Рак на простатата (рак на простатата)

Ракът на простатата (рак на простатата) е злокачествен тумор, произхождащ от жлезистия епител на алвеоларно-тубуларните структури, главно в периферната зона на простатата, и срещащ се по-често при възрастни мъже. Ракът на простатата обикновено се представя като аденокарцином. Преди уретерална обструкция симптомите се появяват рядко. Диагнозата се поставя чрез дигитален ректален преглед или определяне на концентрацията на PSA и се потвърждава от данни от биопсия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

В момента ракът на простатата е най-често срещаното онкоурологично заболяване, което е обект на множество научни статии, периодични издания, учебници и монографии. Въпреки това, честотата на рака на простатата непрекъснато нараства; в западните индустриално развити страни този тумор е вторият най-често срещан при мъжете след бронхогенния белодробен карцином. Съединените щати са страната, където аденокарциномът на простатата е най-често срещан (със значително преобладаване на афроамериканци сред пациентите). При тези пациенти ракът на простатата измества бронхиалния карцином от първо място в скалата на причините за смърт. Смъртността от това заболяване се е увеличила с 16% през последните 25 години. Честотата на рак на простатата в Русия е сравнима с тази в азиатските страни (15-18 души на 100 000 население), но е отбелязан значителен ѝ растеж, възлизащ на почти 50% през последните 15 години. Увеличението на заболеваемостта може да се обясни и с увеличаване на продължителността на живота на мъжете с 20 години през последните седем десетилетия.

Смъртността, пряко причинена от тумора, в момента е около 30%. В Германия ракът на простатата е третата най-честа причина за смърт сред мъжете. В Австрия той е най-често срещаният злокачествен тумор при мъжете и най-честата причина за смърт от злокачествени заболявания. В Швейцария ракът на простатата е на второ място след рака на белия дроб, като всяка година се регистрират около 3500 нови случая и около 1500 смъртни случая, причинени от рак на простатата.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини рак на простатата (рак на простатата)

Аденокарциномът на простатата е най-често срещаният недерматологичен рак при мъжете над 50-годишна възраст в Съединените щати. В Съединените щати всяка година се регистрират приблизително 230 100 нови случая и приблизително 29 900 смъртни случая (през 2004 г.).

Честотата се увеличава с всяко десетилетие от живота; аутопсийни проучвания показват разпространение от 15-60% при мъжете на възраст 60-90 години и увеличение с възрастта. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 72 години, а повече от 75% от всички случаи на рак на простатата се диагностицират при мъже над 65-годишна възраст. Афроамериканците са изложени на най-висок риск.

Саркомът на простатата е рядък и се среща по-често при деца. Срещат се също недиференциран рак на простатата, плоскоклетъчен карцином и дуктален преходен карцином. Хормоналните влияния допринасят за развитието на аденокарцином, но не и на други видове рак на простатата.

Простатната интраепителна неоплазия (ПИН) е премалигнена хистологична промяна. Тя може да бъде ниско- или високостепенна; високостепенната ПИН се счита за предшественик на инвазивен рак.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми рак на простатата (рак на простатата)

Ракът на простатата обикновено прогресира бавно и рядко причинява симптоми, докато не се разпространи. В напреднали случаи могат да се развият хематурия и обструктивни уринарни симптоми (напр. напъване при уриниране, колебание, слаба или прекъсваща уринарна струя, чувство за непълно изпразване, инконтиненция след уриниране). Костна болка може да се развие поради остеобластични метастази в костите (обикновено таза, ребрата, телата на прешлените).

Форми

Най-широко използваната класификация е класификацията на Глийсън (има пет градации в зависимост от степента на загуба на клетъчна диференциация). Резултатът от Глийсън се изчислява чрез сумиране на двете най-често срещани категории в пробата; той има важна диагностична и прогностична стойност. Оценява се разпространението на тумора в простатата и връзката му с близките органи и тъкани (категория Т), засягането на регионалните туморни възли (категория N) и наличието на отдалечени метастази (категория М). При определяне на степента на локално разпространение на процеса е необходимо първо да се определи дали туморът е ограничен до простатата (локализирани форми на рак на простатата (T1c-T2c)) или се простира извън нейната капсула (T3a-T4b). Регионалните лимфни възли трябва да се оценяват само в случаите, когато това пряко влияе върху тактиката на лечение - обикновено при планиране на радикално лечение на рак на простатата (рак на простатата).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика рак на простатата (рак на простатата)

При дигитален ректален преглед (ДРЕ) простатата може да е камениста с нодули, но находките често са нормални; индурациите и нодулите предполагат рак, но трябва да се диференцират от грануломатозен простатит, простатни камъни и други заболявания на простатата. Разпространението на индурациите до семенните мехурчета и ограничената странична подвижност на жлезата предполагат локализиран напреднал рак на простатата. Ракът на простатата, открит чрез ДРЕ, обикновено е със значителни размери и се простира отвъд капсулата в повече от 50% от случаите.

