Лечение на захарен диабет

Инсулиновата терапия има за цел да осигури максимална компенсация на захарния диабет и да предотврати прогресията на неговите усложнения. Лечението с инсулин може да бъде както постоянно и доживотно за пациенти с диабет тип 1, така и временно, поради различни ситуации, за пациенти с диабет тип 2.

Показания за инсулинова терапия

1. Диабет тип 1.
2. Кетоацидоза, диабетна, хиперосмоларна, хиперлацидемична кома.
3. Бременност и раждане при захарен диабет.
4. Значителна декомпенсация на захарен диабет тип II, причинена от различни фактори (стресови ситуации, инфекции, наранявания, хирургични интервенции, обостряне на соматични заболявания).
5. Липса на ефект от други методи за лечение на диабет тип II.
6. Значителна загуба на тегло при диабет.
7. Диабетна нефропатия с нарушена азототделяща функция на бъбреците при захарен диабет тип II.

В момента съществува широка гама от инсулинови препарати, които се различават по продължителност на действие (кратко, средно и дълго), степен на пречистване (еднопикови, еднокомпонентни) и видова специфичност (човешки, свински, говежди).

Фармацевтичният комитет към Министерството на здравеопазването на Руската федерация препоръчва използването само на еднокомпонентни препарати от човешки и свински инсулин за лечение на пациенти, тъй като говеждият инсулин причинява алергични реакции, инсулинова резистентност и липодистрофия.

Инсулинът се произвежда във флакони от 40 U/ml и 100 U/ml за подкожно приложение със спринцовки за еднократна употреба, специално предназначени за употреба на инсулини със съответната концентрация 40-100 U/ml.

Освен това, инсулинът се произвежда под формата на писалки-пенфили с концентрация на инсулин 100 U/ml за спринцовки. Пенфилите могат да съдържат инсулини с различна продължителност на действие и комбинирани (кратко + удължено действие), т.нар. микстарди.

За употреба от пациенти се произвеждат различни спринцовки, които позволяват едновременното инжектиране на от 1 до 36 единици инсулин. Спринцовките Novopen I, II и III се произвеждат от Novonordisk (вложки от 1,5 и 3 ml), Optipen 1, 2 и 4 от Hoechst (вложки от 3 ml), Berlinpen 1 и 2 от Berlin-Chemie (вложки от 1,5 ml), Lilipen и BD от Eli Lilly и Becton-Dickenson (вложки от 1,5 ml).

Вътрешното производство е представено от спринцовките "Crystal-3", "In-sulpen" и "Insulpen 2".

В допълнение към традиционните инсулини, при лечението на пациенти се използва и инсулинов аналог - Humalog (Eli Lilly). Той се получава чрез пренареждане на аминокиселините лизин и пролин в молекулата на инсулина. Това е довело до ускоряване на неговия захаропонижаващ ефект и до значителното му скъсяване (1-1,5 часа). Поради това лекарството се прилага непосредствено преди хранене.

За всеки пациент с диабет се подбира индивидуално определен вид инсулин, който да подобри общото благосъстояние, да постигне минимална глюкозурия (не повече от 5% от захарната стойност на храната) и приемливи колебания в нивата на кръвната захар през деня за даден пациент (не по-високи от 180 mg%). JS Skyler и ML Reeves смятат, че за по-надеждна превенция или забавяне на проявите на диабетна микроангиопатия и други късни метаболитни усложнения на диабета, критериите за неговата компенсация трябва да бъдат по-строги. За пациенти, склонни към хипогликемични състояния, нивото на глюкоза преди хранене може да бъде 120-150 mg/100 ml.

Критерии за компенсация на захарен диабет

Време за изследване	Ниво на глюкоза (mg/100 ml)
	Идеален	Приемливо
На гладно преди закуска	70-90	70-110
Преди хранене през деня	70-105	70-130
1 час след хранене	100-160	100-180
2 часа след хранене	80-120	80-150

При избора на инсулин трябва да се вземат предвид тежестта на заболяването, използваната преди това терапия и нейната ефективност. В амбулаторни условия критериите за избор на инсулин са нивата на гликемия на гладно, данните за глюкозуричния профил или дневната глюкозурия. В болниците има по-големи възможности за по-правилно предписване на инсулин, тъй като се извършва подробно изследване на въглехидратния метаболизъм: гликемичен профил (определяне на кръвната захар на всеки 4 часа през деня: 8-12-16-20-24-4 часа), 5-кратен глюкозуричен профил (1-вата порция урина се събира от закуска до обяд; 2-рата - от обяд до вечеря; 3-тата - от вечеря до 22:00; 4-тата - от 22:00 до 6:00; 5-тата - от 6:00 до 9:00). Инсулинът се предписва в зависимост от нивото на гликемия и излишната глюкозурия.

Всички инсулини, в зависимост от метода на тяхното производство, могат условно да бъдат разделени на две основни групи: хетероложни инсулини от панкреаса на говеда и свине и хомоложни човешки инсулини от панкреаса на свине (полусинтетични) или получени чрез бактериален синтез.

В момента се произвеждат монотипни високопречистени инсулини (монопеични и монокомпонентни), лишени от примеси. Това са предимно свински инсулинови препарати с различна продължителност на действие. Те се използват главно при алергични реакции към говежди инсулин, инсулинова резистентност, липодистрофии. Известни надежди бяха възложени на използването на човешки полусинтетичен и генно модифициран инсулин в медицинската практика. Въпреки това, очакваните значителни разлики в понижаващия захарта му ефект или влиянието върху образуването на антитела към инсулина в сравнение с монокомпонентния свински инсулин не бяха открити.

По този начин, в момента е установено промишлено производство на различни видове инсулин, чието продължително действие зависи от специалната обработка и добавянето на протеин и цинк към тях.

Пациенти с новодиагностициран захарен диабет и хипергликемия и глюкозурия, които не се разрешават в рамките на 2-3 дни въпреки диетичните ограничения, се нуждаят от инсулинова терапия. Ако телесното тегло на пациента се отклонява от идеалното с не повече от ±20% и няма остри стресови ситуации или интеркурентни инфекции, началната доза инсулин може да бъде 0,5-1 U/(kg-ден) (на базата на идеалното телесно тегло) с последваща корекция в продължение на няколко дни. Краткодействащият инсулин може да се използва под формата на 3-4 единични инжекции или комбинация от краткодействащ и удължен инсулин. JS Skyler и ML Reeves [86] препоръчват предписване на инсулин на пациенти в доза от 0,4 U/(kg-ден) дори във фазата на ремисия и 0,6 U/(kg-ден) на бременни жени (през първите 20 седмици). Дозата инсулин за пациенти със захарен диабет, които вече са били лекувани преди това, като правило, не трябва да надвишава средно 0,7 U/(kg-ден) на базата на идеалното телесно тегло.

Наличието на лекарства с различна продължителност на действие в медицинската практика първоначално доведе до тенденцията за създаване на „коктейли“, които да осигурят понижаващ захарта ефект през деня с едно инжектиране. Този метод обаче не позволяваше в повечето случаи, особено при лабилен ход на заболяването, да се постигне добра компенсация. Поради това през последните години се използват различни режими на инсулиново приложение, осигуряващи максимална компенсация на въглехидратния метаболизъм с граници на колебания на гликемията през деня от 70 до 180 или 100-200 mg/100 ml (в зависимост от критериите). Режимите на инсулинова терапия, използвани при пациенти със захарен диабет тип I, до голяма степен се определят от фактори като наличието и степента на остатъчна секреция на ендогенен инсулин, както и участието на глюкагон и други контраинсуларни хормони в елиминирането на значителните колебания в кръвната захар (хипогликемия) и тежестта на инсулиновия отговор към въведените хранителни компоненти, запасите от гликоген в черния дроб и др. Най-физиологичен е режимът на многократни (преди всяко хранене) инсулинови инжекции, който позволява облекчаване на постпрандиалната хипергликемия. Въпреки това, това не елиминира хипергликемията на гладно (през нощта), тъй като продължителността на действие на обикновения инсулин до сутринта не е достатъчна. Освен това, необходимостта от чести инсулинови инжекции създава определени неудобства за пациента. Следователно, режимът на многократно инсулиново инжектиране най-често се използва за бързо постигане на компенсация на диабета като временна мярка (за елиминиране на кетоацидоза, декомпенсация на фона на интеркурентни инфекции, като подготовка за операция и др.). При нормални условия, инжекциите с обикновен инсулин обикновено се комбинират с въвеждането на лекарство с удължено действие вечер, като се отчита времето на пиковото им действие, за да се предотврати нощна хипогликемия. Следователно, в някои случаи лекарствата "ленте" и "лонг" се прилагат след втората вечеря преди лягане.

