Симптоми на захарен диабет

Симптомите на захарен диабет се проявяват по два начина. Това се дължи на остър или хроничен инсулинов дефицит, който от своя страна може да бъде абсолютен или относителен. Острият инсулинов дефицит причинява състояние на декомпенсация на въглехидратния и други видове метаболизъм, придружено от клинично значима хипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия, загуба на тегло на фона на хиперфагия, кетоацидоза, до диабетна кома. Хроничният инсулинов дефицит на фона на субкомпенсиран и периодично компенсиран ход на захарен диабет е придружен от клинични прояви, характеризирани като „късен диабетен синдром“ (диабетна ретинопатия, невропатия и нефропатия), който се основава на диабетна микроангиопатия и метаболитни нарушения, типични за хроничния ход на заболяването.

Механизмът на развитие на клиничните прояви на остър инсулинов дефицит включва нарушения на въглехидратния, протеиновия и мастния метаболизъм, които причиняват хипергликемия, хипераминоцидемия, хиперлипидемия и кетоацидоза. Инсулиновият дефицит стимулира глюконеогенезата и гликогенолизата и потиска гликогенезата в черния дроб. Въглехидратите (глюкозата), постъпващи с храната, се метаболизират в черния дроб и инсулинозависимите тъкани в по-малка степен, отколкото при здрави индивиди. Стимулирането на глюкогенезата от глюкагон (при инсулинов дефицит) води до използване на аминокиселини (аланин) за синтеза на глюкоза в черния дроб. Източникът на аминокиселини е тъканният протеин, който е подложен на повишено разграждане. Тъй като аминокиселината аланин се използва в процеса на глюконеогенезата, съдържанието на аминокиселини с разклонена верига (валин, левцин, изолевцин) в кръвта се увеличава, чието използване от мускулната тъкан за синтез на протеини също намалява. По този начин при пациентите се наблюдават хипергликемия и аминоцидемия. Повишената консумация на тъканни протеини и аминокиселини е съпроводена с отрицателен азотен баланс и е една от причините за загуба на тегло при пациентите, както и за значителна хипергликемия - глюкозурия и полиурия (в резултат на осмотична диуреза). Загубата на течности с урината, която може да достигне 3-6 л/ден, причинява вътреклетъчна дехидратация и полидипсия. С намаляване на вътресъдовия кръвен обем, артериалното налягане намалява и хематокритното число се увеличава. При условия на инсулинов дефицит, основните енергийни субстрати на мускулната тъкан са свободните мастни киселини, които се образуват в мастната тъкан в резултат на повишена липолиза - хидролиза на триглицериди (ТГ). Нейното стимулиране в резултат на активиране на хормоночувствителна липаза причинява повишен поток на FFA и глицерол в кръвния поток и черния дроб. Първите, окислявайки се в черния дроб, служат като източник на кетонни тела (бета-хидроксимаслена и ацетооцетна киселини, ацетон), които се натрупват в кръвта (частично използвани от мускулите и клетките на ЦНС), допринасяйки за кетоацидоза, намаляване на pH и тъканна хипоксия. Частично, свободните мастни киселини (FFA) в черния дроб се използват за синтеза на триглицериди (TG), които причиняват мастна инфилтрация на черния дроб, а също така попадат в кръвта, което обяснява хиперглицеридемията и повишените FFA (хиперлипидемия), често наблюдавани при пациенти.

Прогресията и увеличаването на кетоацидозата увеличават тъканната дехидратация, хиповолемията, хемоконцентрацията с тенденция към развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, влошаване на кръвоснабдяването, хипоксия и оток на мозъчната кора и развитие на диабетна кома. Рязкото намаляване на бъбречния кръвоток може да причини некроза на бъбречните каналчета и необратима анурия.

Характеристиките на протичането на захарния диабет, както и неговите клинични прояви, до голяма степен зависят от неговия вид.

Диабет тип I обикновено се проявява с ясно изразени клинични симптоми, отразяващи характерния за него инсулинов дефицит в организма. Началото на заболяването се характеризира със значителни метаболитни нарушения, причиняващи клинични прояви на декомпенсация на диабета (полидипсия, полиурия, загуба на тегло, кетоацидоза), развиващи се в продължение на няколко месеца или дни. Често заболяването първоначално се проявява като диабетна кома или тежка ацидоза. След лечение, което в по-голямата част от случаите включва инсулинова терапия и компенсация на диабета, се наблюдава подобрение в протичането на заболяването. По този начин, при пациентите, дори след диабетна кома, дневната нужда от инсулин постепенно намалява, понякога до пълното му отменяне. При много пациенти се наблюдава повишаване на глюкозния толеранс, което води до възможност за отмяна на инсулиновата терапия след елиминиране на изразените метаболитни нарушения, характерни за началния период на заболяването. В литературата са описани доста чести случаи на временно възстановяване на такива пациенти. След няколко месеца, а понякога и след 2-3 години, обаче заболяването рецидивира (особено на фона на предишна вирусна инфекция) и инсулиновата терапия става необходима през целия живот. Тази отдавна отбелязана в чуждестранната литература закономерност е наречена „диабетен меден месец“, когато има ремисия на заболяването и няма нужда от инсулинова терапия. Продължителността му зависи от два фактора: степента на увреждане на бета-клетките на панкреаса и способността му да се регенерира. В зависимост от преобладаването на един от тези фактори, заболяването може веднага да придобие характера на клиничен диабет или ще настъпи ремисия. Продължителността на ремисията се влияе допълнително от външни фактори като честотата и тежестта на съпътстващи вирусни инфекции. Наблюдавахме пациенти, при които продължителността на ремисията достигна 2-3 години на фона на липсата на вирусни и интеркурентни инфекции. В същото време не само гликемичният профил, но и показателите на глюкозотолерантния тест (GTT) при пациентите не се отклоняваха от нормата. Трябва да се отбележи, че в редица проучвания случаите на спонтанна ремисия на диабета са оценени в резултат на терапевтичния ефект на сулфонамидни хипогликемични лекарства или бигуаниди, докато други автори отдават този ефект на диетотерапията.

След развитието на персистиращ клиничен диабет, заболяването се характеризира с малка нужда от инсулин, която се увеличава и остава стабилна в продължение на 1-2 години. Клиничният ход впоследствие зависи от остатъчната секреция на инсулин, която може да варира значително в рамките на субнормалните стойности на C-пептида. При много ниска остатъчна секреция на ендогенен инсулин се наблюдава лабилно протичане на диабета с тенденция към хипогликемия и кетоацидоза, поради високата зависимост на метаболитните процеси от приложения инсулин, характера на храненето, стреса и други ситуации. По-високата остатъчна секреция на инсулин осигурява по-стабилно протичане на диабета и по-ниска нужда от екзогенен инсулин (при липса на инсулинова резистентност).

Понякога захарният диабет тип I се комбинира с автоимунни ендокринни и неендокринни заболявания, което е една от проявите на автоимунния полиендокринен синдром. Тъй като автоимунният полиендокринен синдром може да включва и увреждане на надбъбречната кора, при понижаване на кръвното налягане е необходимо да се изясни тяхното функционално състояние, за да се предприемат адекватни мерки.

С увеличаване на продължителността на заболяването (след 10-20 години) се появяват клинични прояви на късен диабетен синдром под формата на ретинопатия и нефропатия, които прогресират по-бавно при добра компенсация на захарния диабет. Основната причина за смърт е бъбречната недостатъчност и много по-рядко усложненията на атеросклерозата.