Скрининг за рак на простатата

Повечето случаи се откриват чрез скринингов ректален преглед и PSA тестване, които обикновено се извършват ежегодно при мъже над 50-годишна възраст. Анормалните находки изискват хистологично потвърждение, обикновено чрез трансректална ултразвукова иглена биопсия, която може да се извърши в кабинета без обща анестезия. Хипоехогенните области е по-вероятно да представляват рак.

Въпреки че след въвеждането на рутинния скрининг се наблюдава тенденция към по-ниска смъртност от рак на простатата и по-ниски нива на напреднало заболяване, стойността на такъв скрининг не е доказана. Понякога ракът на простатата се диагностицира случайно в проба, взета по време на операция за доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ).

Използването на концентрацията на PSA като скринингов тест е донякъде проблематично. Тя е повишена при 25% до 92% от пациентите с рак на простатата (в зависимост от обема на тумора), но може да бъде умерено повишена и при 30% до 50% от пациентите с ДПХ (в зависимост от размера и структурата на простатата), при някои пушачи и в седмиците след простатит. Концентрации по-високи от 4 ng/mL традиционно се считат за индикация за биопсия при мъже над 50-годишна възраст (при по-млади пациенти концентрации по-високи от 2,5 ng/mL вероятно налагат биопсия, тъй като ДПХ, най-честата причина за повишен PSA, е рядко срещана в тази възрастова група). Въпреки че много високите концентрации са диагностични (предполагащи екстракапсулно разпространение на тумора или метастази) и е ясно, че вероятността от рак се увеличава с повишаване на нивата на PSA, няма гранична стойност, под която няма риск от рак. При асимптоматични пациенти положителната прогностична стойност за рак е 67% за PSA >10 ng/mL и 25% за концентрации на PSA от 4-10 ng/mL. Последните наблюдения показват разпространение на рак от 15% за PSA <4 ng/mL и 10% за PSA 0,6 до 1,0 ng/mL при мъже над 55-годишна възраст.

Туморите при пациенти с по-ниски концентрации на PSA са склонни да бъдат по-малки (често <1 mL) и по-слабо диференцирани, въпреки че добре диференцирано заболяване (Gleason score 710) може да присъства при всеки PSA. Възможно е 15% от пациентите с PSA <4 ng/mL да са добре диференцирани. Има някои доказателства, че гранична стойност на PSA от 4 ng/mL пропуска някои видове рак, но клиничното значение е неясно. Няма доказателства, че извършването на биопсия при пациенти над 50-годишна възраст с PSA <4 ng/mL подобрява диагностичния и терапевтичен резултат при пациенти с бързо нарастващи концентрации на PSA (>2 ng/mL годишно). Присъщата биология на тумора може да направи тези пациенти нелечими, независимо от ранната диагноза.

Анализите, които измерват съотношението на свободния PSA към общия PSA, са по-специфични от стандартните измервания на PSA и могат да намалят честотата на биопсиите при пациенти без рак. Ракът на простатата е свързан с по-ниски концентрации на свободен PSA; не е установен диагностичен праг, но като цяло стойности < 15-20% изискват биопсия. Други изоформи на PSA и нови маркери за рак на простатата са в процес на проучване.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Определение за стадиране и диференциация

Стадийирането на рака на простатата се основава на разпространението на тумора. Трансректалното ултразвуково изследване може да предостави информация за стадиране, особено относно капсулното разширение и инвазията на семенните мехурчета. Повишената плазмена киселинна фосфатаза, особено чрез ензимен анализ, корелира добре с наличието на метастази, предимно в костите и лимфните възли. Ензимът обаче може да бъде повишен и при доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) (леко след енергичен масаж на простатата), множествен миелом, болест на Гоше и хемолитична анемия. Радионуклидно костно сканиране се извършва за откриване на костни метастази (понякога се откриват рентгенографски). PCR тестването, базирано на обратна транскриптаза, за циркулиращи ракови клетки на простатата в момента се проучва като инструмент за стадиране и прогноза.

Оценката на диференциацията, базирана на сравнението на туморната структура с нормалната структура на жлезата, помага да се определи агресивността на тумора. Оценката отчита хистологичната хетерогенност на тумора. Най-често използваната система за оценяване е скалата по Глийсън: на двете най-често срещани структури се присвоява скала от 1 до 5 и се добавят 2 точки (общ резултат: 2-4 = добре диференциран, 5-7 = умерено диференциран и 8-10 = недиференциран); в друга система за оценяване <6 точки се считат за добре диференцирани, 7 точки са умерено диференцирани, а 8-10 точки са слабо диференцирани. Колкото по-нисък е резултатът, толкова по-малко агресивен и инвазивен е туморът и толкова по-добра е прогнозата. При локализирани тумори скалата по Глийсън помага да се предскаже вероятността от инвазия на капсулата, инвазия на семенните мехурчета или разпространение в лимфните възли. Скората по Глийсън, клиничният стадий и PSA заедно (използвайки таблици или номограми) предсказват патологичния стадий и прогнозата по-добре от всеки един от тях поотделно.

