Остър паранефрит

Острият паранефрит (от гръцки para - близо, покрай, отвън и nephritis, от nephrоs - бъбрек) е остро гнойно възпаление на периреналната мастна тъкан. Причинява се от същите микроорганизми като бъбречния абсцес, но най-често се открива Escherichia coli, разпространяваща се възходящо, по-рядко - Staphylococcus spp., разпространяваща се хематогенно.

[ 1 ], [ 2 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за паранефрит включват застой на урината, обструкция на пикочните пътища, уролитиаза, неврогенна дисфункция на пикочния мехур и захарен диабет. В момента, поради широкото използване на антибиотици, паранефритът се среща много по-рядко.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми остър паранефрит

Симптомите на остър паранефрит в началния стадий на заболяването нямат характерни симптоми и започват като всеки остър възпалителен процес с повишаване на телесната температура до 39-40°C, втрисане, неразположение.

Локалните симптоми на остър паранефрит първоначално отсъстват. През този период острият паранефрит често се приема за инфекциозно заболяване. След 3-4 дни, а понякога и по-късно, се появяват локални симптоми под формата на болка в поясната област с различна интензивност, чувствителност при палпация в реберно-вертебралния ъгъл от съответната страна, защитно свиване на поясните мускули и чувствителност при почукване в тази област.

Понякога в лумбалната област от засегнатата страна се наблюдават хиперемия и подуване на кожата. Малко по-късно се установява изкривяване на гръбначния стълб в посока на засегнатата страна поради защитното свиване на лумбалните мускули, характерно положение на пациента в леглото с прибран до стомаха крак и остра болка при неговото изпъване (т.нар. псоас симптом или симптом на „заседнала пета“). Не е лесно да се разпознае остър паранефрит в началото на заболяването, тъй като локалните симптоми са слабо изразени или клиничната картина е маскирана от проявата на заболяването, чието усложнение е паранефритът. Често протичането на заболяването наподобява инфекциозно или гнойно заболяване с неясна локализация на огнището. И не е случайно, че такива пациенти често се хоспитализират в инфекциозни и терапевтични отделения, много по-рядко - в хирургични и урологични отделения.

Симптомите на остър паранефрит до голяма степен зависят от локализацията на гнойния процес. При преден паранефрит, по време на палпация на корема в областта на съответния хипохондриум, често се появява болка; в някои наблюдения се наблюдава напрежение в мускулите на коремната стена. Понякога в хипохондриума или малко по-ниско разположената област е възможно да се палпира плътен, болезнен, неподвижен тумороподобен възпалителен инфилтрат.

При остър горен паранефрит често се наблюдават симптоми от плеврата и болка в рамото от засегнатата страна, ограничена подвижност на купола на диафрагмата. В този случай бъбрекът може да се измести надолу, така че да стане достъпен чрез палпация.

Долният остър паранефрит се характеризира с ниско разположение на възпалителния инфилтрат, палпиран през коремната стена, както и с изразен псоас симптом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Форми

Според механизма на възникване се разграничават първичен и вторичен паранефрит. При първичния паранефрит няма заболяване на самия бъбрек. Микроорганизмите навлизат в периреналната тъкан хематогенно от други огнища на възпаление (фурункул, остеомиелит, фоликуларен тонзилит). Най-често това се случва поради имунодефицит, хипотермия или прегряване на тялото. Паранефритът може да възникне и след лумбална травма или в резултат на операция на бъбрека. В някои случаи паранефритът се причинява от възпалителни процеси в съседни органи - матка, яйчници, ректум, апендикс.

Вторичният паранефрит обикновено е усложнение на гноен-възпалителен процес в самия бъбрек (абсцес, бъбречен карбункул, пионефроза). В този случай възпалителният процес на бъбречния паренхим се разпространява в периреналната мастна тъкан.

В зависимост от локализацията на гнойно-възпалителния процес в паранефричната тъкан се разграничават горен, долен, преден, заден и тотален паранефрит. При горен паранефрит гнойният процес е локализиран в областта на горния сегмент на бъбрека, при долен - в областта на долния сегмент, при преден - по предната повърхност на бъбрека, при заден - по задната му повърхност, при тотален паранефрит всички отдели на паранефричната тъкан са ангажирани във възпалителния процес. Макар и изключително редки, има случаи на двустранен паранефрит. Според клиничното протичане паранефритът може да бъде остър и хроничен.