Според тежестта, диабет тип I се разделя на умерена и тежка форма. Умерената тежест се характеризира с необходимост от инсулино-заместителна терапия (независимо от дозата) в случай на неусложнен захарен диабет или наличие на ретинопатия стадий I и II, нефропатия стадий I, периферна невропатия без силен болков синдром и трофични язви. Тежката тежест включва инсулинодефицитен диабет в комбинация с ретинопатия стадий II и III или нефропатия стадий II и III, периферна невропатия със силен болков синдром или трофични язви, невродистрофична слепота, която е трудна за лечение, енцефалопатия, тежки прояви на автономна невропатия, склонност към кетоацидоза, повтарящо се коматозно състояние, лабилен ход на заболяването. При наличие на изброените прояви на микроангиопатия, нуждата от инсулин и нивото на гликемия не се вземат предвид.

Клиничното протичане на захарен диабет тип II (инсулинонезависим) се характеризира с постепенно начало, без признаци на декомпенсация. Пациентите най-често се консултират с дерматолог, гинеколог, невролог относно гъбични заболявания, фурункулоза, епидермофитоза, вагинален сърбеж, болки в краката, пародонтоза и зрителни нарушения. При преглед на такива пациенти се открива захарен диабет. Често диабетът се диагностицира за първи път по време на миокарден инфаркт или инсулт. Понякога заболяването дебютира с хиперосмоларна кома. Поради факта, че началото на заболяването е незабележимо при повечето пациенти, е много трудно да се определи неговата продължителност. Това може да обясни относително бързата (след 5-8 години) поява на клинични признаци на ретинопатия или откриването ѝ дори по време на първичната диагноза захарен диабет. Протичането на диабет тип II е стабилно, без склонност към кетоацидоза и хипогликемични състояния на фона на диета самостоятелно или в комбинация с перорални хипогликемични лекарства. Тъй като диабетът от този тип обикновено се развива при пациенти над 40-годишна възраст, той често се комбинира с атеросклероза, която има склонност към бърза прогресия поради наличието на рискови фактори под формата на хиперинсулинемия и хипертония. Усложненията на атеросклерозата са най-често причина за смърт при тази категория пациенти със захарен диабет. Диабетната нефропатия се развива много по-рядко, отколкото при пациенти с диабет тип I.

Захарният диабет тип II се разделя на 3 форми според тежестта му: лека, умерена и тежка. Леката форма се характеризира с възможността за компенсиране на диабета само с диета. Вероятно е да се комбинира с ретинопатия стадий I, нефропатия стадий I и преходна невропатия. Умереният диабет обикновено се компенсира с перорални хипогликемични лекарства. Възможно е да се комбинира с ретинопатия стадий I и II, нефропатия стадий I и преходна невропатия. При тежките форми компенсацията се постига с хипогликемични лекарства или периодично приложение на инсулин. На този етап се наблюдават ретинопатия стадий III, нефропатия стадий II и III, тежки прояви на периферна или автономна невропатия и енцефалопатия. Понякога тежък диабет се диагностицира при пациенти, компенсирани с диета, при наличие на гореспоменатите прояви на микроангиопатия и невропатия.

Диабетната невропатия е типична клинична проява на захарен диабет; наблюдава се при 12-70% от пациентите. Честотата ѝ сред пациентите се увеличава значително след 5 или повече години диабет, независимо от неговия вид. Въпреки това, корелацията на невропатията с продължителността на диабета не е абсолютна, така че съществува мнение, че честотата на невропатията е до голяма степен повлияна от естеството на компенсацията на захарния диабет, независимо от неговата тежест и продължителност. Липсата на ясни данни в литературата за разпространението на диабетната невропатия се дължи до голяма степен на недостатъчна информация за нейните субклинични прояви. Диабетната невропатия включва няколко клинични синдрома: радикулопатия, мононевропатия, полиневропатия, амиотрофия, вегетативна (автономна) невропатия и енцефалопатия.

Радикулопатията е сравнително рядка форма на соматична периферна невропатия, която се характеризира с остри стрелкащи болки в рамките на един дерматом. Основата на тази патология е демиелинизацията на аксиалните цилиндри в задните коренчета и колони на гръбначния мозък, която е съпроводена с нарушение на дълбоката мускулна чувствителност, изчезване на сухожилни рефлекси, атаксия и нестабилност в поза Ромберг. В някои случаи клиничната картина на радикулопатията може да се комбинира с неравномерни зеници, което се разглежда като диабетен псевдотабес. Диабетната радикулопатия трябва да се диференцира от остеохондроза и деформираща спондилоза на гръбначния стълб.

Мононевропатията е резултат от увреждане на отделни периферни нерви, включително черепномозъчни нерви. Характерни са спонтанна болка, пареза, сензорни нарушения, намалени и загубени сухожилни рефлекси в областта на засегнатия нерв. Патологичният процес може да увреди нервните стволове на III, V, VI-VIII двойки черепномозъчни нерви. III и VI двойки са засегнати значително по-често от другите: приблизително 1% от пациентите със захарен диабет изпитват парализа на екстраокуларните мускули, която е съчетана с болка в горната част на главата, диплопия и птоза. Увреждането на троичния нерв (V двойка) се проявява с пристъпи на интензивна болка в едната половина на лицето. Патологията на лицевия нерв (VII двойка) се характеризира с едностранна пареза на лицевите мускули, а на VIII двойка - със загуба на слуха. Мононевропатията се открива както на фона на дългогодишен захарен диабет, така и нарушен глюкозен толеранс.

Полиневропатията е най-често срещаната форма на соматична периферна диабетна невропатия, която се характеризира с дистални, симетрични и предимно сензорни нарушения. Последните се наблюдават под формата на „синдром на чорапите и ръкавиците“, като тази патология се проявява много по-рано и по-тежко в краката. Характерно е, че се наблюдава намаляване на вибрационната, тактилната, болковата и температурната чувствителност, намаляване и загуба на ахилесовите и колянните рефлекси. Увреждането на горните крайници е по-рядко срещано и корелира с продължителността на захарния диабет. Субективните усещания под формата на парестезия и интензивна нощна болка могат да предшестват появата на обективни признаци на неврологични нарушения. Силният болков синдром и хипералгезията, засилващи се през нощта, причиняват безсъние, депресия, загуба на апетит, а в тежки случаи - значително намаляване на телесното тегло. През 1974 г. М. Еленберг описва „диабетна полиневропатична кахексия“. Този синдром се развива главно при възрастни мъже и се комбинира с интензивна болка, анорексия и загуба на тегло, достигаща 60% от общото телесно тегло. Не е отбелязана корелация с тежестта и вида на диабета. В руската литература е публикуван подобен случай на заболяването при възрастна жена с диабет тип II. Дисталната полиневропатия често причинява трофични нарушения под формата на хиперхидроза или анхидроза, изтъняване на кожата, косопад и много по-рядко трофични язви, главно по стъпалата (невротрофични язви). Характерната им особеност е запазването на артериалния кръвоток в съдовете на долните крайници. Клиничните прояви на диабетната соматична дистална невропатия обикновено претърпяват регресия под влияние на лечението в рамките на период от няколко месеца до 1 година.