Концентрациите на киселинна фосфатаза и PSA намаляват след лечение и се увеличават с рецидив, но PSA е най-чувствителният маркер за прогресията на заболяването и отговора на лечението.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение рак на простатата (рак на простатата)

Лечението се определя от концентрацията на PSA, диференциацията и степента на тумора, възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и продължителността на живота.

Повечето пациенти, независимо от възрастта, предпочитат лечебно лечение. Наблюдението обаче може да е подходящо за асимптоматични пациенти над 70-годишна възраст с локализиран рак на простатата, особено ако той е добре или умерено диференциран, малък по обем или има тежки съпътстващи заболявания. Тези пациенти имат по-висок риск от смърт от други причини, освен от рак на простатата. Този подход изисква периодичен дигитален ректален преглед, измерване на PSA и наблюдение на симптомите. Ако симптомите се влошат, е необходимо лечение. При по-възрастни мъже наблюдението води до същата обща преживяемост като простатектомията; пациентите, лекувани с операция, обаче имат значително по-нисък риск от отдалечени метастази и смъртност, свързана със заболяването.

Радикалната простатектомия (отстраняване на простатата с аднексални структури и регионални лимфни възли) вероятно е най-подходяща за пациенти под 70-годишна възраст, ако туморът е ограничен до простатата. Простатектомията е подходяща и за някои по-възрастни пациенти, като се вземат предвид продължителността на живота, съпътстващите заболявания и анестезиологичните и хирургическите рискове. Усложненията включват уринарна инконтиненция (приблизително 5-10%), склероза на шийката на пикочния мехур или стриктура на уретрата (приблизително 7-20%), еректилна дисфункция (приблизително 30-100%, варира значително в зависимост от възрастта и текущата функция) и фекална инконтиненция (12%). Сериозни усложнения се срещат в повече от 25% от случаите, по-често при по-възрастни пациенти. Радикалната простатектомия, запазваща плексуса, намалява честотата на еректилна дисфункция, но не винаги е осъществима, в зависимост от стадия и местоположението на тумора.

Криохирургията (унищожаване на ракови клетки на простатата чрез замразяване с криосонди и последващо размразяване) е по-слабо проучена; дългосрочните резултати са неизвестни. Нежеланите реакции включват запушване на пикочния мехур, уринарна инконтиненция, еректилна дисфункция и болка или увреждане на ректума.

Резултатите от лъчетерапия и простатектомия могат да бъдат сравними, особено при пациенти с ниски концентрации на PSA преди лечението. Стандартната външна лъчетерапия обикновено доставя 70 Gy в продължение на 7 седмици. Конформната 3-D или интензивно-модулираната лъчетерапия безопасно доставя дози, приближаващи 80 Gy, към простатата. Данните показват, че вероятността от локални ефекти е по-висока, особено при пациенти с висок риск. При повечето пациенти се наблюдава известно намаляване на еректилната функция в поне 40% от случаите. Други нежелани реакции включват радиационен проктит, цистит, диария, умора и евентуално уретрална стриктура, особено при пациенти с анамнеза за трансуретрална резекция на простатата.

Дали брахитерапията (имплантиране на радиоактивни източници) може да доведе до еквивалентни резултати, не е известно. Резултатите изглеждат сравними при пациенти с ниски стойности на PSA и добре диференцирани локализирани тумори. Брахитерапията също така намалява еректилната функция, въпреки че този ефект може да бъде забавен. Освен това, пациентите може да са по-чувствителни към инхибитори на фосфодиестераза-5 (PDE5), отколкото след резекция или увреждане на невроваскуларните снопчета по време на операция. Повишената честота на уриниране, позивите за дефекация и, по-рядко, задържането на урина са чести, но обикновено се подобряват с времето. Други нежелани реакции включват повишена перисталтика; позиви за дефекация, ректално кървене или улцерация и простатно-ректални фистули.

При по-големи и по-слабо диференцирани тумори, особено тези с Gleason резултат от 8-10 и PSA >10 ng/mL, трябва да се изследват тазовите лимфни възли. Изследването обикновено включва компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР), а подозрителните лимфни възли могат да бъдат допълнително изследвани чрез иглена биопсия. Ако предоперативно се открият тазови метастази, обикновено не се извършва радикална простатектомия.

