Захарен диабет - Общ преглед на информацията

Захарният диабет (ЗД) е хронично метаболитно заболяване, характеризиращо се с повишени нива на кръвната захар поради дефект в инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и двете. Ключовите клинични цели включват безопасен гликемичен контрол, предотвратяване на съдови и неврологични усложнения и подобряване на качеството и продължителността на живота. Съвременният подход интегрира медикаменти, хранене, физическа активност, технологии за мониторинг и екипно управление с индивидуализирани цели на лечението. Насоките се актуализират ежегодно; последната версия на Стандартите за грижа на Американската асоциация за американци (ADA) от 2025 г. изясни целите, стратификацията на риска и използването на нови класове лекарства и технологии. [1]

Мащабът на проблема е огромен: според Атласа на диабета на IDF (2024 г.) приблизително 589 милиона възрастни (20–79 години; „един на всеки девет“) живеят с диабет и се очаква този брой да се увеличи до 853 милиона до 2050 г. Около 43% от възрастните с диабет не са наясно с диагнозата си; 81% от пациентите живеят в страни с ниски/средни доходи. Диабетът е свързан с най-малко 3,4 милиона смъртни случая през 2024 г., а икономическите разходи се оценяват на приблизително 1 трилион долара. Тези цифри насърчават активния скрининг и ранното започване на терапия, основана на доказателства. [2]

В допълнение към хипергликемията, кардиореналната протекция в момента е във фокуса. При пациенти с диабет тип 2 и атеросклеротично заболяване, сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) се предпочитат SGLT2 инхибитори и/или GLP-1 агонисти, за които е доказано, че намаляват събитията, независимо от изходния HbA1c. В същото време се развива технологична революция при диабет тип 1: непрекъснатото наблюдение на глюкозата (CGM), хибридните инсулинови системи със „затворен контур“ и показателите за време в диапазона (TIR) се превръщат в стандарт. [3]

Друга област на напредък е превенцията на диабет тип 1 при хора с предклинични стадии: антитялото теплизумаб е официално одобрено от FDA за забавяне на началото на диабет тип 1 (стадий 2 → стадий 3) и ще получи одобрение и от регулаторните органи в Обединеното кралство през 2025 г. Това е промяна в парадигмата за семействата с висок риск и скрининговите програми. [4]

Епидемиология

Според IDF-2024, 589 милиона възрастни по света живеят с диабет; до 2050 г. се очаква броят им да се увеличи до 853 милиона. Диабетът се диагностицира по-често в региони с ограничени ресурси, където късното откриване и ограниченият достъп до лечение увеличават тежестта на усложненията. Един на всеки шест възрастни с диабет е недиагностициран. Тези оценки се актуализират ежегодно и вече се използват от правителствата за планиране на здравните системи. [5]

СЗО отбелязва, че диабетът остава водеща причина за преждевременна смърт и инвалидност, като значителен дял от смъртните случаи настъпват преди 70-годишна възраст. Приносът на диабета за смъртността от бъбречни заболявания и сърдечно-съдови причини е особено подчертан (например, приблизително 11% от всички сърдечно-съдови смъртни случаи са свързани с високи нива на глюкоза). Това показва защо стандартът на грижа се простира далеч отвъд „захарта“. [6]

Структурата на типовете: диабет тип 2 представлява ~90% от случаите, диабет тип 1 - 5-10%, останалите са моногенни форми (MODY), панкреатичен диабет, гестационен диабет и др. Разпространението на затлъстяването и застаряващото население остават основните двигатели на растежа на диабет тип 2; инфекциозните и автоимунните фактори са ключови за диабет тип 1. На регионално ниво се наблюдава хетерогенност в наличието на диагностика и иновации. (Числата за дяловете може да варират в различните страни.) [7]