Невроартропатията е сравнително рядко усложнение на полиневропатията и се характеризира с прогресивно разрушаване на една или повече стави на стъпалото („диабетно стъпало“). Този синдром е описан за първи път през 1868 г. от френския невролог Шарко при пациент с третичен сифилис. Това усложнение се наблюдава при много състояния, но най-често при пациенти със захарен диабет. Разпространението на невропатията е приблизително 1 случай на 680-1000 пациенти. Много по-често синдромът на „диабетно стъпало“ се развива на фона на дългосрочен (повече от 15 години) захарен диабет и предимно при възрастни хора. При 60% от пациентите се наблюдава увреждане на тарзалните и тарзометатарзалните стави, при 30% - на метатарзофалангеалните стави и при 10% - на глезенните стави. В повечето случаи процесът е едностранен и само при 20% от пациентите - двустранен. Появяват се оток, хиперемия на областта на съответните стави, деформация на стъпалото, глезенната става, трофични язви на стъпалото при липса на почти никакъв болков синдром. Откриването на клиничната картина на заболяването често се предшества от травма, разтягане на сухожилие, образуване на калус с последваща язва, а в случай на увреждане на глезенната става - фрактура на долната трета на крака. Рентгенологично се откриват масивно костно разрушаване със секвестиране и резорбция на костна тъкан, грубо нарушаване на ставните повърхности и периартикуларни хипертрофични промени в меките тъкани, субхондрална склероза, образуване на остеофити, вътреставни фрактури. Често изразен рентгенологично деструктивен процес не е съпроводен с клинични симптоми. В патогенезата на невроартропатията при възрастните хора, освен полиневропатията, участва и исхемичният фактор, причинен от увреждане на микроциркулацията и главните съдове. Присъединяването на инфекция може да бъде съпроводено с флегмон и остеомиелит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Клинични прояви на невроартропатично и исхемично стъпало

Невро-артропатичен	Исхемично стъпало
Добра съдова пулсация Нормални тъкани на стъпалото Мазоли на местата на натиск Намален или липсващ ахилесов рефлекс Склонност към чуковидни пръсти „Падащ крак“ (стъпка) Деформация на Шарко Безболезнени язви Хеироартропатия (гръцки cheir - ръка)	Без пулсация Атрофия на меките тъкани Тънка суха кожа Нормален ахилесов рефлекс Зачервяване на краката Бледност на краката при повдигането им в легнало положение Болезнени язви

Друга проява на невроартропатия е диабетната хейропатия (невроартропатия), чието разпространение е 15-20% при пациенти с диабет тип 1 в продължение на 10-20 години. Първият признак на синдрома е промяна в кожата на ръцете. Тя става суха, восъчна, уплътнена и удебелена. След това става трудно и невъзможно изправянето на малкия пръст, а по-късно и на другите пръсти поради увреждане на ставите. Невроартропатията обикновено предшества появата на хронични усложнения на захарния диабет (ретинопатия, нефропатия). Рискът от тези усложнения при наличие на невроартропатия се увеличава 4-8 пъти.

Амиотрофията е рядка форма на диабетна невропатия. Синдромът се характеризира със слабост и атрофия на мускулите на тазовия пояс, мускулни болки, намалени и загубени колянни рефлекси, нарушена чувствителност в областта на бедрения нерв и изолирани фасцикулации. Процесът започва асиметрично, след което става двустранен и се среща по-често при възрастни мъже с лек диабет. Електромиографията разкрива първична мускулна патология и увреждане на нервите. Мускулната биопсия разкрива атрофия на отделни мускулни влакна, запазване на напречната набраздяемост, липса на възпалителни и некротични промени и натрупване на ядра под сарколемата. Подобна картина на мускулна биопсия се наблюдава при алкохолна миопатия. Диабетната амиотрофия трябва да се диференцира от полимиозит, амиотрофична латерална склероза, тиреотоксична миопатия и други миопатии. Прогнозата за диабетна амиотрофия е благоприятна: възстановяването обикновено настъпва в рамките на 1-2 години или по-рано.

Автономната нервна система регулира активността на гладките мускули, ендокринните жлези, сърцето и кръвоносните съдове. Нарушаването на парасимпатиковата и симпатиковата инервация е в основата на промените във функцията на вътрешните органи и сърдечно-съдовата система. Клиничните прояви на автономната невропатия се наблюдават в 30-70% от случаите, в зависимост от изследвания контингент пациенти със захарен диабет. Стомашно-чревната патология включва дисфункция на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и червата. Дисфункцията на хранопровода се изразява в намаляване на неговата перисталтика, разширяване и намаляване на тонуса на долния сфинктер. Клинично пациентите изпитват дисфагия, киселини и понякога язва на хранопровода. Диабетната гастропатия се наблюдава при пациенти с продължително протичане на заболяването и се проявява с повръщане на храна, изядена предния ден. Рентгенологично се установяват намалена и пареза на перисталтиката, разширяване на стомаха и забавено изпразване. При 25% от пациентите се установява разширяване и намален тонус на дванадесетопръстника и неговия луковец. Секрецията и киселинността на стомашния сок са намалени. В стомашни биопсии се откриват признаци на диабетна микроангиопатия, които са съчетани с наличието на диабетна ретинопатия и невропатия. Диабетната ентеропатия се проявява с повишена перисталтика на тънките черва и периодична диария, по-често през нощта (честотата на изхожданията достига 20-30 пъти на ден). Диабетната диария обикновено не е съпроводена със загуба на тегло. Няма корелация с вида на диабета и неговата тежест. В биопсии на лигавицата на тънките черва не са открити възпалителни и други промени. Диагнозата е трудна поради необходимостта от диференциране от ентерит с различна етиология, синдроми на малабсорбция и др.

Невропатията (атонията) на пикочния мехур се характеризира с намаляване на неговата контрактилна способност под формата на забавено уриниране, намаляването му до 1-2 пъти на ден, наличие на остатъчна урина в пикочния мехур, което допринася за неговата инфекция. Диференциалната диагноза включва хипертрофия на простатната жлеза, наличие на тумори в коремната кухина, асцит, множествена склероза.

Импотентността е често срещан симптом на автономна невропатия и може да е единствената ѝ проява, наблюдавана при 40-50% от пациентите с диабет. Тя може да бъде временна, например по време на декомпенсация на диабета, но по-късно става постоянна. Наблюдават се намаление на либидото, неадекватен отговор, отслабване на оргазма. Безплодието при мъжете с диабет може да бъде свързано с ретроградна еякулация, когато слабостта на сфинктерите на пикочния мехур води до освобождаване на сперматозоиди в него. При пациенти с диабет импотентността не е свързана с нарушения на гонадотропната функция на хипофизната жлеза, съдържанието на тестостерон в плазмата е нормално.

Патологията на изпотяването в началните стадии на захарния диабет се изразява в неговото увеличаване. С увеличаване на продължителността на заболяването се наблюдава неговото намаляване, до анхидроза на долните крайници. В същото време, при много хора, изпотяването се увеличава в горните части на тялото (глава, шия, гръден кош), особено през нощта, което симулира хипогликемия. При изследване на температурата на кожата се разкрива нарушение на орално-каудалния и проксимално-дисталния модел и реакция на топлина и студ. Своеобразен вид автономна невропатия е вкусовото изпотяване, което се характеризира с обилно изпотяване в областта на лицето, шията, горната част на гърдите няколко секунди след консумация на определени храни (сирене, марината, оцет, алкохол). Среща се рядко. Локализираното повишено изпотяване се дължи на дисфункция на горния шиен симпатиков ганглий.

Диабетната автономна сърдечна невропатия (ДААН) се характеризира с ортостатична хипотония, персистираща тахикардия, слаб терапевтичен ефект върху нея, фиксиран сърдечен ритъм, свръхчувствителност към катехоламини, безболезнен миокарден инфаркт и понякога внезапна смърт на пациента. Постуралната (ортостатична) хипотония е най-очевидният признак на автономна невропатия. Тя се изразява в появата на замаяност, обща слабост, потъмняване пред очите или влошаване на зрението при пациенти в изправено положение. Този симптомокомплекс често се разглежда като хипогликемично състояние, но в комбинация с постурално понижение на кръвното налягане, произходът му е без съмнение. През 1945 г. А. Ръндълс за първи път свързва постуралната хипотония с невропатията при диабет. Постуралната хипотония може да се обостри от антихипертензивни средства, диуретици, трициклични антидепресанти, фенотиазини, вазодилататори и нитроглицерин. Приложението на инсулин може също да влоши постуралната хипотония чрез намаляване на венозния обратен поток или увреждане на капилярния ендотелен пермеабилитет с намаляване на плазмения обем, докато развитието на сърдечна недостатъчност или нефротичен синдром намалява хипотонията. Смята се, че появата му се обяснява с притъпен плазмен ренинов отговор при изправяне поради влошаване на симпатиковата инервация на юкстагломеруларния апарат, както и с намаляване на базалните и стимулирани (в изправено положение) плазмени нива на норепинефрин или дефект на барорецепторите.

