Диагноза на диабет: критерии и тестове

Захарният диабет не е самостоятелно заболяване, а група от нарушения на глюкозния метаболизъм с различни причини, но сходни клинични последици. Целта на диагнозата е да се потвърди хроничната хипергликемия с помощта на лабораторни изследвания и едновременно с това да се разбере вероятният вид на заболяването, тъй като това определя избора на лечение и прогнозата. За потвърждение се използват стандартизирани прагове за гликиран хемоглобин и плазмена глюкоза: на гладно, 2-часово глюкозно натоварване и произволни нива на глюкоза при наличие на класически симптоми. Тези критерии се актуализират редовно в годишните стандарти за управление, които служат като „златен стандарт“ за клиничната практика. [1]

Важно е да се прави разлика между „скрининг“ и „диагноза“. Скринингът идентифицира лица с висок риск с абнормни стойности, но окончателната диагноза изисква потвърждение с повторен тест в различен ден, освен ако няма спешна клинична хипергликемична криза. Изключение прави наличието на класически симптоми плюс произволно ниво на плазмена глюкоза от 200 mg/dL или по-високо, което при наличие на документирани оплаквания позволява поставяне на диагноза без повторно изследване. Този подход намалява фалшиво положителните резултати и предпазва пациента от погрешна „етикетна“ диагноза. [2]

Друга цел на диагнозата е да се установи базова линия за по-нататъшно наблюдение и оценка на ефективността на лечението. Базовите нива на кръвната захар и гликирания хемоглобин при поставяне на диагнозата служат като референтни стойности за всички последващи посещения. Идентифицирането на свързани фактори, като затлъстяване, хипертония, дислипидемия и бъбречно заболяване, помага незабавно да се определят приоритетите и честотата на наблюдение. [3]

И накрая, съвременната диагностика отчита ограниченията на всеки тест и биологичните вариации. Например, гликозилираният хемоглобин може да бъде нарушен от хемоглобинопатии или тежка анемия, а глюкозата в кръвна проба намалява поради гликолиза, ако пробата не се обработи своевременно. Разбирането на тези нюанси е част от добрата лабораторна практика и медицинската безопасност. [4]

Прагови стойности и как да ги разбираме правилно

Класическите диагностични стълбове са четири критерия. Първо, гликиран хемоглобин от 6,5% или по-висок (48 mmol/mol или по-висок), измерен чрез стандартизиран лабораторен метод, а не чрез бърз офис тест. Второ, плазмена глюкоза на гладно от 126 mg/dL или по-висока след гладуване в продължение на поне 8 часа. Трето, 2 часа след перорално натоварване с 75 g глюкоза от 200 mg/dL или по-висока. Четвърто, произволна глюкоза от 200 mg/dL или по-висока при наличие на класически симптоми като полиурия, полидипсия, загуба на тегло или замъглено съзнание. [5]

Ако няма симптоми, положителният тест се потвърждава чрез повторение на теста в друг ден. Това може да се направи или по същия метод, или по алтернативен – важното е отново да се получи стойност на диагностичния праг. Например, ако нивото на гликирания хемоглобин е 6,6% без симптоми, може да се извърши повторен тест с помощта на тест за глюкоза на гладно или повторен тест за гликиран хемоглобин. Това намалява риска от случайни „пикове“ поради времеви фактори. [6]

Преддиабетът е „сигнална зона“, където рискът от развитие на диабет и сърдечно-съдови събития е значително повишен. Преддиабетът се определя като гликиран хемоглобин от 5,7-6,4%, плазмена глюкоза на гладно от 100-125 mg/dL и 140-199 mg/dL 2 часа след физическо натоварване. При тези резултати се препоръчват интензивни промени в начина на живот и периодични повторни прегледи. [7]

Струва си да се помни, че различните тестове „виждат“ различни фенотипове. Гликираният хемоглобин отразява средните нива на кръвната захар за 2-3 месеца и е по-малко ефективен при откриване на ранни постпрандиални пикове, докато оралният тест за глюкозен толеранс е чувствителен към нарушения в постпрандиалния контрол. Комбинацията от подходи помага за идентифициране на лица с риск от усложнения с гранични стойности. [8]

Таблица 1. Диагностични прагове за захарен диабет при небременни жени

Индикатор	Норма	Преддиабет	Диабет
Гликиран хемоглобин, %	<5.7	5.7-6.4	≥6,5
Плазмена глюкоза на гладно, mg/dL	<100	100-125	≥126
Плазмена глюкоза 2 часа след 75 g, mg/dL	<140	140-199	≥200