На популационно ниво е доказано, че интегрирането на кардиопротективни лекарства (SGLT2, GLP-1 RA), масовото прилагане на CGM и активната превенция/скрининг могат да намалят честотата на инфаркти, инсулти, терминална ХБН и хоспитализации поради сърдечна недостатъчност. Тези открития са отразени в международните насоки (ADA 2025; KDIGO-2024). [8]

Причини

Захарният диабет тип 1 е автоимунно разрушаване на панкреатичните β-клетки с абсолютен инсулинов дефицит. Заболяването се развива на етапи: генетична предразположеност + автоантитела (етап 1), асимптоматичен гликемичен контрол (етап 2) и клиничен диабет (етап 3). На етап 2 е възможно фармакологично забавяне на началото (теплизумаб). [9]

Захарният диабет тип 2 е комбинация от инсулинова резистентност (мускулна, чернодробна и мастна) и относителна инсулинова недостатъчност. Причините са многофакторни: генетика, затлъстяване (особено висцерално), физическа неактивност, висококалорична диета с ниско съдържание на хранителни вещества, хронично възпаление и дисбаланс на микробиотата. Настъпва прогресивен спад във функцията на β-клетките.

Гестационният диабет е свързан с инсулинова резистентност по време на бременност поради ограничен резерв на β-клетки; той увеличава риска от бъдещ диабет тип 2 при майката и метаболитни нарушения при детето.

Други причини включват моногенни форми (MODY), LADA диабет, вторичен диабет (панкреатит, кистозна фиброза, хемохроматоза) и ятрогенни влияния (глюкокортикоиди, калциневринови инхибитори). Във всички тези случаи принципът на гликемичен контрол е един и същ, но нюансите на терапията варират.

Рискови фактори

При диабет тип 2 водещите фактори включват наднормено тегло/затлъстяване (особено абдоминално затлъстяване), физическа неактивност, възраст, фамилна анамнеза, гестационен диабет/едър плод, хипертония, дислипидемия, обструктивна сънна апнея и определени етнически групи. Социалните детерминанти на здравето (доходи, достъп до хранене и здравеопазване) влияят значително върху риска и резултатите.

За диабет тип 1 е необходимо наличието на роднини от първа степен с диабет тип 1 и позитивни β-клетъчни автоантитела (ICA, GAD65, IA-2, ZnT8). Обсъждат се фактори от околната среда (вирусни инфекции и др.), но причинно-следствените връзки продължават да се изучават.

Лекарствено-индуцираната хипергликемия (стероиди, някои противоракови лекарства) е често срещана клинична ситуация: проактивното наблюдение и ранната корекция са важни.

Накрая, поведенческите фактори (тютюнопушене, алкохол, нарушения на съня, хроничен стрес) чрез инсулинова резистентност и възпалителни пътища увеличават риска от диабет тип 2 и усложняват протичането му.

Патогенеза

Усложненията се основават на глюкозна токсичност, липотоксичност и възпаление. Хроничната хипергликемия уврежда ендотела и базалните мембрани, активира полиолния път, образуването на AGE и оксидативния стрес, което води до микроваскуларни (ретинопатия, нефропатия, невропатия) и макроваскуларни (коронарна болест на сърцето, инсулт и белодробна артериална хипертония) усложнения. Ефектът на „метаболитната памет“ обяснява ползите от ранния и устойчив контрол.

При диабет тип 2 ключовият проблем е инсулиновата резистентност (нарушена е PI сигнализацията) и намалената инсулинова секреция: черният дроб произвежда глюкоза, мускулите я използват по-малко ефективно, а мастната тъкан увеличава липолизата и възпалението. Бета клетките също са засегнати (ER стрес, амилоид).

Диабет тип 1 се характеризира с почти пълна липса на ендогенен инсулин и колебания в нивата на глюкозата; автоимунитетът може да персистира години след началото, което поддържа ниски нива на C-пептид.