Най-удобният режим за студенти и работещи пациенти е двукратно дневно приложение на инсулин. В този случай, краткодействащите инсулини се прилагат сутрин и вечер в комбинация с инсулини със средна или дълга продължителност на действие. Ако в 3-4 часа сутринта се наблюдава понижение на кръвната захар под 100 mg/100 ml, втората инжекция се отлага за по-късно време, така че понижението на захарта да настъпи сутринта, когато може да се изследва нивото на гликемията и да се консумира храна. В този случай пациентът трябва да се прехвърли на 3-кратен дневен инсулинов режим (сутрин - комбинация от инсулини, преди вечеря - обикновен инсулин и преди лягане - удължен). Дозата инсулин при преминаване на пациента към 2-кратни дневни инжекции се изчислява, както следва: % от общата дневна доза се прилага сутрин и 1/3 - вечер; 1/3 от всяка изчислена доза е краткодействащ инсулин, а 2/3 е удължен. Ако диабетът е недостатъчно компенсиран, дозата инсулин се увеличава или намалява в зависимост от нивото на кръвната захар в определено време на деня с не повече от 2-4 U наведнъж.

Според началото и максималния ефект на всеки вид инсулин и броя на инжекциите, храненията се разпределят през целия ден. Приблизителните съотношения на дневния хранителен режим са: закуска - 25%, втора закуска - 15%, обяд - 30%, следобедна закуска - 10%, вечеря - 20%.

Степента на компенсация на захарния диабет по време на терапията се оценява чрез гликемичния и глюкозуричния профил, съдържанието на хемоглобин HbA1c _в кръвта и нивото на фруктозамин в кръвния серум.

Методи за интензивна инсулинова терапия

Наред с традиционните методи за инсулинотерапия, от началото на 80-те години се използва режим на многократни (3 или повече) инсулинови инжекции през деня (базално-болусно). Този метод позволява максимално възпроизвеждане на ритъма на инсулинова секреция на панкреаса на здрав човек. Доказано е, че панкреасът на здрав човек отделя 30-40 U инсулин на ден. Установено е, че секрецията на инсулин при здрави хора протича постоянно, но с различна скорост. Така, между храненията скоростта на неговата секреция е 0,25-1,0 U/h, а по време на хранене - 0,5-2,5 U/h (в зависимост от естеството на храната).

Режимът на интензивна инсулинова терапия се основава на имитация на постоянна секреция на панкреаса - създаване на базално ниво на инсулин в кръвта чрез въвеждане на дългодействащ или интермедиен инсулин в 22:00 часа преди лягане в доза 30-40% от дневната доза. През деня, преди закуска, обяд и вечеря, понякога преди втората закуска, се въвежда краткодействащ инсулин под формата на добавки - болуси в зависимост от нуждата. Инсулиновата терапия се провежда с помощта на спринцовки.

При използване на този метод нивото на кръвната захар се поддържа в рамките на 4-8 mmol/l, а съдържанието на гликиран хемоглобин се поддържа в рамките на нормалните си стойности.

Интензивна инсулинова терапия чрез многократни инжекции може да се проведе само при наличие на мотивация (желание на пациента), активно обучение, възможност за тестване на нивата на глюкоза поне 4 пъти на ден (с помощта на тест ленти или глюкомер) и постоянен контакт между пациента и лекаря.

Показания за интензивна терапия са новодиагностициран диабет тип I, детска възраст, бременност, липса или ранни стадии на микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия).

Противопоказания за използването на този метод на инсулинова терапия са:

1. склонност към хипогликемични състояния (ако нивото на глюкозата преди лягане е <3 mmol/l, тогава нощна хипогликемия се наблюдава в 100% от случаите, а ако <6 mmol/l, тогава в 24%);
2. наличието на клинично изразена микроангиопатия (ретино-, невро-, нефропатия).

Страничните ефекти от интензивната инсулинова терапия включват възможно влошаване на проявите на диабетна ретинопатия и 3-кратно увеличение на риска от хипогликемични състояния (нощни и асимптоматични), както и наддаване на тегло.

Друг метод за интензивна инсулинова терапия е използването на носими инсулинови микропомпи, които представляват дозиращи устройства, пълни с краткодействащ инсулин и инжектиращи инсулин под кожата на порции по предварително определена програма. Страничните ефекти са подобни, плюс възможна повреда на помпата и риск от кетоацидоза. Микропомпите не са получили широко разпространение.

Целта на интензивната инсулинова терапия е идеална компенсация на въглехидратния метаболизъм, за да се предотврати развитието на клинични форми на късни усложнения на захарния диабет, които не подлежат на обратно развитие.

В редица страни е усвоено производството на индивидуални носими устройства, базирани на принципа на дифузионните помпи, с помощта на които инсулин под налягане с регулирана в зависимост от нуждата скорост се подава чрез игла под кожата на пациента. Наличието на няколко регулатора, които променят скоростта на подаване на инсулин, позволява, под контрола на нивото на гликемия, да се зададе режимът на неговото приложение за всеки пациент поотделно. Неудобствата при употреба и недостатъците на тези устройства включват липсата на система за обратна връзка, възможността за поява на декубитални рани въпреки използването на пластмасови игли, необходимостта от промяна на зоната на приложение на инсулин, както и трудностите, свързани с фиксирането на устройството върху тялото на пациента. Описаните дифузионни помпи са намерили приложение в клиничната практика, особено при лабилна форма на захарен диабет. В този случай камерата на дифузионната помпа може да се запълни с всякакъв вид краткодействащ инсулин, включително хомоложен инсулин.

Други методи за лечение с човешки инсулин, включващи трансплантация на панкреаса или неговите фрагменти, все още не са получили широко разпространение поради сериозни пречки, причинени от прояви на тъканна несъвместимост. Опитите за намиране на методи за перорално приложение на инсулин (върху полимери, липозоми, бактерии) също са се провалили.

Трансплантация на култура от панкреатични островни клетки

Ало- и ксенотрансплантацията се използват като спомагателен метод за лечение на захарен диабет тип 1. Алотрансплантацията използва микрофрагменти от човешка фетална панкреатична тъкан (материал от аборт), докато ксенотрансплантацията използва островни клетки или изолирани бета клетки от новородени прасенца или зайци. Свинските и заешките инсулини се различават по структура от човешките инсулини с една аминокиселина. Донорският материал обикновено се култивира in vitro преди трансплантация. Култивирането намалява имуногенността на островните клетки. Ало- или ксеногенните островни клетки и бета клетки се имплантират в далака, черния дроб или мускула. Повечето пациенти изпитват намаление на инсулиновите нужди. Продължителността на този ефект варира от 8 до 14 месеца. Основният резултат от трансплантацията е инхибиране на хроничните усложнения на захарен диабет тип 1. Някои пациенти са имали обръщане на ретинопатията и невропатията. Изглежда, че трансплантацията на островни клетки трябва да се започне на етапа на предклинично увреждане, характерно за хроничните усложнения на диабета.