При пациенти със захарен диабет, усложнен от дълбока венозна тромбоза (ДВТ), в покой се наблюдава повишаване на сърдечната честота до 90-100, а понякога и до 130 удара/мин. Персистиращата тахикардия, която не се поддава на терапевтични ефекти при пациенти със захарен диабет, се причинява от парасимпатична недостатъчност и може да служи като проява на ранния стадий на автономни сърдечни нарушения. Вагусната инервация на сърцето е причина за загубата на способността за нормално вариране на сърдечната честота при диабетна кардиопатия и като правило предшества симпатиковата денервация. Намаляването на вариацията на сърдечните интервали в покой може да служи като индикатор за степента на функционални нарушения на автономната нервна система.

Тоталната денервация на сърцето е рядко срещана и се характеризира с фиксиран учестен сърдечен ритъм. Типичните болки по време на развитието на миокарден инфаркт не са типични за пациенти, страдащи от ДИК. В повечето случаи по време на него пациентите не усещат болка или тя се усеща нетипично. Предполага се, че причината за безболезнените инфаркти при тези пациенти е увреждането на висцералните нерви, които определят болковата чувствителност на миокарда.

М. Макпейдж и П. Дж. Уоткинс съобщават за 12 случая на внезапен „кардиопулмонален арест“ при 8 млади индивида със захарен диабет и тежка автономна невропатия. Няма клинични и анатомични данни за миокарден инфаркт, сърдечна аритмия или хипогликемично състояние. В повечето случаи причината за пристъпа е вдишване на наркотично вещество по време на обща анестезия, употреба на други лекарства или бронхопневмония (5 пристъпа са настъпили веднага след прилагане на анестезия). По този начин, кардиореспираторният арест е специфичен признак на автономна невропатия и може да бъде фатален.

Диабетна енцефалопатия. Персистиращите промени в централната нервна система при млади хора обикновено са свързани с остри метаболитни нарушения, а в напреднала възраст се определят и от тежестта на атеросклеротичния процес в съдовете на мозъка. Основните клинични прояви на диабетната енцефалопатия са психични разстройства и органични мозъчни симптоми. Паметта е най-често нарушена при пациенти с диабет. Хипогликемичните състояния имат особено изразен ефект върху развитието на мнестични разстройства. Психичните разстройства могат да се проявят и като повишена умора, раздразнителност, апатия, плачливост и нарушения на съня. Тежките психични разстройства при диабет са рядкост. Органичните неврологични симптоми могат да се проявят като разпръснати микросимптоми, показващи дифузно увреждане на мозъка, или като груби органични симптоми, показващи наличието на лезия в мозъка. Развитието на диабетната енцефалопатия се определя от развитието на дегенеративни промени в невроните на мозъка, особено по време на хипогликемични състояния, и исхемични огнища в него, свързани с наличието на микроангиопатия и атеросклероза.

Кожна патология. Диабетната дермопатия, липоидната некробиоза и диабетната ксантома са по-типични за пациенти с диабет, но нито една от тях не е абсолютно специфична за диабета.

Дермопатията („атрофични петна“) се изразява в появата по предната повърхност на пищялите на симетрични червеникаво-кафяви папули с диаметър 5-12 мм, които след това се превръщат в пигментирани атрофични петна по кожата. Дермопатията се открива по-често при мъже с продължителен захарен диабет. Патогенезата на дермопатията е свързана с диабетна микроангиопатия.

Липоидната некробиоза е много по-често срещана при жените и в 90% от случаите е локализирана на единия или двата пищяла. В други случаи засегнатата област е торсът, ръцете, лицето и главата. Честотата на липоидната некробиоза е 0,1-0,3% от всички пациенти с диабет. Заболяването се характеризира с появата на червено-кафяви или жълти кожни участъци с размер от 0,5 до 25 см, често с овална форма. Засегнатите области са заобиколени от еритематозна граница от разширени съдове. Отлагането на липиди и каротин причинява жълтия цвят на засегнатите области на кожата. Клиничните признаци на липоидна некробиоза могат да предшестват развитието на захарен диабет тип I с няколко години или да се открият на негов фон. В резултат на изследване на 171 пациенти с липоидна некробиоза е установена връзка на това заболяване със захарен диабет при 90% от тях: при някои пациенти некробиозата се е развила преди захарния диабет или на негов фон, докато други пациенти са имали наследствена предразположеност към него. Хистологично в кожата се откриват признаци на облитериращ ендартериит, диабетна микроангиопатия и вторични некробиотични промени. Електронната микроскопия разкрива разрушаване на еластични влакна, елементи на възпалителна реакция в некротични области и поява на гигантски клетки. Една от причините за липоидна некробиоза се счита за повишената агрегация на тромбоцитите под въздействието на различни стимули, която, наред с ендотелната пролиферация, причинява тромбоза на малките съдове.

Диабетният ксантом се развива в резултат на хиперлипидемия, като основна роля играе повишеното съдържание на хиломикрони и триглицериди в кръвта. Жълтеникавите плаки се локализират главно по флексорните повърхности на крайниците, гърдите, шията и лицето и се състоят от натрупвания на хистиоцити и триглицериди. За разлика от ксантомите, наблюдавани при фамилна хиперхолестеролемия, те обикновено са заобиколени от еритематозен ръб. Елиминирането на хиперлипидемията води до изчезване на диабетния ксантом.

Диабетният мехур е рядко кожно заболяване при захарен диабет. Тази патология е описана за първи път през 1963 г. от Р. П. Рока и Е. Перегура. Мехурите се появяват внезапно, без зачервяване, по пръстите на ръцете, краката и стъпалата. Размерите им варират от няколко милиметра до няколко сантиметра. Мехурата може да се увеличи по размер в рамките на няколко дни. Течността в мехура е прозрачна, понякога хеморагична и винаги стерилна. Диабетният мехур изчезва сам (без отваряне) в рамките на 4-6 седмици. Диабетният мехур се появява по-често при пациенти с признаци на диабетна невропатия и продължителен диабет, както и на фона на диабетна кетоацидоза. Хистологичното изследване разкрива интрадермална, субепидермална и субкорнеална локализация на мехура. Патогенезата на диабетния мехур е неизвестна. Той трябва да се диференцира от пемфигус и нарушения на порфириновия метаболизъм.

Ануларен гранулом на Дарие може да се появи при пациенти със захарен диабет ^: в напреднала възраст, по-често при мъже. По торса и крайниците обривите се появяват под формата на монетовидни едематозни петна с розов или червеникаво-жълтеникав цвят, склонни към бърз периферен растеж, сливане и образуване на пръстени и причудливи полициклични фигури, оградени с плътен и повдигнат ръб. Цветът на централната, леко хлътнала зона е непроменен. Пациентите се оплакват от лек сърбеж или парене. Протичането на заболяването е продължително, рецидивиращо. Обикновено обривите изчезват след 2-3 седмици и на тяхно място се появяват нови. Хистологично се откриват оток, вазодилатация, периваскуларни инфилтрати от неутрофили, хистиоцити, лимфоцити. Патогенезата на заболяването не е установена. Алергичните реакции към сулфаниламид и други лекарства могат да служат като провокиращи фактори.