Кардиореналната ос е отделна цел: хипергликемията, механизмите за задържане на натрий в бъбреците и неврохуморалната активация увеличават риска от ХБН и ХБН. SGLT2 инхибиторите (забавят ХБН и намаляват хоспитализациите за ХБН) и GLP-1RA (намаляват MACE при някои пациенти) са показали ефективност в тази област. [10]

Симптоми

Класическите симптоми на открит диабет включват полиурия, полидипсия, загуба на тегло, слабост, замъглено зрение и кожни инфекции/бавно заздравяване. При диабет тип 2 симптомите могат да бъдат латентни в продължение на години и често се диагностицират след усложнения (инфаркт, инсулт, невропатия, нефропатия, гъбични инфекции, еректилна дисфункция).

Диабет тип 1 обикновено има остро начало, особено при деца и млади хора, и може да се прояви с диабетна кетоацидоза (ДКА). Всички признаци на ДКА (гадене, повръщане, коремна болка, дишане на Кусмаул) изискват незабавна медицинска помощ.

Гестационният диабет може да няма никакви симптоми; диагнозата се поставя чрез скрининг на 24-28 седмица от бременността (по-рано, ако има висок риск).

Хроничните симптоми на усложнения - парестезия/ болка в краката, намалено зрение, оток, задух при ХСН, интермитентна клаудикация - изискват активен скрининг и лечение.

Форми и етапи

Клинични форми: диабет тип 1, диабет тип 2, други специфични видове (моногенен, панкреатичен, лекарствено-индуциран), гестационен диабет. Диабетът тип 1 се разделя на стадии 1-3 (въз основа на автоантитела и гликемия), което е важно за скрининг на рискови семейства и решения за превантивни интервенции (теплизумаб на стадий 2). [11]

За оценка на компенсацията се използват HbA1c, време в диапазона (TIR, 70-180 mg/dL) при CGM и вариабилност на глюкозата (CV). ADA-2025 поддържа индивидуализирани цели (обикновено HbA1c <7% за повечето възрастни, с по-строги/по-леки в зависимост от ситуацията), а когато се използва технология, се набляга на TIR ≥70% и време <70 mg/dL ≤4%. [12]

Стадизирането на усложненията включва класически скали (ретинопатия, албуминурия/SCF според KDIGO, невропатия според клинични/тестови критерии). При диабет тип 2, сърдечносъдовият риск също се стратифициран, за да се избере кардиопротективна терапия.

Технологични форми на лечение на диабет тип 1: многократни инсулинови инжекции (MDI), инсулинова помпа (CSII), хибридни „затворени“ системи (HCL) - изборът зависи от възрастта, уменията и наличността. [13]

Усложнения и последствия

Остри: хипогликемия, диабетна нефропатия (обикновено диабет тип 1) и хиперосмоларност (обикновено диабет тип 2). Те изискват незабавна помощ и правилно обучение на пациента (домашен глюкагон, план за действие при заболяване).

Микроваскуларни: ретинопатия/макулен едем (водеща причина за слепота), диабетна нефропатия (водеща причина за терминална бъбречна недостатъчност), полиневропатия и невропатия на краката с риск от язви/ампутации.

Макроваскуларни заболявания: коронарна болест на сърцето, инсулт, периферна атеросклероза. При пациенти със затлъстяване и/или без диабет, семаглутид 2,4 mg показва 20% намаление на MACE (проучване SELECT), което отразява антиатеросклеротичната полза на GLP-1RA и е важно за пациенти със затлъстяване и диабет тип 2. [14]

Други: стеатозна чернодробна болест, депресия/тревожност, стомашно-чревна дисфункция (гастропареза), пародонтит, репродуктивни нарушения. Цялостната програма за лечение трябва едновременно да се справи с гликемията и тези съпътстващи заболявания.

Диагностика

Диагнозата диабет се поставя въз основа на някой от критериите (многократно, при липса на симптоми):

• HbA1c ≥6,5% (метод NGSP/IFCC), или
• Глюкоза на гладно ≥7,0 mmol/L, или
• 2-часова глюкоза с OGTT ≥11,1 mmol/L, или
• Случайна глюкоза ≥11,1 mmol/L при наличие на симптоми.

