Рак на простатата (рак на простатата)

Рак на простатата (рак на простатата) - злокачествен тумор, произхождащ от жлезист епител на алвеоларните-тръбен структури главно периферна зона на простатата, и се среща най-често при по-възрастни хора. Ракът на простатата обикновено се представя чрез аденокарцином. Преди запушването на уретерите симптомите са рядкост. Диагнозата се основава на дигитален ректален преглед или определяне на концентрацията на PSA и се потвърждава от данни за биопсия.

[1], [2], [3],

Епидемиология

В момента, рак на простатата е най-често срещаните заболявания, които oncourological обект на множество научни статии, списания, книги и монографии. Въпреки това, честотата на рак на простатата се разраства в западните индустриализирани страни, вторият най-разпространен тумор при мъжете, след като карцином на белия дроб бронхогенен САЩ - страна, в която най-често срещаната аденокарцином на простатата (със значителен превес на афро-американците сред случаите). При тези пациенти ракът на простатата измества бронхиалния карцином на първо място в мащаба на причините за смъртта. Смъртността от тази болест се е увеличила с 16% през последните 25 години. Честотата на рак на простатата в Русия е съпоставима с тази в азиатските страни (15-18 на 100 000 души от населението), но имайте предвид значителния ръст в размер на над 15 години, почти 50%. Увеличаването на честотата на заболеваемостта може да се дължи и на увеличаването на продължителността на мъжкия живот с 20 години през последните седем десетилетия.

Смъртността, дължаща се на самия тумор, в момента е около 30%. В Германия ракът на простатата е третата водеща причина за смърт сред мъжете. В Австрия тази болест е най-честият злокачествен тумор при мъжете и най-честата причина за смърт от злокачествени заболявания. В Швейцария ракът на простатата е на второ място само при рак на белия дроб - около 3500 нови случая и около 1500 смъртни случая поради рак на простатата се отчитат годишно.

[4], [5], [6],

Причини рак на простатата (рак на простатата)

Аденокарциномът на простатната жлеза е най-честият недерматологичен рак при мъжете над 50 години в САЩ. В САЩ са изпълнени всяка година около 230 100 нови случая и приблизително 29 900 смъртни случая (през 2004 г.).

Честотата на заболеваемост се увеличава с всяко десетилетие от живота; проучванията с аутопсия съобщават за разпространение на рак на простатата при мъжете във възрастовата група 60-90 години с 15-60% и повишаване на нивото с възрастта. Средната възраст при диагностициране е 72 години, а повече от 75% от всички случаи на рак на простатата са диагностицирани при мъже над 65-годишна възраст. Най-висок риск за афро-американците.

Симптоми на простатната жлеза рядко се наблюдават, по-често при деца. Недиференциран рак на простатата, плоскоклетъчен карцином и преходни преходни ракови заболявания също са изпълнени. Хормоналните влияния допринасят за развитието на аденокарцином, но не и за други видове рак на простатата.

Вътреепителната неоплазия на простатата (PID) е преканцерозна хистологична промяна. Тя може да бъде ниска или силно диференцирана; силно диференцирана неоплазия на простатата се смята за прекурсор на инвазивния рак.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми рак на простатата (рак на простатата)

Ракът на простатата обикновено прогресира бавно и рядко причинява симптоми преди разпространението на процеса. При тежки случаи може да се появи  хематурия  и обструктивни пикочни симптоми (например, напрежението по време на уриниране, несигурност, слаба или прекъснат потока урина, усещане за непълно изпразване, пусне уриниране инконтиненция). Костна болка може да се развие в резултат на остеобластни костни метастази (обикновено таза, ребра, гръбначни тела).

Форми

Най-общата класификация на Glisson (има пет степени, в зависимост от степента на диференциране на клетките). Индексът Glisson се изчислява чрез сумиране на двете най-често срещани категории в препарата, има важно диагностично и прогностично значение. Изчислете разпространението на тумора в простатата и връзката му с околните органи и тъкани (Категория Т) тумор участие на регионалните възли (категория N) и присъствието на далечни метастази (М категория). При определяне на размера на местното разпространение на процеса, на първо място, трябва да се определи, е ограничен тумор на простатата (локализирани форми на рак на простатата (T1c-T2C) или излиза извън своята капсула (T3a-T4b). Оценка на регионалните лимфни възли трябва да бъде само в случаите, когато това е директно засяга терапевтичната тактика - обикновено при планиране на радикално лечение на рак на простатата (рак на простатата).