Основният терапевтичен ефект може да се дължи не само на инсулина, но и на С-пептида. Тъй като има съобщения, показващи, че дългосрочното интрамускулно приложение на С-пептид при пациенти с диабет тип I в продължение на 3-4 месеца стабилизира протичането на диабета, подобрява бъбречната функция и предизвиква обратно развитие на диабетна невропатия. Механизмите на това действие на С-пептида все още не са изяснени, но е установена стимулация на Na ⁺ -K ⁺ -ATPase в бъбречните тубули. Предполага се, че е възможно лечение с инсулин в комбинация с С-пептид.

Продължават изследванията на нетрадиционни пътища за приложение на инсулин: интраректално, чрез инхалация, интраназално, като подкожни полимерни гранули, подлежащи на биоразграждане, както и създаването на устройства за лична употреба със система за обратна връзка.

Надеждата е, че съществуващите сериозни изследвания в тази област ще доведат в близко бъдеще до положително решение на най-важната задача за радикално подобряване на инсулиновата терапия при пациенти с диабет.

Физическа активност

По време на физически упражнения в работещите мускули се засилват метаболитните процеси, насочени към попълване на изразходваната енергия. Наблюдава се увеличение на усвояването на енергийни субстрати под формата на мускулен гликоген, глюкоза и мастни киселини в зависимост от интензивността и продължителността на физическата активност. Разходът на енергия по време на интензивна, но краткотрайна физическа активност с продължителност няколко минути се попълва от мускулен гликоген. По-продължителната (40-60 мин.) и интензивна физическа активност е съпроводена с увеличение на усвояването на глюкоза приблизително 30-40 пъти. При още по-дълги мускулни натоварвания мастните киселини се превръщат в основен енергиен субстрат, тъй като след 4 часа работа запасите от гликоген в черния дроб намаляват със 75%.

Нивото на гликемия по време на интензивна мускулна работа зависи от два противоположни процеса: скоростта на усвояване на глюкозата от мускулите и факторите, които осигуряват навлизането на глюкоза в кръвта. Основната роля за поддържане на нормалното ниво на глюкоза в кръвта на здрави хора играят повишената глюконеогенеза, глюкогенолиза, активирането на симпатико-надбъбречната система и контраинсуларните хормони. В този случай секрецията на инсулин е леко намалена. При пациенти с диабет реакцията на организма към физическа активност може да варира в зависимост от началното ниво на гликемия, което отразява степента на компенсация на диабета. Ако кръвната захар не е надвишавала 16,7 mmol/l (300 mg%), тогава физическите упражнения причиняват намаляване на гликемията, особено при тези, които спортуват редовно, и намаляване на нуждата от инсулин с 30-40%. При един от фрийстайлърите, ежедневното бягане от 25 км е допринесло за намаляване на изчерпването на получения преди това инсулин (30 U), а по-късно - за пълното му отменяне. Трябва обаче да се има предвид, че непълното попълване на енергийния разход, т.е. недостатъчен и ненавременен прием на въглехидрати с храна преди физическа активност при непроменена доза инсулин, може да причини хипогликемично състояние с последваща хипергликемия и кетоацидоза.

При пациенти с декомпенсиран захарен диабет, ако началното ниво на гликемия надвишава 19,4 mmol/l (350 mg%), физическата активност причинява активиране на контраинсуларни хормони и повишена липолиза, тъй като свободните мастни киселини се превръщат в основен енергиен субстрат за работещите мускули (при условия на инсулинов дефицит). Повишената липолиза също така насърчава кетогенезата, поради което кетоацидоза често се появява по време на физическа активност при недостатъчно компенсирани пациенти с диабет тип 1. Наличните литературни данни за ролята на продължителността и интензивността на физическата активност в протичането на захарния диабет показват повишаване на глюкозния толеранс поради повишена чувствителност на инсулинозависимите тъкани към действието на екзогенен или ендогенен инсулин, което може да е свързано с повишаване или активиране на инсулиновите рецептори. Взаимозависимостта между понижаващия захарта ефект на физическата активност, причинен от увеличаване на енергийния разход на организма, необходимата доза инсулин и степента на адекватно попълване на енергията поради приема на въглехидрати от храната, обаче не е получила ясен количествен израз. Това обстоятелство изисква предпазлив подход към използването на физическа активност при лечението на захарен диабет, особено тип I.

Разход на енергия по време на различни видове физическа активност

Тип натоварване	Разход на енергия, kcal/h	Тип натоварване	Разход на енергия, kcal/h
Състояние на покой: легнало изправено положение По време на хранене Ходете със скорост от 4 км/ч Вървете надолу по надолу Шофиране на кола Игра на волейбол Боулинг Каране на велосипед с 9 км/ч	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Плуване със скорост 18 м/мин Танци Градинарска работа Игра на тенис Каране на ски Дърводелски работи Копаене на земята Двуетапен мастер тест Джогинг	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Важно е да се помни, че показанията за повишена физическа активност зависят не само от степента на компенсация на диабета, но и от съпътстващите заболявания и усложнения. По този начин, диабетната ретинопатия, особено пролиферативната, е противопоказание, тъй като физическите упражнения, причинявайки повишаване на кръвното налягане, могат да допринесат за нейното прогресиране (кръвоизливи, отлепване на ретината). При пациенти с диабетна нефропатия протеинурията се увеличава, което също може да повлияе неблагоприятно на нейното протичане. При пациенти със захарен диабет тип II наличието на показания и противопоказания за физическа активност зависи от съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система. При липса на противопоказания за използването на физически упражнения като допълнителна терапевтична мярка е необходимо да се увеличи приемът на въглехидрати или да се намали дозата на инсулина преди физическа активност. Трябва да се помни, че подкожното приложение на лекарството върху областта на работещите мускули е съпроводено със значително ускоряване на неговата абсорбция.

Фитотерапия за диабет

При лечението на диабет се използват и билкови препарати, които представляват отвари, например от листа от боровинки, и тинктури от различни билки: заманиха, женшен, елеутерокок. Добър ефект дават и официалните билкови комплекти - арфазетин и мирфазин, произведени у нас и използвани под формата на отвара.

Арфазетин съдържа: боровинка (издънки) - 0,2 г, боб (шушулки) - 0,2 г, висока заманиха (корени) - 0,15 г, полски хвощ (билка) - 0,1 г, лайка (цветове) - 0,1 г.

Фитотерапията може да се използва само като допълнителен метод в допълнение към основния вид лечение на диабет.

Лечение на пациенти със захарен диабет по време на хирургична интервенция

В момента това заболяване не е противопоказание за каквито и да е операции. Броят на пациентите с диабет в хирургичните клиники е 1,5-6,4% от общия брой на нуждаещите се от хирургична интервенция. Преди планирани операции е необходима компенсация на диабета, като критериите за това са елиминиране на кетоацидоза, хипогликемични състояния, повишаване на гликемията през деня до не повече от 180-200 mg% (10-11,1 mmol/l), липса на глюкозурия или намаляването ѝ до 1%. Освен това се регулират нарушенията на водно-електролитния метаболизъм (дехидратация или задържане на течности и промени в съдържанието на калий в кръвния серум), киселинно-алкалния баланс (наличие на метаболитна ацидоза). Особено внимание при подготовката за операция трябва да се обърне на елиминирането на сърдечна, белодробна и бъбречна недостатъчност. Сърдечната недостатъчност и миокардният инфаркт са най-честите усложнения по време на операцията и в следоперативния период, представляващи съответно 9% и 0,7%. Предоперативната подготовка включва употребата на сърдечни гликозиди, диуретици, хипотензивни и вазодилататори. Корекцията на бъбречната недостатъчност включва антибактериална терапия при наличие на инфекция на пикочните пътища, употреба на хипотензивни лекарства и диетична терапия. Състоянието на кръвосъсирването и антикоагулационната система също играе важна роля в подготовката за операция. Синдромът на хиперкоагулация често се наблюдава при пациенти с миокарден инфаркт, холецистит и диабетна гангрена, което води до необходимост от директни и индиректни антикоагуланти. Компенсацията на захарния диабет в предоперативния период може да се постигне чрез диета, сулфонамиди или кратко- или дългодействащ инсулин. Показанията за хирургична интервенция, изборът на анестезия и тактики на лечение на пациентите се определят от консилиум от специалисти, включващ хирург, анестезиолози, терапевт и ендокринолог.