След установяване на диагнозата е необходим кардиоренален профил: албуминурия, SCF, липиди, кръвно налягане, ЕКГ, изследване на очните дъна, оценка на стъпалото (монофиламент) и скрининг за OSA/сънна апнея, както е показано. При диабет тип 1 се изследват антитела срещу β-клетки; ако има съмнение между диабет тип 1 и тип 2, се извършва изследване за C-пептид.

Диагностични и мониторингови технологии: CGM (в реално време/интермитентно), време в обхват като допълнителна цел, помпи/HCL системи - особено при деца/млади хора и за хипогликемия. Преглед от 2024-2025 г. потвърждава ползата от CGM и HCL, въпреки че отделни проучвания обсъждат рисковете и изискванията за обучение. [15]

Бременните жени имат отделни прагове и протоколи за орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ); след раждане, в случай на гестационен диабет, е задължителен повторен скрининг за диабет тип 2 (обикновено след 4-12 седмици, след това периодично).

Диференциална диагноза

• Стресовата хипергликемия (инфекции, инфаркт) е преходна; потвърждаването на диабет изисква повтаряне на критериите след стабилизиране.
• Моногенен диабет (MODY) - ранно начало, фамилен модел, затлъстяване и автоантитела не са типични; показано е генетично изследване.
• Панкреатогенен диабет (панкреатит, резекции) - тежка екзокринна недостатъчност, нужда от ензими; често крехка гликемия.
• Лекарствено-индуцирана (GCS, ICI и др.) - връзка с лекарствата; стратегията се избира, като се вземе предвид продължителността на терапията.

Лечение

1) Начин на живот и образование. Индивидуализирано хранене (калоричен дефицит при затлъстяване, протеини/фибри, минимизиране на ултра-преработката), редовна аеробна и силова тренировка, сън и отказване от тютюнопушене/алкохол. При диабет тип 2 и затлъстяване, загуба на тегло от 5-10% подобрява гликемията; по-значително намаление (15%+) води до ремисия при някои пациенти.

2) Лекарства за понижаване на глюкозата при диабет тип 2 - йерархия 2025.

• В случаи на атрофична склероза на сърдечно-съдовата система (АССК)/ЗСН/ХБН, приоритетът е: инхибитори на SGLT2 (емпаглифлозин, дапаглифлозин и др.) и/или GLP-1 RA с доказана кардиопротекция (семаглутид, дулаглутид и др.) - независимо от HbA1c. KDIGO-2024 препоръчва SGLT2 вече при eGFR ≥20 ml/min/1.73 m² за забавяне на ХБН и намаляване на сърдечните инциденти. [16]
• За първичен гликемичен контрол: метформин като изходна линия (ако е поносим и няма противопоказания), след това добавяне на GLP-1RA/SGLT2 според рисковия профил; сулфонилурея и пиоглитазон са опции, когато ресурсите са ограничени.
• При тежка хипергликемия/катаболизъм или неефективност на режимите - инсулин (базален ± прандиален), комбинирани режими инсулин/GLP-1.

3) Нови хоризонти.

• Семаглутид 2,4 mg (затлъстяване; SELECT) при пациенти със затлъстяване намалява MACE с 20%, което подкрепя употребата на високи дози GLP-1RA при пациенти със затлъстяване/висок риск от диабет тип 2. [17]
• Тирзепатид (двоен GIP/GLP-1 агонист) вече се използва широко (данни от 2022-2024 г., не са цитирани отделно тук); ретатрутид (троен GIP/GLP-1/глюкагон агонист) показва значителна загуба на тегло във фаза 2 - потенциална бъдеща опция за метаболитен контрол. [18]
• Теплизумаб е първото лекарство, което забавя клиничното начало на диабет тип 1 в стадий 2 (одобрено от FDA; одобрено от MHRA в Обединеното кралство през 2025 г.). [19]