Острият паранефрит първоначално преминава през етап на ексудативно възпаление, което може да претърпи регресия или да премине в гноен стадий. Ако гнойният процес в периреналната тъкан има тенденция да се разпространява, тогава интерфасциалните прегради обикновено се стопяват и, достигайки големи размери, гнойът може да се разпространи извън тъканта, образувайки обширни гнойни течове (може да се спусне по уретера, по илиачния мускул в малкия таз). Може да се образува ретроперитонеален флегмон. Флегмонът може да пробие в червата, коремната или плевралната кухина, в пикочния мехур или под кожата на слабинната област и да се разпространи през обтураторния отвор до вътрешната повърхност на бедрото. Горният остър паранефрит се усложнява от субдиафрагмален абсцес с пробив на гной в плеврата, а понякога и в белия дроб. В изключителни случаи абсцесът избухва в лумбалната област. Диференциалната диагноза трябва да се проведе с остър апендицит, субфреничен абсцес и пневмония.

[ 11 ], [ 12 ]

Диагностика остър паранефрит

Убедително потвърждение за гноен остър паранефрит е получаването на гной по време на пункция на периреналната тъкан. Отрицателният резултат от теста обаче не изключва гнойно възпаление.

Обща рентгенография на лумбалната област често разкрива изкривяване на лумбалния отдел на гръбначния стълб към засегнатата страна, отчетливо изглаждане или липса на ръб на контура на лумбалния мускул от тази страна. Контурите на бъбрека, в зависимост от размера и разпределението на инфилтрата, в някои случаи са нормални, докато в други са изгладени или дори липсват. Възможни са също високо положение и неподвижност на диафрагмата, както и излив в плевралния синус от засегнатата страна.

Екскреторните урограми могат да разкрият деформация на бъбречното легенче и чашките поради компресия на последните от възпалителния инфилтрат. Горната част на уретера често е изместена към здравата страна. На изображенията, направени по време на вдишване и издишване, контурите на бъбречното легенче и чашките са еднакви от болната страна и замъглени или удвоени от здравата страна. Това показва неподвижност или силно ограничение на подвижността на засегнатия бъбрек. КТ, ултразвук и радиоизотопни методи за изследване могат да предоставят ценна информация при гноен остър паранефрит. При някои пациенти се използва диагностична пункция на периреналния инфилтрат.

При тежки септични състояния на пациента е възможна истинска албуминурия, както и наличие на цилиндри в урината (в резултат на токсичен нефрит).

[ 13 ], [ 14 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на острия паранефрит се провежда с много заболявания, предимно с хидронефроза, остър пиелонефрит, бъбречна туберкулоза. Наличието в анамнезата на хроничен възпалителен процес в бъбреците, пиурия, бактериурия, активни левкоцити в урината, деформация на чашково-тазовата система, характерна за пиелонефрит, откриването на други бъбречни заболявания със съответната клинична картина сочат в полза на паранефрита. Трябва да се има предвид необходимостта от диференциране на острия паранефрит от бъбречна неоплазма.

[ 15 ], [ 16 ]

Лечение остър паранефрит

Лечението на острия паранефрит се състои в предписване на широкоспектърни антибиотици, комбинирани със сулфонамиди и уроантисептици. Задължителни са детоксикацията и общоукрепващото лечение - предписват се инфузии на глюкоза, физиологични и колоидни разтвори, витамини, сърдечни средства, а кръвопреливания се извършват по показания. Използването на антибактериална терапия и активни терапевтични мерки в ранния стадий на острия паранефрит при редица пациенти позволява обратното развитие на възпалителния процес, което води до възстановяване без хирургическа намеса.

При образуване на абсцес или неуспех на консервативното лечение в продължение на 4-5 дни, когато клиничните симптоми се засилват, е показано хирургично лечение - ревизия на ретроперитонеалното пространство, отваряне на абсцеса и дрениране на периреналното пространство. Ретроперитонеалното пространство се оголва чрез кос лумбален разрез и се отваря гнойното огнище. Ако последното е разположено близо до горния сегмент или по предната повърхност на бъбрека, не винаги е лесно да се открие. След отваряне на основното гнойно огнище, фасциалните прегради се разрушават тъпо, сред които могат да се намират малки абсцеси. След отваряне на гнойното огнище, то трябва да бъде добре дренирано. Задният ъгъл на раната трябва да се остави незашит.

При остър паранефрит с бъбречен произход (пионефроза, апостематозен нефрит, бъбречен карбункул), ако има индикация за нефректомия и състоянието на пациента е тежко, е препоръчително операцията да се извърши на два етапа: първият е отваряне на абсцеса и дрениране на ретроперитонеалното пространство, вторият е нефректомия след 2-3 седмици, като се взема предвид състоянието на пациента. Лечението на острия паранефрит с антибиотици, както и общоукрепваща терапия, трябва да продължи дълго време, докато състоянието на пациента се стабилизира.

Прогноза

Острият паранефрит обикновено има благоприятна прогноза. При вторичната форма на заболяването, тъй като е усложнение на едно от урологичните заболявания, прогнозата зависи от естеството на последното.