Ако хирургичната интервенция не пречи на приема на храна и лекарства в следоперативния период или ограниченията са краткосрочни, тогава планираната хирургична интервенция може да се извърши на фона на диета (ако гликемията през деня не надвишава 11,1 mmol/l - 200 mg% - и няма кетоацидоза) или хипогликемични лекарства, когато компенсацията на диабета се постига със средни дози сулфонамидни лекарства. Ако за компенсация са необходими най-високите допустими дози и кръвната захар на гладно надвишава 150 mg% (8,3 mmol/l), тогава пациентът трябва да бъде прехвърлен на инсулин или да го добави към пероралната терапия.

Нискотравматични операции се извършват на фона на диетотерапия или лечение със сулфаниламидни препарати (СП). Пациентите се оперират сутрин на гладно. Пациентите приемат сулфаниламидни препарати след операцията в нормални дози с храна. Бигуанидите се изключват при подготовка за операцията и в следоперативния период. Не са наблюдавани съществени разлики в протичането на следоперативния период и гликемичния профил при пациенти, оперирани на фона на диетотерапия или употреба на сулфаниламидни препарати, инсулин.

Всички пациенти с диабет тип I, както и с диабет тип II (при коремни операции и противопоказания за прием на храна в следоперативния период) задължително трябва да бъдат прехвърлени на краткодействащ инсулин преди операцията. При планирани операции нивото на базалната гликемия трябва да бъде 6,5-8,4 mmol/l, а най-високото ниво на глюкоза в капилярната кръв не трябва да надвишава 11,1 mmol/l. Компенсацията на въглехидратния метаболизъм по време и след операцията се постига чрез интравенозно капково приложение на инсулин с глюкоза и калиев хлорид.

Общото количество глюкоза на ден трябва да бъде 120-150 г. Концентрацията на глюкоза в приложения разтвор се определя от обема на течността, препоръчан във всеки конкретен случай.

Пример за изчисление: количеството глюкоза, което се предполага да се приложи през деня (например 120 g), и дневната доза инсулин (48 U) се разделят на 24 часа, за да се получи количеството глюкоза и инсулин, което трябва да се прилага интравенозно всеки час, т.е. за избрания пример - 5 g/h глюкоза и 2 U/h инсулин.

Тъй като операцията предизвиква стресова реакция у пациента, в която участват адреналин, кортизол, STH, глюкагон, които допринасят за повишаване на гликемията поради потискане на усвояването на глюкоза от инсулинозависимите тъкани, увеличаване на глюконеогенезата и гликогенолизата в черния дроб, приложеното количество глюкоза (120-150 g) е достатъчно, за да се предотврати прекомерен хипогликемичен ефект на обичайната дневна доза инсулин. Гликемичното ниво се следи на всеки 3 часа и при необходимост количеството инсулин или глюкоза, приложени интравенозно чрез капково вливане, се променя. Венозното приложение на инсулин и глюкоза по време на операцията не е съпроводено с големи колебания в гликемията през деня и не причинява инсулинова резистентност, което е предимство на този метод. Описаният метод на лечение се използва и в следоперативния период, докато на пациента не бъде позволено да приема храна през устата. След това той се прехвърля на режим на подкожно приложение на прости или продължителни инсулини.

При наличие на гнойни процеси не винаги е възможно да се постигне пълна компенсация на захарния диабет поради изразена инсулинова резистентност и интоксикация. В този случай операцията може да се извърши при ниво на гликемия, надвишаващо 13,9 mmol/l (250 mg%), и дори при наличие на кетоацидоза. Методът на приложение на инсулин трябва да бъде интравенозен. Като правило, след операция, която спомага за отстраняване на източника на гнойна инфекция от организма, и употребата на антибиотици, дневната нужда от инсулин значително намалява и кетоацидозата изчезва. Предвид риска от хипогликемия, е необходимо да се продължи изследването на кръвната захар на всеки 2-3 часа в продължение на 3-5 следоперативни дни.

През последните години в чуждестранната хирургична практика се използва стандартна глюкозо-калий-инсулинова (GKI) смес, предложена от Albert и Thomas за пациенти със захарен диабет тип I и II, за интравенозно капково приложение на инсулин. Тя се състои от 500 ml 10% разтвор на глюкоза, 15 U краткодействащ инсулин и 10 ml/mol (7,5 ml 10% разтвор) калиев хлорид. Съотношението инсулин/глюкоза е 0,3 U/g.

Вливането на този разтвор се започва непосредствено преди операцията и продължава 5 часа. Скоростта на приложение на GKI е 100 ml/час. Базалното ниво на глюкоза трябва да бъде 6,5-11,1 mmol/l. При прилагане на този вариант на сместа пациентът получава 3 U инсулин и 10 g глюкоза на час. Ако базалното ниво на глюкоза надвиши 11,1 mmol/l, количеството инсулин, добавено към сместа, се увеличава до 20 U, а ако базалната гликемия намалее до <6,5 mmol/l, се намалява до 10 U. При тези варианти количеството инсулин, прилагано интравенозно, е съответно 4 и 2 U на 10 g глюкоза. Ако е необходима продължителна инфузия на GKI, дозата на добавения инсулин или концентрацията на глюкоза могат да бъдат променени.

В допълнение към началното ниво на гликемия, инсулиновата резистентност, наблюдавана при някои състояния и заболявания, може да повлияе на нуждата от инсулин по време на операцията. Ако при неусложнен захарен диабет нуждата от инсулин, изразена в съотношението инсулин/глюкоза, е 0,3 U/g, то при съпътстващи чернодробни заболявания и значително затлъстяване тя се увеличава до 0,4 U/g. Най-голямо увеличение на инсулиновата нужда се наблюдава при тежка инфекция, септични състояния и на фона на стероидна терапия и е 0,5-0,8 U/g. Следователно, дозата инсулин, добавена към GKI от 15 U, може, при наличие на различни инсулинорезистентни състояния, да се увеличи до 1 40 U.

Спешните хирургични интервенции, свързани със строг срок за предоперативна подготовка, винаги причиняват големи трудности при компенсиране на захарния диабет. Преди операцията е необходимо да се изследва кръвната захар, съдържанието на ацетон в урината и, ако пациентът е в съзнание, да се определи дозата на приложения инсулин. При наличие на кетоацидоза е важно да се установи степента на дехидратация (хематокритно число), да се определи нивото на калий и натрий в кръвта (възможност за хиперосмоларност) и да се изследват показателите на хемостазата. Тактиката на лечебните мерки при това състояние по време на подготовка за спешна операция и самата операция е същата като при ацидоза и диабетна кома. При липса на кетоацидоза и нормално артериално налягане, инсулинът може да се прилага интрамускулно (20 U наведнъж), а след това интравенозно на всеки час по 6-8 U в продължение на 4-5 часа под контрол на нивото на гликемията. Глюкозата се прилага интравенозно в дози от 5-7,5 g/h под формата на 5-10-20% разтвори в зависимост от дневния обем течности, необходими за приложение. Гликемичните нива се проследяват на всеки 2-3 часа. Дозата инсулин се намалява до 1,5-3 U/h, когато нивата на кръвната захар паднат до 11,1 mmol/l (200 mg%) или по-малко. Тъй като инсулинът се адсорбира частично върху поливинилхлоридните и стъклените повърхности на системата, използвана за интравенозното му приложение (25-50%), за предотвратяване на адсорбцията се добавят 7 ml 10% разтвор на албумин на всеки 500 ml разтвор или дозата на приложения инсулин се увеличава с 50%. За предотвратяване на хипокалиемия се прилага интравенозно калиев хлорид с 0,5 g/h в продължение на 3-4 часа. В следоперативния период (ако е показано) пациентът се преминава на перорално хранене и подкожно приложение на кратко- и дългодействащ инсулин.