[12], [13], [14], [15]

Диагностика рак на простатата (рак на простатата)

При дигиталния ректален преглед (РИ), простатната жлеза може да е скалиста плътност с нодули, но данните често са нормални; Уплътненията и възлите предполагат рак, но трябва да бъдат диференцирани от грануломатозен простатит, простатни камъни и други заболявания на простатата. Разпространението на уплътненията до семенните везикули и ограничаването на страничната подвижност на жлезата предполага локализиран прогресивен рак на простатата. Ракът на простатата, открит с RI, като правило има значителни размери и в повече от 50% от случаите се разпространява извън границите на капсулата.

Проверка за рак на простатата

Повечето случаи се откриват с скрининг ректален преглед и определяне на концентрацията на PSA, които обикновено се извършват ежегодно при мъже над 50-годишна възраст. Патологичните находки изискват хистологично потвърждение, обикновено чрез пробивна биопсия с  трансректален ултразвук, което може да се извърши в клиника без обща анестезия. Хипоечните области най-вероятно представляват рак.

Въпреки че има тенденция към намаляване на смъртността от рак на простатата и намаляване на честотата на разпространение след въвеждането на рутинен скрининг, стойността на такъв скрининг не е доказана. Понякога карцином на простатата се диагностицира случайно в лекарство, отстранено по време на операция за БХП.

Използването на концентрация на PSA е малко проблематично като скринингов тест. Той се повишава в 25-92% от пациентите с рак на простатата (в зависимост от обема на тумора), но също така може да бъде умерено повишени при 30-50% от пациентите с ВРН (в зависимост от размера на простатата и неговата структура), някои пушачи и за няколко седмици след простатит. Концентрация по-голяма от 4 нг / мл традиционно се счита за индикация за биопсия при мъже над 50 години (при по-млади пациенти, концентрацията на повече от 2,5 нг / мл вероятно ще изисква биопсия, защото на ДПХ - най-честата причина за увеличаване на PSA - в тази възрастова категория рядко). Въпреки че много високи концентрации на диагностично важно (показват екстракция на разпространение на тумор или метастази) и е ясно, че вероятността от рак се увеличава с увеличаване на съдържанието на PSA, няма граница, под която няма риск от рак. При асимптоматични пациенти положителната прогнозна стойност за рак е 67% при PSA> 10 ng / ml и 25% при концентрация на PSA от 4 до 10 ng / ml. Последните наблюдения показват разпространение на рак при мъже на възраст над 55 години при 15% при PSA <4 ng / ml и 10% при PSA от 0,6 до 1,0 ng / ml.

Туморите при пациенти с по-ниски концентрации на PSA са склонни да са по-малки (често <1 mL) и по-малко диференциация, въпреки че при PSA може да има силно диференциран рак (скала на Gleason 710). Възможно е 15% за PSA <4 ng / ml да е силно диференциран рак. Има данни, че прагът на PSA от 4 ng / ml не разкрива някои случаи на рак, неговата клинична значимост не е ясна. Беше получен няма доказателства, че извършване на биопсия при пациенти, по-възрастни от 50 години с PSA <4 нг / мл подобрява диагностични резултати и лечение при пациенти с бързо нарастващите концентрации на PSA (> 2 нг / мл годишно). Наследствената туморна биология може да направи тези пациенти неизлечими, независимо от ранната диагноза.

Проучванията, които определят съотношението на свободния PSA към общия PSA, са по-специфични от стандартните измервания на PSA и могат да намалят честотата на биопсии при пациенти без рак. Ракът на простатата е свързан с по-ниска концентрация на свободен PSA; Не е определен диагностичен праг, но общо <1520% изискват биопсия. Други изоформи на PSA и нови маркери за рак на простатата са все още в етап на проучване.

[16], [17], [18], [19]

Определяне на поставянето и диференциацията

Стратификацията на стадиите на рак на простатата се базира на определянето на разпространението на тумора. Трансректален ултразвук може да предостави информация за определяне на етапа, особено за кълняемостта на капсулата и инвазията на семенните везикули. Увеличаването на съдържанието на киселата фосфатаза на кръвната плазма, особено при ензимен анализ, корелира добре с наличието на метастази, главно в костите и лимфните възли. Съдържанието на ензим обаче може да се увеличи и при БРХ (малко след енергичен масаж на простатата), множествена миелома, болест на Гоше и хемолитична анемия. Извършва се радионуклидно сканиране на костите, за да се определят метастазите в костта (понякога се откриват радиографски). В момента, като инструмент за определяне на етапа и прогнозата, изследваме диагностиката, използвайки полимеразна верижна реакция (PCR), базирана на обратни транскриптази, за откриване на циркулиращи ракови клетки на простатата.