Витилиго (депигментирани симетрични участъци от кожата) се открива при пациенти с диабет в 4,8% от случаите в сравнение с 0,7% в общата популация, а при жените 2 пъти по-често. Витилигото обикновено се комбинира със захарен диабет тип I, което потвърждава автоимунния генезис и на двете заболявания.

Много по-често, отколкото при други заболявания, захарният диабет е съпроводен от фурункули и карбункули, които обикновено се появяват на фона на декомпенсация на заболяването, но могат да бъдат и проява на латентен диабет или да предшестват нарушен глюкозен толеранс. По-голямата склонност на диабетиците към гъбични заболявания се изразява в проявите на епидермофитоза, срещаща се главно в междудигиталните пространства на стъпалата. По-често, отколкото при хора с непроменен глюкозен толеранс, се откриват сърбящи дерматози, екзема и сърбеж в гениталната област. Патогенезата на тази кожна патология е свързана с нарушение на вътреклетъчния глюкозен метаболизъм и намаляване на резистентността към инфекции.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патология на зрителния орган при захарен диабет

Различни нарушения на функцията на зрителните органи, включително слепота, се срещат при пациенти със захарен диабет 25 пъти по-често, отколкото в общата популация. Сред пациентите, страдащи от слепота, 7% са пациенти със захарен диабет. Нарушенията на функцията на зрителните органи могат да бъдат причинени от увреждане на ретината, ириса, роговицата: лещата, зрителния нерв, екстраокуларните мускули, орбиталната тъкан и др.

Диабетната ретинопатия е една от основните причини за зрителни увреждания и слепота при пациентите. Различни прояви (на фона на 20-годишна продължителност на захарния диабет) се откриват при 60-80% от пациентите. Сред пациентите с диабет тип I с продължителност на заболяването повече от 15 години това усложнение се наблюдава при 63-65%, от които пролиферираща ретинопатия - при 18-20% и пълна слепота - при 2%. При пациенти с диабет тип II признаците му се развиват при по-кратка продължителност на диабета. Значително зрително увреждане засяга 7,5% от пациентите, а пълна слепота се наблюдава при половината от тях. Рисков фактор за развитието и прогресията на диабетната ретинопатия е продължителността на захарния диабет, тъй като съществува пряка корелация между честотата на този синдром и продължителността на диабет тип I. Според V. Klein et al., при изследване на 995 пациенти е установено, че честотата на зрителните нарушения се увеличава от 17% при пациенти с продължителност на диабета не повече от 5 години, до 97,5% с продължителност до 10-15 години. Според други автори, случаите на ретинопатия варират до 5% през първите 5 години от заболяването, до 80% - при продължителност на диабета повече от 25 години.

При децата, независимо от продължителността на заболяването и степента на неговата компенсация, ретинопатията се открива много по-рядко и само в постпубертетния период. Този факт ни позволява да предположим защитна роля на хормоналните фактори (СТХ, соматомедин "С"). Вероятността от оток на зрителния диск също се увеличава с продължителността на диабета: до 5 години - неговата липса и след 20 години - в 21% от случаите; средно е 9,5%. Диабетната ретинопатия се характеризира с разширяване на венули, поява на микроаневризми, ексудати, кръвоизливи и пролифериращ ретинит. Микроаневризмите на капилярите и особено на венулите са специфични промени в ретината при захарен диабет. Механизмът на тяхното образуване е свързан с тъканна хипоксия, причинена от метаболитни нарушения. Характерна тенденция е увеличаването на броя на микроаневризмите в премакуларната област. Дълго съществуващите микроаневризми могат да изчезнат, което се дължи на тяхната руптура (кръвоизлив) или тромбоза и организация поради отлагането на протеини от хиалиноподобен материал и липиди в тях. Ексудати под формата на бяло-жълти, восъчни огнища на помътняване обикновено се локализират в областта на кръвоизливите в различни части на ретината. Приблизително 25% от пациентите с диабетна ретинопатия имат промени под формата на пролифериращ ретинит. Обикновено на фона на микроаневризми, кръвоизливи в ретината и ексудати се развиват кръвоизливи в стъкловидното тяло, което е съпроводено с образуване на съединителнотъканно-съдови пролиферативни нишки, проникващи от ретината в стъкловидното тяло. Последващото набръчкване на съединителната тъкан причинява отлепване на ретината и слепота. Процесът на образуване на нови съдове протича и в ретината, с тенденция към увреждане на зрителния диск, което причинява намаляване или пълна загуба на зрение. Пролифериращият ретинит има пряка корелация с продължителността на захарния диабет. Признаците му обикновено се откриват 15 години след откриването на захарен диабет при млади пациенти и 6-10 години след това при възрастни. Значителна честота на това усложнение се наблюдава при продължително протичане на заболяването при пациенти, заболели в млада възраст. При много пациенти пролифериращият ретинит се комбинира с клинични прояви на диабетна нефропатия.

Според съвременната класификация (от Е. Кохнер и М. Порта), съществуват три стадия на диабетна ретинопатия. Стадий I е непролиферативна ретинопатия. Характеризира се с наличието на микроаневризми, кръвоизливи, оток на ретината и ексудативни огнища в ретината. Стадий II е препролиферативна ретинопатия. Характеризира се с наличието на венозни аномалии (образуване на мъниста, извиване, удвояване и/или изразени флуктуации в калибъра на съдовете), голям брой твърди и „памучни“ ексудати, интраретинални микроваскуларни аномалии и множество големи кръвоизливи в ретината. Стадий III е пролиферативна ретинопатия.

Характеризира се с неоваскуларизация на главата на зрителния нерв и/или други части на ретината, кръвоизливи в стъкловидното тяло с образуване на фиброзна тъкан в областта на преретиналните кръвоизливи. Причината за слепота при пациенти със захарен диабет е кръвоизлив в стъкловидното тяло, макулопатия, отлепване на ретината, глаукома и катаракта.

Диабетната ретинопатия (включително пролиферативната ретинопатия) се характеризира с вълнообразен ход с тенденция към спонтанни ремисии и периодично обостряне на процеса. Прогресията на ретинопатията се улеснява от декомпенсация на захарен диабет, артериална хипертония, бъбречна недостатъчност и в значителна степен бременност, както и хипогликемия. Заболяванията на клепачите (блефарит, холазион, ечемик на окото) не са специфични за захарния диабет, но често се комбинират с него и се характеризират с персистиращ рецидивиращ ход, причинен от нарушение на тъканния глюкозен метаболизъм и намаляване на имунобиологичните свойства на организма.

Промените в конюнктивалните съдове при пациенти с диабет се изразяват в наличие на флебопатия (удължаване и разширяване на венозните краища на капилярите, микроаневризми) и понякога ексудати.

Промените в роговицата се изразяват в епителна точкова кератодистрофия, фиброзен и увеален кератит, рецидивиращи язви на роговицата, които обикновено не причиняват значително намаляване на зрението. При недостатъчна компенсация на захарния диабет понякога се наблюдава отлагане на гликогеноподобен материал в пигментния епител на задната повърхност на ириса, което причинява дегенеративни промени и депигментация на съответните области. На фона на пролиферативна ретинопатия, 4-6% от пациентите имат рубеоза на ириса, изразяваща се в пролиферация на новообразувани съдове по предната му повърхност и предната камера на окото, което може да бъде причина за хеморагична глаукома.