Кой и кога да се проверява: не пропускайте, но и не претоварвайте

Скринингът се препоръчва за възрастни с рискови фактори, особено за тези на възраст 35–70 години, които са с наднормено тегло или затлъстяване. Предлага им се първоначална оценка на гликемичния им статус и, ако е налице преддиабет, насочване към доказани превантивни програми. Това решение се основава на убеждението, че ранните интервенции могат да забавят прогресията и да намалят сърдечносъдовия риск. [9]

Интервалите за повторно провеждане на скрининг зависят от първоначалния резултат. За лица с рискови фактори и нормални стойности е разумно да се прави повторен скрининг на всеки 3 години, докато за лица с преддиабет се препоръчват по-чести скрининги, например веднъж годишно. Скринингът трябва да започне по-рано и да се извършва по-често при лица със значителни рискови фактори, като фамилна анамнеза за диабет, анамнеза за хипергликемия, гестационен диабет, синдром на поликистозните яйчници и определени етнически групи с повишен риск. [10]

При юноши и млади хора показанията зависят от комбинация от възраст, индекс на телесна маса и допълнителни фактори. На практика важат същите принципи: колкото по-висок е рискът, толкова по-нисък е прагът на бдителност. Във всяка възраст необяснимата загуба на тегло, честото уриниране, жаждата, гъбичните инфекции и лошо зарастващи рани са причина за безпокойство. [11]

Важно е да се прави разлика между скрининг и диагноза. Бърз тест в аптеката или в лекарския кабинет с глюкомер за пръст може да бъде полезен, но за поставяне на диагноза е необходим лабораторен анализ на венозна плазмена глюкоза или стандартизиран гликиран хемоглобин. Това изискване намалява грешките и осигурява сравнимост на резултатите. [12]

Таблица 2. Практически насоки за скрининг при възрастни

Група	Кога да започнете	Какво да правите, ако е нормално	Какво да правите, ако имате преддиабет
35-70 години с наднормено тегло или затлъстяване	Сега	Повторете след 3 години	Повтаряйте на всеки 1-3 години, вижте програмите за превенция
Значителни рискови фактори на всяка възраст	Индивидуално, по-рано	Интервалът е по-кратък, в зависимост от риска	Индивидуален план за мониторинг

Как правилно да подаваме и обработваме проби: от подготовката до епруветката

Глюкозата на гладно се измерва след поне 8 часа без калории; водата е разрешена. Преди оралния тест за глюкозен толеранс, участниците поддържат нормална диета и умерена физическа активност в продължение на 3 дни. Те пристигат сутрин, не пушат, не консумират кофеин и нямат остри инфекции. Тестът се провежда със стандартизиран разтвор от 75 g без лед или „сладки алтернативи“. Тези насоки намаляват вариабилността и подобряват възпроизводимостта. [13]

Ключовият преданалитичен риск е спад на глюкозата в епруветката поради гликолиза. В пълна кръв нивото намалява с приблизително 5-7% на час, така че пробата се центрофугира бързо или се използват епруветки, съдържащи флуорид, като се има предвид, че флуоридът не се „активира“ веднага и не предотвратява напълно гликолизата през първия час. Най-доброто решение е бързото плазмено разделяне. [14]

Венозната плазма е за предпочитане за диагностика пред капилярна кръв от пръст или серум. Глюкометрите от пръст са полезни за самонаблюдение, но са по-малко точни и не са стандартизирани за диагностика; резултатите варират в зависимост от вида на пробата и състоянието на пациента. Това е особено важно в „граничните“ диапазони. [15]

Гликираният хемоглобин се определя само чрез международно стандартизиран лабораторен метод. Бързите тестове в лекарския кабинет са удобни за наблюдение, но не са подходящи за поставяне на диагноза. В случаи на известни хемоглобинопатии, тежка анемия, хронично бъбречно заболяване с ниска скорост на гломерулна филтрация или след скорошна кръвозагуба е по-добре да се разчита на глюкозни тестове, отколкото на гликиран хемоглобин. [16]

Таблица 3. Типични преданалитични грешки и как да ги избегнем

Проблем	До какво води това?	Как да се предотврати
Дълго забавяне на центрофугирането	Фалшиво ниска глюкоза	Бързо разделяне на плазмата или използване на антигликолитични епруветки
Използване на капилярна кръв за диагностика	Несравнимост с плазмата	За диагноза - само венозна плазма
Експресиран гликиран хемоглобин	Неточна диагноза	За диагноза - само стандартизиран лабораторен метод
Пренебрегване на анемията и хемоглобинопатиите	Фалшиво висок или нисък гликиран хемоглобин	Обмислете показанията и ограниченията; ако имате съмнения, направете глюкозни тестове