Оценката на диференциацията, основана на сравнение на структурата на тумора по отношение на нормалната структура на жлезата, помага да се определи агресивността на тумора. Оценката отчита хистологичната хетерогенност на тумора. Gleason резултат се използва най-често: двете най-общи структури предназначени резултати от 1 до 5 и се прибавят 2 точки (общ резултат: 2-4 = силно диференциран, умерено диференциран = 5-7 и недиференцирана = 8-10); в друга система за таксуване <6 точки се считат за силно диференцирани, 7 точки умерено, а 8-10 точки се считат за нискокачествени. Колкото по-нисък е резултатът, толкова по-малко агресивен и инвазивен е туморът, толкова по-благоприятна е прогнозата. За локализираните тумори, резултатът от Gleason помага да се предскаже вероятността от инвазия на капсулата, семенни везикули или пролиферация в лимфните възли. Скалата на Gleason, клиничния стадий и PSA заедно (използвайки таблици или номограми) предсказват патологичния стадий и прогнозата по-добре от всеки от тях поотделно.

Киселинната фосфатаза и концентрацията на PSA намаляват след лечение и се увеличават при рецидив, но PSA е най-чувствителният маркер на прогресията на заболяването и отговора на лечението.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Лечение рак на простатата (рак на простатата)

Лечението се определя от концентрацията на PSA, диференциацията и разпространението на тумора, възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и очакваната продължителност на живота.

Повечето пациенти, независимо от възрастта, предпочитат радикално лечение. Въпреки това, наблюдението може да е достатъчно за асимптоматични пациенти на възраст над 70 години с локализиран рак на простатата, особено ако е силно или умерено диференцирано, малко количество или има съпътстващи тежки заболявания. При тези пациенти рискът от смърт от други причини е по-висок от този при рак на простатата. Този подход изисква периодичен дигитален ректален преглед, измерване на концентрацията на PSA и контрол на симптомите. С усилването на симптомите е необходимо лечение. При по-възрастните мъже наблюдението води до същата обща преживяемост като простатектомията; но пациентите след хирургично лечение имат значително по-малък риск от отдалечени метастази и леталност, свързани с болестта.

Радикална простатектомия (премахване на простатата с външни структури и регионални лимфни възли) е вероятно да бъде по-добре за пациентите до 70 години, ако туморът е ограничена до простатата. Простатектомията е подходяща за някои възрастни пациенти, като се има предвид продължителността на живота, съпътстващите заболявания, анестезията и хирургическия риск. Усложненията включват уринарна инконтиненция (приблизително 5-10%), склероза мехур врата, или уретрата стриктура (приблизително 7-20%), еректилна дисфункция (около 30-100%, силно зависи от възрастта и текущата функция) и фекална инконтиненция (12% ). Сериозни усложнения се срещат в повече от 25% от случаите, по-често в напреднала възраст. Радикална простатектомия с опазване на нерв сплит намалява вероятността от еректилна дисфункция, но не винаги е възможно, в зависимост от стадия на тумора и местоположението.

Криоразрушението (разрушаването на раковите клетки на простатата чрез замразяване с използване на криптопи, последвано от размразяване) е по-слабо проучено; далечните резултати са неизвестни. Негативните ефекти включват обструкция на пикочния мехур, уринарна инконтиненция, еректилна дисфункция и ректална болка или увреждане.

Резултатите от лъчелечението и простатектомията могат да бъдат сравними, особено при пациенти с ниска концентрация на PSA преди лечението. Стандартната дистанционна лъчетерапия обикновено осигурява доза от 70 Gy в продължение на 7 седмици. Конформената 3D лъчева терапия или лъчетерапията с модулирана интензивност безопасно осигурява дози, достигащи 80 Gy в простатната жлеза. Данните показват, че вероятността от локално излагане е по-висока, особено при пациенти с висок риск. При повечето пациенти леко намалява еректилната функция в най-малко 40% от случаите. Други неблагоприятни ефекти включват радиация проктит, цистит, диария, умора и може би стриктура на уретрата, особено при пациенти с анамнеза за трансуретрална резекция на простатата историята.

Може ли брахитерапията (имплантирането на радиоактивни източници) да доведе до еквивалентни резултати, все още не е известна. Резултатите очевидно са сравними при пациенти с нисък PSA и силно диференцирани локализирани тумори. Брахитерапията също така намалява еректилната функция, въпреки че този ефект може да се забави. Освен това, пациентите могат да бъдат по-чувствителни към инхибитори на фосфодиестераза-5 (PDE5), отколкото след резекция или увреждане на съдовите снопове по време на операцията. Увеличаването на уринирането, спешността и, по-рядко, задържането на урина са често срещани, но обикновено отслабват с течение на времето. Другите нежелани ефекти включват повишена перисталтика; спешност от дефекация, ректално кървене или улцерация и простатектални фистули.

При големи и по-малко диференцирани тумори, особено при Gleason 8-10 и PSA> 10 ng / ml, трябва да се изследват тазовите лимфни възли. Проучването обикновено включва CT или MRI, подозрителните лимфни възли могат по-късно да бъдат оценени с биопсия на пункцията. Ако тазовите метастази са открити преди операцията, радикалната простатектомия обикновено не се извършва.