4) Сърдечно-съдова и бъбречна защита. Статини, инхибитори на RAAS (за хипертония/албуминурия), антитромбоцитни средства, както е показано, корекция на кръвното налягане (обикновено <130/80 mmHg), SGLT2 и GLP-1 RA - приоритет, ако има подходящи индикации. ADA-2025 и KDIGO-2024 са съгласувани по отношение на SGLT2/GLP-1. [20]

5) Технологии за диабет тип 1 и някои диабет тип 2. CGM с TIR таргети, „интелигентни“ инсулини и хибридни системи със „затворен контур“ (HCL) (корекции на доставянето на инсулин, базирани на сензори). Настоящият консенсус описва индикациите, ползите и изискванията за обучение; последните проучвания обсъждат както ползите (по-малка вариабилност), така и рисковете/ограниченията, така че е необходим индивидуален избор. [21]

6) Специални ситуации. Бременност (инсулинът е златният стандарт; тератогенност на много перорални средства), хоспитализация, хирургична интервенция, стероидно-индуцирана хипергликемия, пациенти в напреднала/крехка възраст - изискват адаптиране на целите и режимите.

Таблица 1. Диагностични критерии за диабет (за възрастни)

Индикатор	Диагностичен праг
HbA1c	≥6,5% (NGSP/IFCC)
Глюкоза на гладно	≥7,0 mmol/L
2-часов OGTT	≥11,1 mmol/L
Случайна глюкоза + симптоми	≥11,1 mmol/L

Таблица 2. Цели на контрола (персонализирани; ADA-2025)

Метрики	Типична цел	Коментар
HbA1c	<7% за повечето	По-строги/по-меки по отношение на рисковете/възрастта
TIR (70-180 mg/dL)	≥70%	При използване на CGM
Време <70 мг/дл	≤4%	Минимизиране на хипогликемията
АДА	<130/80 mmHg	Ако се толерира

[22]

Таблица 3. Антихипергликемични лекарства (ЗД2): какво да изберете през 2025 г.

Клас	Пример	Основни предимства	Когато е особено полезно
SGLT2-i	емпаглифлозин, дапаглифлозин	↓Сърдечна недостатъчност (ЗХС), забавяне на ХБН	АСБК/ЗСН/ХБН, eGFR ≥20*
GLP-1 RA	семаглутид, дулаглутид	↓MACE, ↓маса, нисък риск от хипогликемия	ASCVD/затлъстяване
Метформин	-	Евтино, ефективно	База за диабет тип 2, ако се понася добре
Инсулин	базално/прандиално	Бързо контролира гликемията	За катаболизъм/висок HbA1c
Сулфонилурея/пиоглитазон	-	Евтино	С ограничени ресурси (с риск от хипо/оток)

* съгласно KDIGO-2024 - започнете при eGFR ≥20. [23]

Таблица 4. Кардиоренална защита: минимален набор

Компонент	Какво да направите	На кого
Липиди	Статини (интензитет на риска)	Всички диабет ≥40 години или с ASCVD
Кръвно налягане/албуминурия	АСЕ инхибитори/АРБ	AG и/или ACR ≥30 mg/g
SGLT2-i	Твърде рано е за назначаване	ХБН (eGFR ≥20), ЗСН, АССЗ
GLP-1 RA	Помислете	ASCVD/затлъстяване/необходимост от загуба на тегло

[24]

Таблица 5. Технологии за диабет тип 1 (и някои видове диабет тип 2)

Технология	Полза	На кого по-специално
CGM (rt/isc)	↑TIR, по-малко хипо	Диабет тип 1, диабет тип 2 на инсулин
Инсулинова помпа (CSII)	Гъвкавост на дозата, по-малка вариабилност	Мотивирани пациенти
Хибридни HCL системи	Автоматизация на подаването, ↑TIR	Честа хипо/вариабилност
Умни химикалки/калкулатори	Точност на болуса	Всеки на MDI

[25]