Специални ситуации, при които гликозилираният хемоглобин не работи

Хемоглобинопатии като S, C, D и E варианти, както и повишени нива на фетален хемоглобин, могат да изкривят измерванията на гликирания хемоглобин в зависимост от метода, което води до фалшиво високи или ниски резултати. В такива случаи лабораторията избира метод, резистентен на специфични варианти, или лекарят разчита на глюкозни тестове. Това предотвратява неправилни терапевтични решения. [17]

В късен стадий на хронично бъбречно заболяване, гликозилираният хемоглобин е по-малко представителен за истинската средна гликемия поради съкратения живот на червените кръвни клетки, употребата на еритропоетин и ефектите на уремията. В такива ситуации диагнозата и мониторингът най-добре се основават на плазмената глюкоза и, ако е необходимо, използването на допълнителни маркери, интерпретирани с повишено внимание. [18]

Гликираният хемоглобин не може да се използва за диагностициране на захарен диабет тип 1, гестационен диабет и диабет, свързан с кистозна фиброза. За тези сценарии са необходими глюкозни критерии и, ако е необходимо, тест за глюкозен толеранс. Това е документирано в насоките на професионалните организации и правителствените агенции. [19]

Друго предупреждение: бързите тестове за гликиран хемоглобин, провеждани в кабинета на лекар, не са подходящи за диагностични цели и са подходящи само за предварително наблюдение по време на лечението. За вземане на правно и клинично значими диагностични решения трябва да се използват само стандартизирани лабораторни методи. [20]

Таблица 4. Кога гликираният хемоглобин не трябва да се използва за диагноза

Ситуация	Защо	С какво да го заменя
Диабет тип 1, гестационен диабет, диабет при кистозна фиброза	Критерият е невалиден	Плазмена глюкоза, натоварващ тест
Хемоглобинопатии, тежка анемия	Изкривяване на измерването	Глюкозни тестове, правилни методи
Късно хронично бъбречно заболяване	Нарушено отражение на средната гликемия	Глюкозни тестове, предпазливо тълкуване

Как да се разграничат видовете диабет в началото: лабораторни „улики“

Ако състоянието се прояви при възрастен без затлъстяване с бърза прогресия до инсулинова резистентност, трябва да се има предвид автоимунната му природа. В този случай е полезно изследване за автоантитела към глутамат декарбоксилаза, островен протеин тирозин фосфатаза и цинков транспортер. Положителните резултати потвърждават автоимунната природа и предсказват по-ранна нужда от инсулин. [21]

C-пептидът отразява присъщата инсулинова секреция и помага за разграничаване на инсулиновия дефицит от инсулиновата резистентност. Ниските стойности постоянно показват инсулинов дефицит, докато персистиращите и високи стойности показват диабет тип 2 или моногенни форми. Интерпретацията се основава на нивата на глюкозата и клиничната оценка; при тежка бъбречна недостатъчност нивата на C-пептида се повишават поради намалена екскреция. [22]

През първите две седмици след започване на инсулинова терапия, изследването за инсулинови антитела е с ограничена стойност, тъй като те могат да се образуват в отговор на приложеното лекарство. Следователно, ако е необходимо да се оцени автоимунен процес, се използват други маркери и времеви прозорци. Това намалява риска от погрешно тълкуване. [23]

Накрая, моногенните форми, като например „моди-диабет“, включват ранно начало, фамилен модел и понякога „фин“ фенотип без изразена инсулинова резистентност. При тях C-пептидът обикновено е запазен, автоантителата са отрицателни и генетично изследване се използва за потвърждение, когато е показано. Клиничният алгоритъм започва с подходящи „сигнални“ тестове. [24]

Таблица 5. Разграничаване на видовете: какво и кога да се приема

Задача	Анализ	Какво означава това?
Потвърдете автоимунния характер	Антитела към глутамат декарбоксилаза, към островен протеин тирозин фосфатаза, към цинков транспортер	Положителният резултат подкрепя автоимунния характер и ранната нужда от инсулин.
Оценка на остатъчната секреция	C-пептид с едновременна глюкоза	Нисък - дефицит на секреция; запазен - в полза на тип 2 или моногенна форма
Избягвайте погрешно тълкуване	Не тествайте за инсулинови антитела по-късно от 2 седмици след започване на инсулиновата терапия.	След 2 седмици антителата могат да бъдат индуцирани от лекарства