Катарактата се разделя на метаболитна (диабетна) и сенилна разновидност. Първата се развива при слабо компенсирани инсулинозависими пациенти и е локализирана в субкапсуларните слоеве на лещата. Втората - при възрастни хора, както диабетици, така и здрави, но при първата узрява много по-бързо, което обяснява необходимостта от по-чести хирургични интервенции. Патогенезата на диабетната катаракта е свързана с повишено превръщане на глюкозата в сорбитол в тъканите на лещата на фона на хипергликемия. Тяхното излишно натрупване причинява клетъчен оток, който пряко или косвено променя метаболизма на мионозита, което води до развитие на катаракта.

Глаукома се среща при 5% от пациентите със захарен диабет в сравнение с 2% от здравите хора. Повишаването на вътреочното налягане с повече от 20 mm Hg може да увреди функцията на зрителния нерв и да причини зрително увреждане. Захарният диабет често се комбинира с различни видове глаукома (отвореноъгълна, тесноъгълна и дължаща се на пролиферативна ретинопатия). Отвореноъгълната форма е типична за пациентите, характеризираща се със затруднен отток на камерната влага поради облитерация на дренажния апарат на окото. Промените в него (шлемов канал) са подобни на проявите на диабетна микроангиопатия.

Нарушената функция на окомоторните мускули (офталмоплегия) се причинява от увреждане на III, IV и VI двойки черепномозъчни окомоторни нерви. Най-характерните признаци са диплопията и птозата, които са по-чести при пациенти с диабет тип I. В някои случаи птозата и диплопията могат да бъдат първите прояви на клиничен диабет. Причината за офталмоплегията е диабетната мононевропатия.

Преходно нарушение на зрителната острота се наблюдава при пациенти със захарен диабет по време на първоначално лечение с инсулин поради значителни колебания в гликемията, а също и като един от признаците, предхождащи развитието на катаракта. Некомпенсираният диабет със значително изразена хипергликемия е съпроводен с повишена рефракция поради увеличаване на пречупващата сила на лещата. Като правило, миопията се развива преди развитието на катаракта. Горните промени в зрителната острота могат да се дължат до голяма степен на натрупването на сорбитол и течност в лещата. Известно е, че хипергликемията увеличава превръщането на глюкозата в сорбитол в лещата, която има изразена осмоларност, което насърчава задържането на течности. Това от своя страна може да причини промени във формата на лещата и нейните пречупващи свойства. Намаляването на гликемията, особено по време на лечение с инсулин, често допринася за отслабване на рефракцията. В патогенезата на посочените нарушения е възможно и намаляване на секрецията на течност в предната камера, което допринася за промяна в положението на лещата.

Лезиите на орбиталната тъкан са редки и се причиняват от бактериални или гъбични инфекции. В процеса са ангажирани както орбиталните, така и периорбиталните тъкани. Пациентите изпитват проптоза на очната ябълка, офталмоплегия (до централна фиксация на погледа), влошаване на зрението и болков синдром. Засягането на кавернозния синус в процеса представлява голяма опасност за живота. Лечението е консервативно - с антибактериални и противогъбични лекарства.

Атрофията на зрителния нерв не е пряка последица от диабета, но се наблюдава при пациенти с продължително протичане на заболяването при наличие на диабетна пролиферативна ретинопатия и глаукома.

За диагностициране на патологията на зрителния орган е необходимо да се определи неговата острота и полета, като се използва биомикроскопия на предната част на окото, за да се идентифицират съдови промени в конюнктивата, лимба, ириса и степента на непрозрачност на лещата. Директната офталмоскопия, флуоресцентната ангиография позволяват да се оцени състоянието на съдовете на ретината. Пациентите със захарен диабет се нуждаят от повторни прегледи от офталмолог 1-2 пъти годишно.

Увреждане на сърцето при захарен диабет

Сърдечно-съдовата патология е основният фактор, причиняващ висока смъртност при пациенти със захарен диабет. Увреждането на сърцето при заболяването може да бъде причинено от диабетна микроангиопатия, миокардна дистрофия, автономна диабетна сърдечна невропатия и коронарна атеросклероза. Освен това, пациентите със захарен диабет са много по-склонни от пациентите без диабет да развият бактериален ендокардит, миокардни абсцеси на фона на сепсис, перикардит при хронична бъбречна недостатъчност и хипокалиемичен миокардит при кетоацидоза.

Специфично за захарния диабет увреждане на съдовете на микроциркулаторното русло - диабетна микроангиопатия - се открива и в сърдечния мускул. Този процес се характеризира хистологично с удебеляване на базалната мембрана на капилярите, венулите и артериолите, пролиферация на ендотела, поява на аневризми. Прекомерното отлагане на PAS-позитивни вещества, преждевременното стареене на перицитите, натрупването на колаген участват в патогенезата на удебеляването на базалната мембрана. Диабетната микроангиопатия, открита в миокарда, допринася за нарушаване на неговата функционална активност.

Сред пациентите с идиопатична микрокардиопатия относителната честота на пациентите със захарен диабет е значително повишена. В този случай се установява увреждане на малки съдове (с непроменени големи коронарни артерии), екстраваскуларно натрупване на колаген, триглицериди и холестерол между миофибрилите, което не е съпроводено с хиперлипидемия. Клинично миокардиопатията се характеризира със скъсяване на периода на изтласкване на лявата камера, удължаване на периода на напрежение и увеличаване на диастоличния обем. Промените, характерни за миокардиопатията, могат да допринесат за честата поява на сърдечна недостатъчност по време на острия период на миокарден инфаркт и висока смъртност. Патогенезата на диабетната миокардна дистрофия се дължи на метаболитни нарушения, които липсват при здрави индивиди и добре компенсирани пациенти със захарен диабет. Абсолютният или относителен инсулинов дефицит нарушава транспорта на глюкоза през клетъчната мембрана, така че по-голямата част от енергийния разход на миокарда се попълва чрез повишено използване на свободни мастни киселини, които се образуват по време на повишена липолиза (при условия на инсулинов дефицит). Недостатъчното окисление на свободните мастни киселини е съпроводено с повишено натрупване на триглицериди. Повишаването на тъканното ниво на глюкозо-6-фосфат и фруктозо-6-фосфат води до натрупване на гликоген и полизахариди в сърдечния мускул. Компенсацията на диабета спомага за нормализиране на метаболитните процеси в миокарда и подобряване на неговите функционални показатели.

Диабетната автономна сърдечна невропатия е една от клиничните прояви на диабетната вегетативна невропатия, която включва още гастропатичен синдром, ентеропатия, атония на пикочния мехур, импотентност и нарушения на изпотяването. ДВХН се характеризира с редица специфични признаци, включително постоянна тахикардия, фиксиран сърдечен ритъм, ортостатична хипотония, свръхчувствителност към катехоламини, безболезнен миокарден инфаркт и синдром на "кардиопулмонален арест". Причинява се от увреждане на парасимпатиковия и симпатиковия отдел на централната нервна система. Първоначално се нарушава парасимпатиковата инервация на сърцето, което се проявява в споменатата по-рано тахикардия до 90-100 удара/мин, а в някои случаи до 130 удара/мин, която е слабо податлива на терапевтични ефекти. Отслабването на вагусната функция е причина и за нарушаване на регулацията на сърдечния ритъм, проявяващо се в липса на дихателна вариация на сърдечните интервали. Увреждането на сетивните нервни влакна обяснява и относително честите миокардни инфаркти при тези пациенти с атипични клинични симптоми, характеризиращи се с липса или слаба изразеност на болковия синдром. С увеличаване на продължителността на захарния диабет, промените в симпатиковата инервация на гладкомускулните влакна на периферните съдове се присъединяват към парасимпатиковите нарушения, което се изразява в появата на ортостатична хипотония при пациентите. В този случай пациентите усещат замаяност, потъмняване в очите и трептящи "мушици". Това състояние преминава от само себе си или пациентът е принуден да заеме изходна позиция. Според А. Р. Олшан и др., ортостатичната хипотония при пациентите възниква поради намаляване на чувствителността на барорецепторите. Н. Ойкава и др. смятат, че в отговор на изправяне се наблюдава намаляване на нивото на плазмения адреналин.