За краткосрочно палиативен ефект могат да използват едно или повече лекарства, включително анти-андрогени, химиотерапевтични средства (например, митоксантрон, естрамустин, таксани), глюкокортикоиди и кетоконазол; Доцетаксел с преднизолон е често срещана комбинация. Локалната лъчетерапия е обикновена палиативна процедура за пациенти с костни метастази.

При пациенти с локално напреднал рак или метастази кастрация могат да бъдат ефективни - или двустранна орхиектомия с хирургически или фармакологични агонисти rilizingfaktora лутеинизиращ хормон (RFLG), например леупролид, гозерелин и бузерелин, радиотерапия или без него.

Намаляването на тестостерона в кръвната плазма на фона на приемането на RFLH агонисти е подобно на това на двустранната орхиектомия. Всички тези видове терапия причиняват загуба на либидо и еректилна дисфункция и могат да причинят пароксизмално усещане за топлина. RFLH агонистите могат да доведат до временно увеличаване на концентрацията на PSA. При някои пациенти ефективното добавяне на антиандрогени (по-специално флутамид, бикалутамид, нилутамид, ципротерон) за пълна андрогенна блокада. Максимална андроген блокада обикновено достигне агонисти лутеинизиращ rilizinggormona комбинация с антиандрогени, но ефектът е значително по-голям от ефекта на получаване RFLG агонисти (или орхиектомия) поотделно. Друг подход е прекъснатата блокада на андрогените, което предполага забавяне на проявите на андроген-независим рак на простатата. Пълното отнемане на андрогените продължава, докато концентрацията на PSA намалее (обикновено до неоткриваема стойност), след което се спре. Лечението започва отново, когато концентрацията на PSA се повиши. Оптималните режими на лечение и интервалите между терапевтичните курсове не са определени, те се различават значително в практиката. Андроген лишаване може значително да влошат качеството на живот (например, пациент самооценка, само по себе си, до рак и лечение) и да причини остеопороза, анемия и загуба на мускул по време на продължителна терапия. Екзогенните естрогени се използват рядко, защото увеличават риска от развитие на сърдечно-съдови и тромбоемболични усложнения. Няма стандартна терапия за хормоно-резистентен рак на простатата.

Цитотоксични и биологични агенти (като генно инженерство ваксина, антисенс терапия, моноклонално антитяло), инхибитори на ангиогенезата (vchastnosti, талидомид, ендостатин) и инхибитори на матрични металопротеинази проучване, те могат да осигурят палиативно лечение и удължи оцеляването, но им предимство пред глюкокортикоиди не е Той се оказа.

За ниско диференцирани тумори, които се разпространяват извън жлезистата капсула, има няколко протокола за лечение. Химиотерапията с хормонална терапия или без нея се използва преди хирургично лечение в някои протоколи и заедно с лъчетерапията - в други. Режимите на химиотерапията зависят от центъра и протокола.

Прогноза

Прогнозата за повечето пациенти с рак на простатата, особено когато процесът е локализиран или разпространен, е по-благоприятен. Прогнозата за възрастни пациенти с рак на простатата се различава от тази при пациенти със съответната възраст без рак на простатата. При много пациенти е възможно продължително локално контролиране на прогресията и дори излекуване. Вероятността за излекуване, дори когато локализирането на рака зависи от диференциацията на тумора и етапа. Без ранно лечение пациентите с нисък рак имат неблагоприятна прогноза. Недиференцираният рак на простатата, сквамозните клетки и карциномът на преходните клетки реагират слабо на конвенционалните контролни мерки. Метастатичният рак е неизлечим; средната продължителност на живота е 1-3 години, въпреки че някои пациенти живеят много години.

Рак на простатата: прогнозата на заболяването е най-често благоприятна, при условие че ранното откриване на рак на простатата и навременната операция.

Прогнозата за рак на простатата в първия и втория етап - 5-годишната преживяемост на пациента след радикална операция на простатектомия е 74-85%, а 10-годишен пациент - 55-56%.

Прогноза за рак на простатата при използване на лъчелечение - 5-годишна честота на преживяемост от 72-80% от пациентите, на възраст над десет години - 48%. За съжаление, често рак на простатата се открива в напреднал стадий (III-IV етап), като прогноза неблагоприятно поради наличието на множество метастатични лезии в други органи на тялото (5-годишно преживяемост за рак на простатата за III етап - 50% и IV етап - 20%).

На рак на простатата прогноза също се влияе от възрастта на човека, наличието на съпътстващи заболявания, за плоидията нивото на PSA простатни ракови клетки в кръвния серум, адекватността на мерките за отстраняване, както и качеството на грижите за пациентите.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]