Гестационен диабет: Специфични насоки за бременност

По време на бременност диагнозата се основава на еднократен 75-грамов орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ) с три точки: на гладно, на 1 час и на 2 часа. Гестационен диабет се диагностицира, ако поне един от праговете е анормален: на гладно > 5,1 mmol/L, на 1 час > 10,0 mmol/L и на 2 часа > 8,5 mmol/L. Тези прагове са свързани с повишен риск от неблагоприятни акушерски резултати както за майката, така и за детето. [25]

Важно е да се прави разлика между гестационния диабет и „явния диабет на бременността“. Последният се диагностицира с нива на глюкоза на гладно от 7,0 mmol/L или по-високи или нива на глюкоза на 2 часа от 11,1 mmol/L или по-високи, което показва предшестващ диабет. Това разграничение влияе върху интензивността на мониторинга и стратегията за раждане. [26]

Подготовката за теста е стандартна: нормална диета през предходните дни, поне 8 часа гладуване през нощта и липса на остра инфекция. Тестът се провежда най-добре между 24 и 28 седмица или по-рано, ако рискът е висок, с повторен тест в рамките на определения прозорец. Забавянето на времето и неспазването на инструкциите за подготовка увеличават процента на фалшиво положителните резултати. [27]

Стандартизацията на критериите е намалила вариабилността между клиниките и държавите, въпреки че дебатът относно „чувствителността“ и „специфичността“ на праговете продължава. Изборът на тези прагове се основава на мащабни проучвания на връзката между майчината гликемия и перинаталните резултати, което ги прави клинично обосновани. [28]

Таблица 6. Диагностика на гестационен диабет с помощта на 75 g орален тест

Точка на измерване	Диагностичен праг	Коментар
На празен стомах	≥5,1 mmol на литър	Една анормална стойност е достатъчна
След 1 час	≥10,0 mmol на литър	Стандартизиран разтвор 75 g
След 2 часа	≥8,5 mmol на литър	Извършва се на 24-28 седмица

Често срещани клинични въпроси и грешки в интерпретацията

„Може ли пероралният тест за глюкозен толеранс да бъде заменен с гликиран хемоглобин?“ Това е нежелателно, ако има съмнение за нарушен постпрандиален контрол: гликираният хемоглобин може да пропусне хора с нормални нива на кръвната захар на гладно, но със значителни постпрандиални пикове. Ако клиничното съмнение е високо, за предпочитане е тест за глюкозен толеранс, тъй като е по-чувствителен към ранните нарушения. [29]

„Достатъчен ли е един положителен тест за диагноза?“ Ако няма класически симптоми, резултатът се потвърждава чрез повторение на теста в друг ден, за да се изключат случайни влияния като стрес, инфекция или лекарства. Този алгоритъм намалява риска от свръхдиагностика и защитава законово решението на лекаря. [30]

„Може ли да се постави диагноза въз основа на капилярна кръв и показания на глюкометъра?“ За диагноза, не. Капилярната кръв и бързите тестове са полезни за самонаблюдение и скрининг, но за диагнозата е необходим лабораторен тест на венозна плазма или стандартизиран лабораторен гликиран хемоглобин. Това правило помага да се избегнат грешки, дължащи се на методологични различия. [31]

„Защо резултатите ми се различаваха в различните лаборатории?“ Има няколко причини: различни методи, време преди центрофугиране, условия на транспортиране и подготовка на пациента. Глюкозата в епруветката намалява с времето поради гликолизата и ефектът на антигликолитичните добавки не е веднага очевиден. Правилният предварителен анализ е от решаващо значение за точността. [32]

Таблица 7. Обобщение на шпаргалката: кой тест да изберете и как да го интерпретирате

Клинична задача	Предпочитан тест	За какво да внимавате
Потвърждаване на диабет без симптоми	Гликиран хемоглобин или плазмена глюкоза на гладно, с потвърждение	Повторете на друг ден, ако няма симптоми.
Предполагаеми постпрандиални пикове	Орален тест за глюкозен толеранс	Строго приготвяне, стандарт 75 г
Бременност	3-точков орален тест за глюкозен толеранс	Една анормална стойност е достатъчна
„Нетипичен“ възрастен, бърз напредък	Антитела към глутамат декарбоксилаза и други антигени, С-пептид	Не измервайте инсулиновите антитела късно след започване на инсулиновата терапия.