Усложнения, причинени от прилагането на инсулин

Усложненията, причинени от приложението на инсулин, включват: хипогликемия, алергични реакции, инсулинова резистентност, липодистрофия след инжектиране на инсулин.

Хипогликемията е състояние, което се развива при пациенти със захарен диабет, когато нивото на гликемията падне под 50 mg% (2,78 mmol/l) или когато спадне много бързо при нормални или дори повишени стойности. Клиничните наблюдения показват, че такава относителна хипогликемия е възможна, когато пациентите се чувстват добре с висока гликемия. Намаляването на нивото ѝ до нормално води до влошаване на състоянието: главоболие, замаяност, слабост. Известно е, че пациентите с лабилен захарен диабет, с чести хипогликемични състояния, развиват адаптация към ниска кръвна захар. Възможността за хипогликемия при нормална гликемия се потвърждава от бързото елиминиране на симптомите след въвеждане на глюкоза. Хипогликемията може да бъде причинена от различни фактори: нарушаване на диетата и хранителния режим, физическа активност, развитие на мастна чернодробна инфилтрация, влошаване на функционалното състояние на бъбреците, предозиране с инсулин. Хипогликемията е особено опасна при пациенти с исхемична болест на сърцето и мозъчни заболявания. Тя може да причини миокарден инфаркт или мозъчно-съдов инцидент. Освен това, тези състояния допринасят за прогресията на микроангиопатии, появата на пресни ретинални кръвоизливи и мастна инфилтрация на черния дроб. Честата хипогликемия понякога води до органично увреждане на централната нервна система. Следователно, превенцията на хипогликемията е от голямо значение за живота на пациент със захарен диабет. За да се предотвратят тези състояния при пациенти с атеросклероза на коронарните и мозъчните съдове, критериите за компенсация на диабета трябва да бъдат по-малко строги: гликемия на гладно не по-ниска от 100 mg% (5,55 mmol/l), колебания през деня - 100-200 mg% (5,55-11,1 mmol/l). Леката хипогликемия се елиминира чрез прием на лесно смилаеми въглехидрати (захар, мед, сладко). В тежки случаи е необходимо да се прилагат интравенозни инфузии до 50 ml 40% разтвор на глюкоза, понякога многократни, интрамускулни инжекции с 1 mg глюкагон или адреналин (0,1% разтвор - 1 ml).

Постхипогликемична хипергликемия (феномен на Сомоджи). Пациентите с диабет тип 1, особено когато се лекуват с високи дози инсулин, имат ацетонурия и високи нива на кръвната захар на гладно. Опитите за увеличаване на дозата инсулин не елиминират хипергликемията. Въпреки декомпенсацията на захарния диабет, пациентите постепенно наддават на тегло. Изследване на дневната и порционната глюкозурия показва липса на захар в урината в някои нощни порции и наличие на ацетон и захар в урината в други. Тези признаци позволяват диагностицирането на постгликемична хипергликемия, която се развива в резултат на предозиране с инсулин. Хипогликемията, която се развива по-често през нощта, причинява компенсаторно освобождаване на катехоламини, глюкагон и кортизол, които рязко увеличават липолизата и насърчават кетогенезата и повишаване на кръвната захар. При съмнение за феномена на Сомоджи е необходимо да се намали дозата на прилагания инсулин (обикновено вечер) с 10-20%, а при необходимост и повече.

Ефектът на Шомоди се диференцира от феномена „зора“, който се наблюдава не само при пациенти със захарен диабет, но и при здрави хора и се изразява в сутрешна хипергликемия. Генезисът му се дължи на хиперсекреция на растежен хормон през нощта и преди зазоряване (от 2 до 8 часа сутринта). За разлика от феномена на Шомоди, сутрешната хипергликемия не се предшества от хипогликемия. Феноменът „зора“ може да се наблюдава при пациенти както с диабет тип I, така и с II (на фона на диетотерапия или лечение с хипогликемични лекарства).

Алергичните реакции към приложението на инсулин могат да бъдат локални и общи. Първите включват поява на хиперемия и уплътняване на мястото на приложение на инсулин, което може да продължи от няколко часа до няколко месеца. Общата реакция се проявява под формата на уртикариален генерализиран обрив, слабост, сърбеж, оток, стомашно-чревни нарушения и повишена телесна температура. При наличие на алергия трябва да се предпише антихистаминова терапия, да се смени вида инсулин и да се предпишат монопик, монокомпонентни препарати от свински или човешки инсулин. Преднизолон може да се предписва в доза 30-60 mg през ден (в тежки случаи) в продължение на 2-3 седмици с постепенното му спиране.

Постинжекционните инсулинови липодистрофии се срещат при 10-60% от пациентите, получаващи лекарството, и се развиват предимно при жени. Те се появяват по време на лечение с всички видове инсулин, независимо от дозировката на лекарството, компенсация или декомпенсация на захарен диабет, по-често след няколко месеца или години инсулинова терапия. Същевременно са описани случаи, възникнали след няколко седмици инсулиново лечение. Липодистрофиите се срещат под формата на хипертрофична форма (повишено образуване на мазнини в подкожната мастна тъкан на мястото на инжектиране), но по-често - под формата на мастна атрофия (атрофична форма).

Липоатрофията не е само козметичен дефект. Тя води до нарушена абсорбция на инсулин, болка, която се усилва с промени в барометричното налягане. Съществуват няколко теории за липодистрофията, разглеждащи ги като следствие от един или няколко фактора: възпалителна реакция, реакция на механично разрушаване на клетките, лошо качество на инсулиновите препарати (примес на панкреатична липаза, фенол, антигенни свойства, ниско pH), ниска температура на приложения препарат, проникване на алкохол в подкожната тъкан. Някои изследователи се придържат към неврогенно-дистрофичната концепция за нарушена локална регулация на липогенезата и липолизата, докато други отдават основната роля на имунните механизми. Високо пречистеният (монокомпонентен) свински инсулин и особено човешкият инсулин дават добър ефект. Продължителността на терапията зависи от размера, разпространението на липодистрофията и ефекта от лечението. При профилактиката на липодистрофията е от голямо значение да се променят местата на инжектиране на инсулина (някои автори предлагат използването на специални филми с перфорирани отвори), да се намалят механичните, термичните и химичните дразнители по време на приложението му (прилагане на инсулин, затоплен до телесна температура, предотвратяване на навлизането на алкохол в него, дълбочината и скоростта на приложение на лекарството).

Инсулиновата резистентност, като усложнение на инсулиновата терапия, е причинена от употребата на лошо пречистени препарати от говежди инсулин, когато дневната нужда понякога достига няколко хиляди единици на ден. Това налага създаването на индустриални инсулинови препарати, съдържащи 500 U/ml. Високата нужда от инсулин се дължи на високия титър на антитела към говежди инсулин и други компоненти на панкреаса. В момента, при използване на монокомпонентен човешки и свински инсулин, инсулиновата резистентност по-често се причинява от действието на контраинсуларни хормони и е временна при пациенти с диабет тип I. Този тип инсулинова резистентност се наблюдава при стресови ситуации (хирургични интервенции, травми, остри инфекциозни заболявания, миокарден инфаркт, кетоацидоза, диабетна кома), както и по време на бременност.

Имунологична резистентност към инсулин може да се появи при редки състояния и заболявания, дори на фона на въвеждането на човешки инсулин. Тя може да бъде причинена от дефекти на пререцепторно (антитела към молекулата на инсулина) и рецепторно (антитела към инсулиновите рецептори) ниво. Инсулиновата резистентност, причинена от образуването на антитела към инсулина, се среща при 0,01% от пациентите с диабет тип I, дългосрочно лекувани с инсулин, но може да се развие и няколко месеца след началото на инсулиновата терапия.

