансректална биопсия на простатната жлеза, компютърна томография и магнитно-резонансна томография.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение аденоми на простатата

Единственият метод на лечение, приет в световен мащаб, който позволява на пациента да се отърве от заболяване като аденом на простатата, е хирургията. През последните години обаче все по-често се използва консервативна терапия, която се провежда в началните стадии на заболяването или при абсолютни противопоказания за операция. При първите признаци на запушване на оттичането на урина се използват адренергични блокери за предотвратяване на спазъм на гладката мускулатура на шийката на пикочния мехур - празорин (1 mg/ден), алфузозин (5 mg/ден), омник (0,4 mg/ден), кардура (2 mg/ден). Лекарствата от тази група са ефективни при 70% от пациентите. Ограниченията за употребата на тези лекарства се дължат на възобновяване на уродинамичните нарушения 1-2 месеца след прекратяване на приема на лекарството (необходими са повторни курсове на лечение) и странични ефекти под формата на понижаване на кръвното налягане (не се препоръчва при тежка атеросклероза, инсулти, склонност към хипотония). Аденомът на простатата се лекува с билкови препарати, съдържащи екстракт от кора на африканска слива (таденан 50-100 мг/ден), липидно-стероиден екстракт от американска джуджеста палма (пермиксон 320 мг/ден) и др. Тези средства, използвани на курсове в продължение на 3-6 месеца, не само подобряват хемодинамиката, но и водят до намаляване на размера на простатата, без да намаляват либидото и потентността (за разлика от финастерид, инхибитор на 5-а редуктазата).

За да се вземе решение за хирургична операция на черния дроб, е необходима комбинация от три компонента: простатна хиперплазия, уринарна дисфункция и интравезикална обструкция.

Хирургичното лечение включва отворена простатектомия, трансуретрална резекция (ТУР), лазерна деструкция и аблация (отстраняване на част от тъканта) на простатната жлеза, както и палиативни хирургични методи - криодеструкция на простатната жлеза, троакарна цистостомия, епицистостомия - за оттичане на урина в 3-ти стадий на заболяването. Пациентите, които имат и заболяване като аденом на простатата, трябва да бъдат постоянно наблюдавани и с увеличаване на симптомите на обструкция, увеличаване на количеството на остатъчната урина и масата, трябва да се вземе решение в полза на един или друг вид! Черен дроб.

Следоперативните грижи са от голямо значение за рехабилитацията на гериатрични пациенти. Необходимо е внимателно да се следи, особено в първите часове след операцията, цветът на урината, отделяна от пикочния мехур, за да се открие рано такова усложнение като кървене (поява на интензивно оцветена урина със съсиреци на фона на понижаване на кръвното налягане и тахикардия). Представа за примеса на кръв в урината може да се получи чрез нанасяне на няколко капки урина върху марля: сравняват се кръгчетата урина (отвън) и кръв (в центъра на капката), които се образуват след няколко минути. Трябва да се има предвид, че отделянето на тъмнокафява, кафява урина не показва продължаващо кървене, а по-скоро отмиване на оцветяващи вещества от предварително образувани съсиреци от урината.

В първите дни след операцията пациентът може да бъде обезпокоен от болезнени фалшиви позиви за уриниране (поради поставените шевове на шийката на пикочния мехур и дразнене на стената на пикочния мехур от дренажната тръба). Пациентът трябва да бъде предупреден, че напъването и опитите за уриниране при тези позиви са забранени.

Ако има дренажи, те се удължават в отделението с помощта на полимерни тръбички и се свързват с прозрачни уринозбиратели, в които предварително се налива малко количество антисептичен разтвор. Необходимо е редовно да се сменят уринозбирателите и да се следи характерът на отделянето, да се отчита количеството отделена урина (отделно - отделена самостоятелно и чрез дренажи) и да се сравнява с обема на изпитата течност. Пикочният мехур се промива ежедневно.

Ако след операцията е оставена епицистостомия, тогава е необходим постоянен уретрален катетър не за дрениране на пикочния мехур, а за по-добро формиране на простатната част на уретрата върху него, която се отстранява заедно с тумора; в този случай липсата на секрет през катетъра може да не представлява никаква опасност. Ако пациентът се подложи на аденомектомия със сляп шев на пикочния мехур, тогава осигуряването на добра функция на постоянния уретрален катетър и неговата фиксация е от първостепенно значение.

За да се предотвратят тромбоемболични усложнения, които са често срещани при гериатрични пациенти, пищялите се превързват с еластична превръзка в деня преди операцията и пациентът се активира рано (след повечето урологични операции пациентите започват да ходят на следващата сутрин).

В случай на следоперативна задръжка на урина, изпразването на пикочния мехур не трябва да се отлага за повече от 12 часа, тъй като по-продължителното му преразтягане, освен отрицателния ефект върху горните пикочни пътища, води до още по-голямо намаляване на контрактилната способност на детрузора и забавя възстановяването на спонтанното уриниране. Превенцията на това усложнение се състои в това да се позволи на пациента да уринира изправен възможно най-рано, като се използват лекарства, които увеличават контракциите на детрузора: разтвор на пилокарпин (1% - 1,0) или прозерин (0,5% - 1,0). Само в крайни случаи се използва катетеризация на пикочния мехур с гумен катетър.

От втория ден след операцията е необходимо да се започне физиотерапия: упражнения за крайника, дихателни упражнения, седене, изправяне и др.

[ 26 ], [ 27 ]

Предотвратяване

Профилактиката на хиперплазия на простатата (за мъже на средна възраст, възрастни и стари мъже) се състои в активен двигателен режим. Избягвайте пикантни храни, маринати и алкохол. Полезни са зеленчуци и плодове, попълване на витаминния дефицит през зимно-пролетния период и курсове на диуретична фитотерапия. Необходими са мерки за предотвратяване на запек. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да спят на твърдо легло и да не се покриват твърде топло.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]