Друга сравнително рядка проява на парасимпатикова недостатъчност е кардиопулмоналната недостатъчност, описана от М. Макпейдж и П. Дж. Уоткинс при пациенти, страдащи от захарен диабет тип I, и характеризираща се с внезапно спиране на сърдечната дейност и дишането. От 8-те описани пациенти, 3 са починали по време на това състояние. В повечето случаи причината за смъртта е вдишването на наркотичен аналгетик по време на облекчаване на болката при операция. При аутопсия причината за смъртта не е установена при починалия. Кардиопулмоналният арест, според авторите, има първичен белодробен произход поради намаляване на чувствителността на дихателния център и хипоксия при пациенти с автономна невропатия, тъй като каротидните тела и хеморецепторите се инервират от глософарингеалния и блуждаещия нерв. В резултат на хипоксията настъпва хипотония, намалява мозъчният кръвоток и се получава дихателен арест с централен генезис, което се потвърждава от бързата реакция на пациентите към дихателни стимуланти. Тестовете, които разкриват нарушения на парасимпатиковата система, се основават на намаляване на вариацията на сърдечните интервали (намаляване на дихателната аритмия), причинена от описаните по-рано промени в нервната тъкан. Най-често използваните тестове за тази цел са тези, които регистрират промените в сърдечния ритъм по време на нормално и дълбоко дишане, модифициран тест на Валсалва, тест на Юинг и някои други. Нарушенията на симпатиковата инервация на сърцето се разкриват с помощта на ортостатичен тест и други тестове. Всички изброени диагностични методи са сравнително лесни за изпълнение, неинвазивни и сравнително информативни. Те могат да бъдат препоръчани за употреба както в болнични, така и в амбулаторни условия.

Атеросклероза на коронарните артерии. Локализацията на коронарната атеросклероза при пациенти със захарен диабет е същата като при пациенти без диабет и се проявява с предимно засягане на проксималните коронарни артерии. Единствената разлика е появата на коронарна атеросклероза при пациенти със захарен диабет в млада възраст с по-тежка проява. Очевидно при диабет има значително по-малко колатерали, тъй като данните от ангиографията на главните коронарни артерии при пациенти с коронарна склероза при наличие и отсъствие на диабет са едни и същи. Според експериментални изследвания се смята, че водеща роля в бързото прогресиране на атеросклерозата при пациенти с диабет играе ендогенната или екзогенната хиперинсулинемия: инсулинът, потискайки липолизата, увеличава синтеза на холестерол, фосфолипиди и триглицериди в стените на кръвоносните съдове. Пропускливостта на инсулинорезистентните ендотелни клетки се променя под влиянието на катехоламини (на фона на гликемичните колебания), което насърчава контакта на инсулина с гладкомускулните клетки на артериалните стени, което стимулира пролиферацията на тези клетки и синтеза на съединителна тъкан в съдовата стена. Липопротеините се улавят от гладкомускулните клетки и проникват в извънклетъчното пространство, където образуват атеросклеротични плаки. Тази хипотеза обяснява праговата връзка между нивата на кръвната захар и атеросклерозата, както и факта, че рисковите фактори влияят еднакво върху развитието на атеросклероза при пациенти с диабет и при здрави хора. Известно е, че тип II на заболяването се характеризира с повишаване на базалното ниво на инсулин и увеличаване на честотата на атеросклероза и коронарна болест на сърцето (ИБС). При сравняване на пациенти със захарен диабет и исхемична болест на сърцето с пациенти със захарен диабет без него се установява повишаване на инсулиновия отговор към перорално приложение на глюкоза и по-изразено повишаване на инсулиновата секреция след перорален тест с толбутамид. При диабет тип II, комбиниран с атеросклероза, съотношението инсулин/глюкоза е повишено. В резултат на изследване на пациенти с атеросклероза на коронарните, мозъчните и периферните артерии без диабет се установява и повишаване на инсулиновия отговор към перорално глюкозно натоварване. Затлъстяването е съпроводено с хиперинсулинемия както при отсъствие, така и при наличие на захарен диабет. Рискът от исхемична болест на сърцето е значително по-висок при наличие на андроидно затлъстяване.

Миокарден инфаркт. В сравнение с разпространението му в популацията, той се среща при пациенти с диабет на същата възраст два пъти по-често. Коронарната болест на сърцето е основната причина за смърт при пациенти с диабет тип II. Смъртността от миокарден инфаркт при такива пациенти е изключително висока и достига 38% в първите дни след възникването му и 75% през следващите 5 години. Клиничният ход на инфаркта при пациенти с диабет има следните характеристики: поява на обширни инфаркти, често наблюдавани тромбоемболични усложнения на сърдечната недостатъчност, разпространение на повторни инфаркти и повишена смъртност в острия период и често атипична клинична картина на инфаркта с лек и липсващ болков синдром. Честотата на това усложнение пряко корелира с продължителността на диабета (особено при пациенти с тип I), възрастта на пациентите, наличието на затлъстяване, хипертония, хиперлипидемия и в по-малка степен с тежестта на диабета и естеството на неговото лечение. В много случаи диабет тип II дебютира с миокарден инфаркт.

Най-големите трудности при диагностицирането му са атипичните прояви. Около 42% от пациентите по време на миокарден инфаркт не усещат болков синдром (в сравнение с 6% от пациентите без диабет) или той е атипичен и слабо изразен. Признаци на инфаркт при пациенти с диабет могат да бъдат внезапна поява на обща недостатъчност, белодробен оток, немотивирано гадене и повръщане, декомпенсация на захарен диабет с повишена гликемия и кетоацидоза с неизвестен генезис, сърдечна аритмия. Проучвания на пациенти с диабет, починали от миокарден инфаркт, показват, че 30% от тях са претърпели преди това недиагностициран инфаркт, а 6,5% имат промени, показващи 2 или повече претърпели преди това безболезнени инфаркта. Данните от проучването Framingham показват, че инфаркт, открит чрез инцидентно ЕКГ изследване, е наблюдаван при 39% от пациентите с диабет и 22% от пациентите без него. Появата на безболезнени миокардни инфаркти при захарен диабет в момента често се свързва с автономна сърдечна невропатия и увреждане на сетивните влакна на аферентните нерви. Тази хипотеза е потвърдена чрез изучаване на нервните влакна на пациенти, починали по време на безболезнен инфаркт. В контролната група починали (пациенти със и без болезнен инфаркт, със или без диабет) подобни промени не са открити при аутопсия.

В острия период на миокарден инфаркт, 65-100% от пациентите имат базална хипергликемия, която може да е резултат от освобождаването на катехоламини и глюкокортикоиди в отговор на стресова ситуация. Значителното повишаване на ендогенната инсулинова секреция, наблюдавано в този случай, не елиминира хипергликемията, тъй като това повишава съдържанието на свободни мастни киселини в кръвта, потискайки биологичния ефект на инсулина. Нарушеният въглехидратен толеранс в острия период на миокарден инфаркт често е преходен, но почти винаги показва риск от развитие на захарен диабет. Последващо изследване (след 1-5 години) на пациенти с преходна хипергликемия в острия период на инфаркта показва, че 32-80% от тях впоследствие са диагностицирани с НТГ или клиничен диабет.

Увреждане на бъбреците при диабет

Диабетната нефропатия (синдром на Кимелстил-Уилсън, интеркапилярна гломерулосклероза) е проява на късен диабетен синдром. Тя се основава на различни процеси, включително нодуларна и дифузна гломерулосклероза, удебеляване на базалната мембрана на гломерулните капиляри, артерио- и артериолосклероза и тубулно-интерстициална фиброза.