В някои случаи, при високи титри на инсулинови антитела, е възможно да се елиминира нарастващата хипергликемия само чрез прилагане на 200 до 500 единици инсулин на ден. В тази ситуация се препоръчва използването на инсулинов сулфат, към който инсулиновите рецептори имат по-висок афинитет в сравнение с инсулиновите антитела. Понякога инсулиновата резистентност приема вълнообразен характер, т.е. хипергликемията се заменя с тежки хипогликемични реакции в рамките на няколко дни (в резултат на разкъсване на връзката между инсулина и антителата).

Истинска инсулинова резистентност може да се наблюдава при акантоза нигриканс, генерализирана и парциална липодистрофия, когато причината е образуването на антитела към инсулиновите рецептори. Глюкокортикоидите се използват при лечение на имунологична инсулинова резистентност в дози от 60-100 mg преднизолон на ден. Ефектът от лечението се проявява не по-рано от 48 часа след началото на терапията.

Друга причина за инсулинова резистентност е разграждането или нарушената абсорбция на инсулин. В този случай, при повишена протеазна активност, подкожното приложение на големи дози инсулин няма понижаващ захарта ефект поради разграждането на инсулина. В същото време, интравенозното приложение на инсулин има ефект в нормални дози. Малабсорбцията на инсулин може да бъде причинена от инфилтрати, нарушено кръвоснабдяване в зоните на инжектиране на инсулин и наличие на липодистрофия. Честа смяна на местата на подкожно приложение се препоръчва като превантивна мярка срещу малабсорбция на инсулин.

В случай на инсулинова резистентност, свързана с прекомерно производство на соматотропен хормон, глюкокортикоиди и други контраинсуларни хормони, е необходимо лечение на основното заболяване.

Инсулинов оток. При пациенти с диабет тип I се наблюдава задържане на течности в началото на инсулиновата терапия или по време на прилагането на големи дози от лекарството, което се дължи на значително намаляване на глюкозурията и следователно на загубата на течности, както и на директния ефект на инсулина върху реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули. С намаляване на дозата отокът обикновено изчезва.

Зрително увреждане. Инсулиновата терапия понякога причинява промяна в рефракцията поради деформация на кривината на лещата. При декомпенсиран диабет и висока хипергликемия, натрупването на сорбитол в лещата с последващо задържане на течности допринася за развитието на миопия или отслабва хиперопия. След намаляване на гликемията под въздействието на инсулин, подуването на лещата намалява и след известно време рефракцията се възстановява до предишни стойности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на усложнения от захарен диабет

Превенцията и лечението на усложненията на захарния диабет се състоят предимно в максимална компенсация на диабета с намаляване на нивото на гликемия през деня до 10-11,1 mmol/l (180-200 mg%) чрез многократни инжекции с краткодействащ инсулин или 2-3-кратно приложение на удължен инсулин в комбинация с краткодействащ инсулин при диабет тип I, или чрез диетотерапия, чиято цел е нормализиране на телесното тегло, или комбинация от диетотерапия, ако тя е неефективна, с перорални хипогликемични лекарства. Тенденцията за предписване на инсулин на пациенти с диабет тип II с цел лечение на диабетна ретинопатия и невропатия е неоснователна, тъй като посочените клинични синдроми се развиват в инсулинонезависими тъкани, а въвеждането на инсулин допринася за затлъстяване, хипогликемични състояния (провокиращи появата на кръвоизливи при ретинопатия) и инсулинова резистентност.

Лечение на диабетна невропатия

В случай на силен болков синдром се предписват аналгетици и успокоителни. В някои случаи е необходимо да се прибегне до промедол и пантопон. Добър ефект се постига чрез използване на витамин B12, аскорбинова киселина, дифенин, метаболитния препарат дипромоний в инжекции или таблетки. Клиничните изпитвания на сорбинил и неговия вътрешен аналог - изодибут, използван в таблетки от 0,5 g до 3 пъти дневно, ни позволяват да се надяваме на успешното действие на патогенетичната терапия. Едновременно с това се препоръчват физиотерапевтични процедури.

При наличие на клинични синдроми, характерни за вегетативна (автономна) невропатия, се използват допълнителни терапевтични мерки. При лечение на ортостатична хипотония се използват минералкортикоидни препарати: DOXA в инжекции, флуорохидрокортизон в дози от 0,0001-0,0004 g на ден. Добър ефект дава превързването на краката с еластична превръзка за намаляване на обема на венозната кръв.

При гастропатия се използват холиномиметици, инхибитори на холинестеразата, метоклопрамид, които повишават тонуса и двигателната активност на гладката мускулатура на стомаха и имат антиеметичен ефект. В тежки случаи се извършва стомашна резекция.

Атонията на пикочния мехур често се комбинира с инфекция на възходящите пикочни пътища, поради което лечението трябва да включва антибиотици според чувствителността на бактериалната флора. Трябва да се избягва катетеризация на пикочния мехур. В терапията се използват антихолинестеразни лекарства, а при необходимост се прилага и частична резекция на пикочния мехур.

В случай на невроартропатия, основните методи на лечение са превенция и отстраняване на мазоли, лечение на невротрофични язви и носене на ортопедични обувки.

Нов метод в лечението на пациенти с диабет тип II е използването на интервална хипоксична тренировка. Лечението се провежда с помощта на хипоксикатор (устройство, което подава въздух с намалено съдържание на кислород през определени интервали за вдишване). Постепенно броят на циклите на сесия се увеличава от 3 на 10. Процедурата се провежда ежедневно, като се препоръчват 15-20 сесии за курса на лечение.

Проведените проучвания показват, че използването на интервални хипоксични тренировки значително подобрява клиничния ход на захарния диабет, намалява проявата на диабетна невропатия, има положителен ефект върху метаболитните показатели, тъканната дифузия, параметрите на централната, интракардиалната хемодинамика, кислородно-транспортната функция на кръвта и повишава устойчивостта на хипоксия.

Лечение на ретинопатия

Лечението на ретинопатията, освен компенсация за захарен диабет, включва елиминиране на хеморологични нарушения, прием на антихипертензивни, липидопонижаващи лекарства и витаминна терапия.

Лазерната терапия се използва за елиминиране на хеморологични нарушения.

В непролиферативния стадий се препоръчва фокална лазерна терапия за елиминиране на макулен едем. В препролиферативния стадий се извършва панретинална фотокоагулация, а по време на пролиферативния стадий - панретинална фотокоагулация и, ако е необходимо, витректомия. В последния етап е необходимо прекъсване на бременността.

За да се предотврати прогресията на процеса, се използва антихипертензивна терапия (АСЕ-блокери, калций, селективни бета-блокери в комбинация с диуретици), лекарства за понижаване на липидите в зависимост от естеството на хиперлипидемията, както и витамини от група В, аскорбинова киселина и аскорутин.

При пролиферираща ретинопатия основният метод на лечение е лазерната фотокоагулация, която помага за елиминиране на неоваскуларизацията, кръвоизливите в ретината и предотвратяване на отлепването на ретината. При кръвоизлив в стъкловидното тяло се използва витректомия, т.е. неговото отстраняване и заместване с физиологичен разтвор. Хипофизектомията или въвеждането на радиоактивен итрий в турското седло практически не се използва за лечение на ретинопатия. Лечението на заболяването се провежда съвместно с офталмолог, който наблюдава пациента на всеки шест месеца.

Лечение и профилактика на диабетна нефропатия

Лечението на клиничната форма на диабетна нефропатия (ДН) в стадиите на тежка диабетна нефропатия (протеинурия) и хронична бъбречна недостатъчност (уремия) е насочено към елиминиране на артериална хипертония, електролитни нарушения, хиперлипидемия, инфекция на пикочните пътища и подобряване на азототделящата функция на бъбреците.