Таблица 6. Остри състояния

Щат	Знаци	Действия
Хипогликемия	Тремор, изпотяване, объркване	15 г бързи въглехидрати → контрол
ДКА	Гадене, коремна болка, синдром на Кусмаул	Спешна хоспитализация, инсулин/рехидратация
Хиперосмоларност	Силна жажда, слабост, объркване	Инфузии, корекция на електролитите

Таблица 7. Гестационен диабет: накратко

Етап	Какво да направите
Скрининг 24-28 седмици	OGTT според местните критерии
Лечение	Диета, активност, инсулин, ако е необходимо
След раждане	ОГТТ след 4-12 седмици, след което периодичен скрининг

Превенция

Превенцията на диабет тип 2 се основава на промени в начина на живот: умерен калориен дефицит, повече фибри и протеини, по-малко захар/ултрапреработени храни, 150-300 минути физическа активност седмично и силови тренировки. Контролът на теглото (цел -5-10% или повече при затлъстяване), нормалният сън и отказването от тютюнопушене и алкохол значително намаляват риска. За групите с висок риск са възможни фармакологични стратегии (напр. метформин), но те допълват, а не заместват начина на живот.

Вторичната превенция на усложненията включва ранна диагностика и агресивно кардиоренално лечение: статини, АСЕ инхибитори/АРБ, блокери на SGLT2 и/или GLP-1 рецептори, когато е показано, мониторинг на кръвното налягане и липидите, годишен скрининг на очите/краката/бъбреците, ваксинация (грип, пневмококова инфекция, хепатит B). CGM и обучението за самонаблюдение намаляват хипо/хиперепизодите и подобряват показателите за TIR. [26]

Прогноза

С ранно откриване и спазване на препоръките, прогнозата е благоприятна: постигането на целевия HbA1c/TIR, спирането на тютюнопушенето, контролът на кръвното налягане/липидите и употребата на лекарства с доказана кардиоренална полза значително намаляват риска от инфаркт, инсулт, терминална ХБН и ампутация. Технологиите (CGM/HCL) и обучението подобряват безопасността и независимостта на пациентите, особено при диабет тип 1. [27]

Без контрол на гликемията и рисковите фактори, диабетът води до прогресивни усложнения и намалена продължителност на живота. Ето защо международните насоки (ADA-2025, KDIGO-2024, СЗО) наблягат на цялостен подход: не само захар, но и кръвно налягане, липиди, телесно тегло, активност, психично здраве и придържане към лечението. [28]

ЧЗВ

• Възможно ли е да се „излекува“ диабет тип 2?

Те говорят за ремисия: със значителна загуба на тегло и промени в начина на живот (понякога бариатрична хирургия) е възможно да се нормализират нивата на глюкозата без лекарства. Въпреки това, тенденцията към хипергликемия остава, така че е необходимо наблюдение.

• Ако HbA1c е нормален, означава ли това, че всичко е наред?

Трябва да разгледаме по-широк спектър от фактори: кръвно налягане, липиди, албуминурия, тегло, ваксинации, здраве на краката и очите. HbA1c е важен, но не е единственият показател.

• Защо лекарите предписват SGLT2/GLP-1, дори когато кръвната захар не е много висока?

Тъй като тези лекарства защитават сърцето и бъбреците при хора с висок риск, ползите от тях се простират отвъд „захарта“. Това е отразено в ADA-2025 и KDIGO-2024. [29]

• Трябва ли да премина към CGM сензор?

Ако приемате инсулин (особено при диабет тип 1), непрекъсваемият глюкозен мониторинг (НГМ) може да ви помогне да увеличите времето, в което сте в обхвата на контрола, и да намалите хипогликемията. Обучението и редовният преглед на данните с вашия екип са важни. [30]

• Може ли да се предотврати диабет тип 1?

Все още не напълно. Въпреки това, при хора със стадий 2 (автоантитела + дисгликемия), лекарството теплизумаб може да забави клиничното начало (стадий 3). [31]