За краткосрочно палиативно лечение могат да се използват един или повече агенти, включително антиандрогени, химиотерапевтични агенти (напр. митоксантрон, естрамустин, таксани), глюкокортикоиди и кетоконазол; доцетаксел с преднизолон е често срещана комбинация. Локалната лъчетерапия е често срещано палиативно лечение при пациенти с костни метастази.

При пациенти с локално напреднал рак или метастази, кастрацията може да бъде ефективна - или хирургично чрез двустранна орхиектомия, или медикаментозно с агонисти на лутеинизиращ хормон-освобождаващ фактор (LHRF) като леупролид, госерелин и бусерелин, със или без лъчетерапия.

Намаляването на плазмените нива на тестостерон с LHRH агонисти е подобно на това, наблюдавано при двустранна орхиектомия. Всички тези терапии причиняват загуба на либидо и еректилна дисфункция и могат да причинят горещи вълни. LHRH агонистите могат временно да повишат нивата на PSA. Някои пациенти се повлияват добре от добавянето на антиандрогени (напр. флутамид, бикалутамид, нилутамид, ципротерон), за да се постигне пълна андрогенна блокада. Максималната андрогенна блокада обикновено се постига чрез комбиниране на агонисти на лутеинизиращ хормон-освобождаващ хормон с антиандрогени, но ефектът е само малко по-голям от този на LHRH агонистите (или орхиектомията) самостоятелно. Друг подход е интермитентна андрогенна блокада, която забавя началото на андроген-независим рак на простатата. Пълната андрогенна депривация продължава, докато нивата на PSA спаднат (обикновено до неоткриваеми нива) и след това се прекратява. Лечението се възобновява, когато нивата на PSA се повишат. Оптималните схеми на лечение и интервалите между курсовете на лечение не са дефинирани и варират значително на практика. Андрогенната депривация може значително да влоши качеството на живот (напр. самочувствието на пациентите, самооценката, отношението им към рака и неговото лечение) и да причини остеопороза, анемия и загуба на мускулна маса при дългосрочна терапия. Екзогенните естрогени рядко се използват, тъй като увеличават риска от сърдечно-съдови и тромбоемболични усложнения. Няма стандартна терапия за хормонорезистентен рак на простатата.

Цитотоксични и биологични агенти (като генетично модифицирани ваксини, антисенс терапия, моноклонални антитела), инхибитори на ангиогенезата (напр. талидомид, ендостатин) и инхибитори на матриксна металопротеиназа се изследват и могат да осигурят палиативно облекчение и да удължат преживяемостта, но тяхното превъзходство над глюкокортикоидите не е доказано.

За нискостепенни тумори, които се простират извън капсулата на жлезата, има няколко протокола за лечение. Химиотерапия със или без хормонална терапия се използва преди операция в някои протоколи и заедно с лъчетерапия в други. Схемите на химиотерапия варират в зависимост от центъра и протокола.

Прогноза

Прогнозата за повечето пациенти с рак на простатата, особено когато заболяването е локализирано или напреднало, е благоприятна. Прогнозата за по-възрастни пациенти с рак на простатата се различава от тази за пациенти на същата възраст без рак на простатата. Дългосрочен локален контрол на прогресията и дори излекуване са възможни за много пациенти. Вероятността за излекуване, дори когато ракът е локализиран, зависи от диференциацията и стадия на тумора. Без ранно лечение, пациентите със слабо диференциран рак имат лоша прогноза. Недиференцираният рак на простатата, плоскоклетъчният карцином и дукталният преходноклетъчен карцином реагират слабо на конвенционалните мерки за контрол. Метастатичният рак е нелечим; средната преживяемост е 1–3 години, въпреки че някои пациенти живеят в продължение на много години.

Рак на простатата: прогнозата на заболяването обикновено е благоприятна, при условие че ракът на простатата се открие рано и операцията се извърши своевременно.

Прогнозата за рак на простатата в стадий I и II е, че 5-годишната преживяемост на пациент след радикална простатектомия е 74–85%, а 10-годишната преживяемост е 55–56%.

Прогнозата за рак на простатата с използване на лъчетерапия е 5-годишна преживяемост при 72-80% от пациентите и 10-годишна преживяемост от 48%. За съжаление, ракът на простатата често се открива в късни стадии (стадии III-IV), което прави прогнозата неблагоприятна поради появата на множество метастатични огнища в други органи на тялото (5-годишната преживяемост при рак на простатата в стадий III е 50%, в стадий IV - 20%).

Прогнозата за рак на простатата се влияе и от възрастта на мъжа, наличието на съпътстващи заболявания, нивото на PSA плоидност на раковите клетки на простатата в кръвния серум, адекватността на лечебните мерки и качеството на наблюдение на пациента.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]