Стадият на тежка диабетна нефропатия се характеризира с поява на протеинурия над 0,5 g/ден, микроалбуминурия над 300 mg/ден, артериална хипертония, хиперлипидемия и комбинация с диабетна ретинопатия, невропатия и коронарна болест на сърцето. Лечението в този стадий на диабетна нефропатия е насочено към предотвратяване на хронична бъбречна недостатъчност.

Компенсация на въглехидратния метаболизъм

Максимална компенсация на въглехидратния метаболизъм при пациенти със захарен диабет тип I се постига чрез интензивна инсулинова терапия (многократни инжекции с краткодействащ инсулин) или комбинация от инсулини с удължено и краткодействащо действие. Пациентите с диабет тип II се прехвърлят на глуфенорм или диботин, а ако няма достатъчен ефект, на инсулин или комбинация с горните лекарства, за да се елиминира нефротоксичният ефект на други сулфаниламидни лекарства и техните метаболити.

Антихипертензивната терапия забавя намаляването на SCF и намалява протеинурията. Те се стремят да поддържат кръвното налягане на ниво, което не надвишава 120/80 mm Hg. За тази цел се използват АСЕ инхибитори (каптоприл, еналаприл, рамиприл и др.), кардиоселективни бета-блокери, калциеви антагонисти (нифедитин, веропамил, риодипин и др.), алфа-блокери (празозин, доксазозин). Най-ефективна се счита комбинацията от каптоприл или еналаприл с хипотиазид.

Артериалната хипертония при пациентите е до голяма степен причинена от хиперволемия, дължаща се на задържане на натрий, във връзка с която комплексната терапия включва ограничаване на готварската сол до 3-5 g на ден, диуретици, главно калий-съхраняващи, тъй като при пациентите често се наблюдава хиперкалиемия.

Хиполипидемичната терапия спомага за намаляване на протеинурията и прогресията на патологичния процес в бъбреците.

Тъй като при 70-80% от пациентите се наблюдават различни видове хиперлипидемия (хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия и смесена форма), при лечението се използва хипохолестеролова диета, както и смоли, никотинова киселина, статини, фибрати или комбинация от тях.

Нископротеиновата диета включва ограничаване на протеина до 0,8 г/кг телесно тегло. При наличие на затлъстяване - хипокалорична и умерена физическа активност (ако е изключена исхемична болест на сърцето).

Елиминиране на инфекция на пикочните пътища. Предвид високата честота на цистит, атипичен пиелонефрит, асимптоматична бактериурия, е препоръчително периодично да се провежда общ анализ на урината, а при необходимост - по Нечипоренко. В съответствие с данните от уринокултурата, редовно да се провежда антибактериална терапия. Съпътстващият пиелонефрит влошава функционалното състояние на бъбреците и може да причини интерстициален нефрит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на стадий на хронична бъбречна недостатъчност (уремия)

Прогресирането на стадия на протеинурия (тежка диабетна нефропатия) води до хронична бъбречна недостатъчност. Повишаването на нивото на креатинина в кръвта от 120 до 500 μmol/l съответства на стадия на процеса, при който е възможна консервативна терапия.

Компенсацията на въглехидратния метаболизъм се усложнява от факта, че пациентите могат да изпитат хипогликемия поради намаляване на нуждата от инсулин, намаляване на разграждането на инсулина от бъбречния ензим инсулиназа и увеличаване на продължителността и циркулацията на приложения инсулин. На пациенти със захарен диабет тип I е показана интензивна инсулинова терапия с често наблюдение на гликемията за своевременно намаляване на необходимата доза инсулин.

• Нископротеинова диета. На пациентите се препоръчва да намалят протеина до 0,6-0,8 г/кг телесно тегло и да увеличат съдържанието на въглехидрати в диетата.
• Антихипертензивна терапия. Всички лекарства се използват за лечение на тежка диабетна нефропатия. АСЕ инхибиторите се използват, когато нивото на креатинина не надвишава 300 μmol/l.
• Корекция на хиперкалиемията. Изключване на храни, богати на калий, от диетата. При висока хиперкалиемия се прилага антагонист - 10% разтвор на калциев глюконат, както и йонообменни смоли. Ако причината за хиперкалиемията е хипоренинемичен хипоалдостеронизъм (с ниско кръвно налягане), тогава се използва флуорохидрокортизон (кортинеф, флоринеф) в малки дози.
• Лечение на нефротичен синдром. Това състояние се характеризира с протеинурия >3,5 g/ден, хипоалбуминемия, отоци и хиперлипидемия. Лечението включва: инфузия на албуминови разтвори, фуроземид 0,6-1 g/ден, хиполипидемични лекарства.
• Корекция на фосфорно-калциевия метаболизъм. Хипокалцемията (резултат от намален синтез на витамин D3 _в бъбреците) е причина за вторичен хиперпаратиреоидизъм и бъбречна остеодистрофия. Лечението включва диета с ограничен фосфор, добавяне на калциеви препарати и витамин _D3.
• За отстраняване на токсични продукти от червата се използва ентеросорбция под формата на активен въглен, йонообменни смоли, минисорб и други.
• Лечение на хронична бъбречна недостатъчност в терминален стадий. Хемодиализа или перитонеална диализа се предписва, когато SCF намалее до 15 ml/min и нивото на креатинина се повиши до >600 μmol/l.
• Бъбречна трансплантация е показана, когато SCF е <10 ml/min и нивото на креатинина в кръвта е >500 μmol/l.

Превенция на диабетна нефропатия

Тъй като традиционните методи за лечение на захарен диабет не предотвратяват прогресията на диабетната нефропатия в клиничните ѝ стадии, е необходимо да се предотврати диабетната нефропатия в предклиничните ѝ стадии.

Според класификацията, първите 3 стадия на диабетна нефропатия са предклинични. Превантивните мерки, освен идеална компенсация на въглехидратния метаболизъм, включват нормализиране на интрареналната хемодинамика (елиминиране на интрагломерулната хипертония) чрез предписване на АСЕ инхибитори в малки дози, а в III стадий - елиминиране на хиперлипидемията и предписване на диета със съдържание на протеини не повече от 1 g/kg телесно тегло.

Напоследък продължава търсенето на фактори, предотвратяващи развитието на диабетна нефропатия при пациенти със захарен диабет тип II. Известно е, че смъртността от уремия сред пациентите със захарен диабет тип II е с порядък по-ниска, отколкото при захарен диабет тип I. От особено значение е докладът на L. Wahreh et al. (1996), че интравенозната инфузия на C-пептид във физиологични дози за 1-3 часа нормализира скоростта на гломерулна филтрация при пациенти с диабет тип I, а ежедневните интрамускулни инжекции на L-пептид в продължение на 3-4 месеца стабилизират протичането на диабет тип I и подобряват бъбречната функция. Установено е, че C-пептидът стимулира Na ⁺ -K ⁺ -ATPase в бъбречните тубули. Възможно е C-пептидът да има защитно свойство по отношение на диабетната нефропатия, като се има предвид, че основната патофизиологична разлика между захарен диабет тип I и захарен диабет тип II е практическата липса на C-пептид.

Лечение на липоидна некробиоза

Най-добри резултати са получени при подкожно приложение на глюкокортикоидни лекарства в зоната, граничеща със засегнатата област, или чрез електрофореза и фонофореза с хидрокортизон сукцинат. Ефективна е и комбинацията от дипиридамол 0,0025 g 3-4 пъти дневно с аспирин, който помага за инхибиране на агрегацията на тромбоцитите и образуването на микротромби. Локално се използват лосиони със 70% разтвор на димексин и инсулин. В случай на язвена инфекция се използват антибиотици.