Това усложнение е една от основните причини за смъртност сред пациентите със захарен диабет, увеличавайки я 17 пъти в сравнение с общата популация. В около половината от всички случаи диабетната нефропатия се развива при пациенти, развили захарен диабет преди 20-годишна възраст. Клиничните му прояви се откриват след 12-20 години от заболяването. Някои промени в бъбречната функция и анатомичните нарушения обаче се развиват много по-рано. Така, още с появата на захарен диабет се наблюдава увеличаване на размера на бъбреците, лумена на тубулите и скоростта на гломерулна филтрация. След компенсация на диабета размерът на бъбреците се нормализира, но скоростта на гломерулна филтрация остава повишена дори след 2-5 години, когато пункционна биопсия разкрива удебеляване на базалната мембрана на гломерулните капиляри, което показва начален (хистологичен) стадий на диабетна нефропатия. Клинично не се наблюдават други промени при пациентите през 12-18-годишния период, въпреки прогресията на анатомичните нарушения.

Първият симптом на диабетна нефропатия е преходна протеинурия, която обикновено се появява по време на физическо натоварване или ортостаза. След това тя става постоянна с нормална или леко намалена скорост на гломерулна филтрация. Значително повишаване на протеинурията, надвишаващо 3 g/ден и понякога достигащо 3 g/l, е съпроводено с диспротеинемия, характеризираща се с хипоалбуминемия, намален IgG, хипергамаглобулинемия и повишени алфа2-макроглобулини. В същото време 40-50% от Волних развиват нефротичен синдром, появява се хиперлипидемия тип IV според Фридрихсен. След 2-3 години постоянна протеинурия се появява азотемия, съдържанието на урея и креатинин в кръвта се увеличава, а гломерулната филтрация намалява.

По-нататъшното прогресиране на заболяването води след още 2-3 години до развитие на клиничен синдром на бъбречна недостатъчност при половината от пациентите, като особено бързо увеличение на броя се наблюдава при пациенти с изразена протеинурия в комбинация с нефротичен синдром. С развитието на бъбречна недостатъчност скоростта на гломерулна филтрация рязко намалява, нивата на остатъчен азот (повече от 100 mg%) и креатинин (повече от 10 mg%) се увеличават, открива се хипо- или нормохромна анемия. При 80-90% от пациентите на този етап от заболяването артериалното налягане се повишава значително. Генезисът на артериалната хипертония се причинява главно от задържане на натрий и хиперволемия. Тежката артериална хипертония може да се комбинира със сърдечна недостатъчност от деснокамерен тип или да се усложни от белодробен оток.

Бъбречната недостатъчност обикновено е съпроводена с хиперкалиемия, която може да достигне 6 mmol/l или повече, което се проявява с характерни ЕКГ промени. Патогенезата ѝ може да бъде причинена от екстраренални и ренални механизми. Първите включват намаляване на съдържанието на инсулин, алдостерон, норепинефрин и хиперосмоларност, метаболитна ацидоза, бета-блокери. Вторите включват намаляване на гломерулната филтрация, интерстициален нефрит, хипоренинемичен хипоалдостеронизъм, простагландинови инхибитори (индометацин) и алдактон.

Клиничното протичане на диабетната нефропатия се усложнява от инфекция на пикочните пътища, хроничен пиелонефрит, което допринася за развитието на интерстициален нефрит. Хроничният пиелонефрит често е асимптоматичен и се проявява като влошаване на клиничния ход на диабетната нефропатия или декомпенсация на захарен диабет. Последният (според данни от аутопсия - 110%) се комбинира с некротичен папилит, който може да се прояви в тежка форма (1%) с повишаване на телесната температура, макрохематурия, бъбречна колика, както и в латентна форма, често недиагностицирана, тъй като единствената му проява е микрохематурия. При някои пациенти с бъбречна недостатъчност протичането на захарния диабет се променя, което се изразява в намаляване на дневната нужда от инсулин, поради намаляване на апетита на пациентите поради гадене и повръщане, както и във връзка с намаляване на разграждането на инсулина в бъбреците и увеличаване на неговия полуживот.

Клиничният ход и проявата на диабетната нефропатия при пациенти с диабет тип I и тип II имат значителни разлики. При диабет тип II нефропатията прогресира много по-бавно и не е основната причина за смърт.

Особеностите на клиничната проява на диабетната нефропатия при различните видове диабет очевидно се дължат на различната степен на участие в нейната патогенеза на обратими или необратими промени в бъбречната тъкан.

Патогенеза на диабетната нефропатия според Д'Елиа.

Обратими промени

1. Повишена гломерулна филтрация без увеличаване на бъбречния плазмен поток.
2. Протеинурия с хипергликемия, инсулинов дефицит, засилваща се при физическо натоварване и ортостаза.
3. Натрупване на имуноглобулини, продукти от разграждането на протеини и мезангиална хиперплазия в мезангиума.
4. Намалена способност на дисталните тубули да отделят водородни йони.

Необратими промени

1. Повишен синтез на колаген в базалната мембрана.
2. Хиалинова склероза на артериолите с увреждане на юкстагломеруларния апарат.
3. Атеросклероза на артериите с увреждане на бъбреците.
4. Папиларна некроза.

Според характера на клиничното протичане, диабетната нефропатия се разделя на латентна, клинично проявена и терминална форма. Последната се характеризира с уремия. При разделяне на нефропатията на стадии се използва класификацията на Могенсен (1983), която се основава на лабораторни и клинични данни.

1. Хиперфункционалният стадий настъпва в началото на захарния диабет и се характеризира с хиперфилтрация, хиперперфузия, бъбречна хипертрофия и нормоалбуминурия (<30 mg/ден).
2. Стадий на начални бъбречни промени. Характеризира се с удебеляване на гломерулната базална мембрана, разширяване на мезангиума, хиперфилтрация и нормоалбуминурия (<30 mg/ден). Тези промени настъпват, когато захарният диабет продължава повече от 5 години.
3. Стадият на начална ДН се развива след 5 или повече години. Характеризира се с поява на микроалбуминурия (от 30 до 300 мг/ден), нормален или повишен SCF.
4. Стадият на изразена диабетна невралгия (ДН) настъпва след 10-15 години диабет. Характерни са протеинурията (повече от 0,5 г протеин на ден), артериалната хипертония и намалената скорост на образуване на кръвна захар (SCF). Тези признаци се дължат на склероза на 50-70% от гломерулите.
5. Стадий на хронична бъбречна недостатъчност (уремия). В този случай SCF намалява (<10 ml/min). Промените в бъбреците съответстват на тотална гломерулосклероза, която се развива с продължителност на диабета 15-20 години.

Стадиите I-III на диабетната нефропатия представляват предклинични форми на заболяването.

Стадий IV на диабетна нефропатия се характеризира с поява на протеинурия, намалена концентрационна способност на бъбреците, хипоизостенурия, отоци, персистираща хипопротеинемия, хиперлипидемия и повишено кръвно налягане. Едновременно с това е намалена и азототделящата функция.

Стадий V на диабетна нефропатия е нефросклеротичният стадий, който се изразява в хронична бъбречна недостатъчност от III степен (оток, хипертония, хипоизостенурия, цилиндрурия, еритроцитурия, креатинемия, азотемия, повишени нива на урея в кръвта, уремия). Характерно е „подобрение“ в протичането на захарния диабет: намаляват глюкозурията, хипергликемията и дневните нужди от инсулин, което се дължи на намаляване на активността на ензима инсулиназа в бъбреците, който нормално разгражда инсулина. Нефропатията (стадии IV-V) обикновено се комбинира с диабетна ретинопатия от II и III степен.