Превенция и лечение на сърдечни заболявания

На първо място, превенцията на сърдечните увреждания се състои в максимална компенсация на захарния диабет с намаляване на гликемията до ниво, ненадвишаващо 11,1 mmol/l (200 mg%) през деня, чрез многократно инжектиране на малки дози инсулин или 2-кратно приложение на удължени инсулини при диабет тип I.

Литературните данни показват, че добрата компенсация на захарния диабет подобрява функционалния капацитет на миокарда чрез нормализиране на метаболитните процеси в сърдечния мускул. Същевременно е необходимо да се избягва хроничното предозиране с инсулин, което причинява хиперинсулинемия. При превенцията и предупреждението на коронарната атеросклероза, роля играе и елиминирането на рискови фактори като хипертония и хипергликемия. И двете са по-изразени при пациенти със затлъстяване и следователно ограничаването на дневния калориен прием на храна играе основна роля за елиминирането на тези допълнителни рискови фактори за атеросклероза.

Повишеното кръвно налягане при пациенти със захарен диабет се причинява от комбинация с хипертония или диабетна нефропатия, поради което тактиката на лечение има някои особености. Пациентите често изпитват задържане на натрий в организма и хиперволемия, причинени от активиране на ренин-ангиотензиновата система, плазмена хиперосмоларност или приложение на инсулин (при пациенти с диабет тип I).

Както е известно, под влияние на повишената плазмена ренинова активност се увеличава образуването на ангиотензин I, както и на ангиотензин II с участието на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ). Ангиотензин II има двоен ефект - едновременно вазоконстрикторен и стимулиращ секрецията на алдостерон. Следователно, при комбинацията от захарен диабет и хипертония, широко се използват лекарства, които блокират АСЕ (каптоприл, еналаприл, лизиноприл, рамиприл, пириндаприл и др.). В допълнение към АСЕ антагонистите, се използват и блокери на ангиотензин II рецепторите (лозартан, апровел).

При наличие на тахикардия или нарушения на сърдечния ритъм при хипертония се използват селективни адренобета-блокери (атенолол, метопролол, корданум, бисопролол и др.). Не се препоръчва предписването на тези лекарства на пациенти със захарен диабет със склонност към хипогликемия, тъй като те инхибират симпатоадреналния отговор към хипогликемия, която е основната клинична проява на хипогликемията.

Хипотензивният ефект на калциевите антагонисти се дължи на релаксиращия ефект върху миофибрилите на артериолите и намаляването на съпротивлението на периферните съдове. Освен това, тези лекарства подобряват коронарния кръвоток, т.е. имат антиангинален ефект при наличие на коронарна болест на сърцето.

При лечението на пациенти се използват селективни калциеви блокери от групата на верапамил (изоптин), нифедипин (коринфар) и дилтиазем (норваск), които не повлияват значително въглехидратния метаболизъм.

При липса на достатъчен хипотензивен ефект от АСЕ-блокерите е възможна комбинация с адренобета-блокери или калциеви антагонисти. Трябва да се отбележи, че АСЕ и калциевите блокери имат нефропротективен ефект и се използват в малки дози в началните стадии на артериална хипертония.

Всички антихипертензивни лекарства при лечението на пациенти се комбинират с ограничаване на готварската сол в диетата до 5,5-6 g, както и с диуретици. Калий-съхраняващите лекарства не са показани при пациенти с диабетна нефропатия, съпроводена с хиперкалиемия (хипоренинемичен хипоалдостеронизъм).

Употребата на тиазинови диуретици често води до нарушен глюкозен толеранс чрез потискане на освобождаването на инсулин. Степента на повишаване на гликемията обаче може да варира, което по принцип не пречи на употребата им.

При наличие на ортостатична хипотония, метилдопа, празозин и резерпин трябва да се използват с повишено внимание, тъй като те могат да влошат проявите на ортостатична хипотония.

Калий-съхраняващи диуретици (алдактон, триамптерен, верошпирон) се използват заедно с АСЕ-блокери, което спомага за елиминиране на задържането на натрий и склонността към хипокалиемия в резултат на блокиране на действието на алдостерона в бъбречните тубули.

Лечението на хипертония при захарен диабет трябва да започне възможно най-рано, а кръвното налягане е за предпочитане да се поддържа на нива, ненадвишаващи 130/80 mm Hg.

Корекцията на хиперлипидемията, която е една от допълнителните причини, влошаващи протичането на атеросклерозата, също играе важна роля в превенцията и предупреждението на нейното прогресиране. За целта е необходимо да се елиминира затлъстяването, хипотиреоидизмът и бъбречните заболявания, както и да се откаже от алкохола. Хиперлипидемията от тип IV, V и понякога I може да се лекува чрез ограничаване на мазнините в диетата (при наличие на VLDL - липопротеини с много ниска плътност в хилозния серумен холестерол). При повишаване на нивото на LDL (липопротеини с ниска плътност), които се състоят от 75% холестерол, се препоръчва диета с ограничаване на продуктите, които го съдържат (не повече от 300 мг/ден), добавяйки към диетата продукти с високо съдържание на ненаситени мазнини и соев протеин. Холестираминът, полиспонинът, трибуспонинът инхибират абсорбцията на холестерол в червата. Мисклеронът и цитамифенът забавят синтеза на холестерол и намаляват нивото на триглицеридите. Лекарствата, които ускоряват липидния метаболизъм и тяхното елиминиране от организма, включват жлъчнокиселини смоли, линетол, арахиден, хепариноиди, гуарем и някои витамини (никотинова киселина, пиридоксин), както и липотропни вещества (метионини, холин хлорид).

При пациенти с исхемична болест на сърцето се препоръчва употребата на бързодействащи (нитроглицерин) и удълженодействащи (нитронг, сустак, тринитролонг, еринит, нитросорбид) нитрати, чийто ефект е свързан с отпускане на гладката мускулатура на венозните съдове, намаляване на венозния приток към сърцето, разтоварване на миокарда и възстановяване на кръвния поток в миокарда, както и с повишен синтез на простациклини в съдовата стена. Адренергичните блокери (тразикор, кордарон, корданум) също се използват при лечението на исхемична болест на сърцето.

Лечението на остър миокарден инфаркт се провежда по конвенционален начин. Интравенозният лидокаин се препоръчва за намаляване на риска от камерно мъждене, което често се среща при пациенти със захарен диабет. Тъй като хипергликемията се увеличава в повечето случаи по време на остър миокарден инфаркт при пациенти с диабет, е препоръчително (ако е необходимо) да се прилагат малки дози обикновен инсулин в 3-4 инжекции на фона на основната терапия с перорални сулфонамидни препарати. Не е необходимо пациенти с диабет тип II да се прехвърлят от перорални препарати на инсулин, тъй като това често е съпроводено с тежка инсулинова резистентност. Комбинацията от перорални (сулфонамидни) препарати с инсулин предотвратява това усложнение на инсулиновата терапия и има по-лек ефект върху нивото на гликемия, предотвратявайки хипогликемични реакции. Дневната гликемия трябва да се поддържа в рамките на 8,33-11,1 mmol/l (150-200 mg%).

Най-ефективният метод за лечение на диабетна кардиомиопатия и автономна сърдечна невропатия е максималната компенсация на захарния диабет, присъщите му метаболитни нарушения и предотвратяването на прогресията на диабетната микроангиопатия. Трентал, компламин, курантил, продектин, кармидин се прилагат периодично в 2-3 месечни курсове за подобряване на микроциркулацията. В комбинирана терапия се използват инозие-F, рибоксин, кокарбоксилаза, витамини от група В и С. При признаци на автономна невропатия се препоръчва диета, богата на миоинозитол, антихолестеразен препарат, аденил-50, дипромоний, под формата на курс на лечение в продължение на 2-3 месеца годишно. Тъй като натрупването на сорбитол в нервната тъкан играе съществена роля в патогенезата на диабетната невропатия, големи надежди се възлагат на използването на инхибитори на алдозна редуктаза (сорбинил, изодибут), които преминават клинични изпитвания.