Остър паранефрит

Остър паранефрит (от гръцки. Rara - близо, минало, извън и нефрит, от нефрите - бъбрек) - остро гнойно възпаление на периреналната мастна тъкан. Той се причинява от същите микроорганизми като бъбречния абсцес, но най-често се открива от Escherichia coli, разпространяващ се по възходящ начин, по-рядко - Staphylococcus spp., Разпространяващ се хематогенно.

[1], [2]

Рискови фактори

Рисковите фактори за паранефрит включват уринарна стаза, обструкция на урината, уролитиаза, неврогенна дисфункция на пикочния мехур и захарен диабет. Понастоящем, поради широкото приложение на антибиотици, параефритът се среща много по-рядко.

[3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми остър паранефрит

Симптомите на остър паранефрит в началния стадий на заболяването нямат характерни симптоми и започват като всеки остър възпалителен процес с повишаване на телесната температура до 39–40 ° C, втрисане и неразположение.

Първоначално липсват локални симптоми на остър паранефрит. В този период остър паранефрит често се бърка с инфекциозно заболяване. След 3-4 дни, а понякога и по-късно, локални симптоми се появяват под формата на болка в лумбалната област с различна интензивност, болка при палпация в остео-вертебралния ъгъл от съответната страна, защитна контракция на лумбалните мускули, болка при подслушване в тази област.

Понякога в лумбалната област на засегнатата страна има хиперемия и подуване на кожата. Малко по-късно се открива изкривяване на гръбначния стълб до засегнатата страна, поради защитната контракция на лумбалните мускули, характерното положение на пациента в леглото с крака до корема и остра болка, когато се изправи (така наречения симптом на псоас, или симптом на "забитата пета"). Признаването на остър паранефрит в началото на заболяването не е лесно, тъй като местните явления са леки или клиничната картина е маскирана от проявата на болестта, усложнението от което е паранефрит. Често протичането на заболяването наподобява инфекциозно или гнойно заболяване с неясна локализация на фокуса. И не случайно такива пациенти често са хоспитализирани в инфекциозни и терапевтични отделения, много по-рядко в хирургични и урологични.

Симптомите на остър паранефрит до голяма степен зависят от локализацията на гнойния процес. При преден паранефрит по време на палпацията на корема в областта на съответния хипохондрия често се появява болезненост, като в някои случаи се наблюдава напрежение в мускулите на коремната стена. Понякога в областта на хипохондрия или малко по-ниско е възможно да се почувства плътна, болезнена, неподвижна туморно-възпалителна инфилтрация.

При горния остър паранефрит често се забелязват симптоми на плеврата и болка в рамото на засегнатата страна, което ограничава подвижността на диафрагмения купол. В същото време е възможно да се премести бъбрекът надолу, така че той става достъпен за палпация.

За по-ниския остър паранефрит се характеризира с ниско местоположение на възпалителния инфилтрат, осезаем през коремната стена, както и силно изразени симптоми.

[8], [9], [10]

Форми

Според механизма на възникване разграничават първичен и вторичен параефрит. При първичен паранефрит липсва самото заболяване на бъбреците. Микроорганизмите влизат в пери-реналната целулоза чрез хематогенни от други огнища на възпаление (фурункул, остеомиелит, фоликуларна ангина). Най-често това се случва поради имунен дефицит, хипотермия или прегряване на организма. Перинефрит може да се появи и след нараняване на лумбалната област или поради операция на бъбреците. В някои случаи възпаление на съседните органи води до паранефрит - матката, яйчниците, ректума, апендикс.

Вторичен паранефрит обикновено е усложнение на гнойно-възпалителния процес в самия бъбрек (абсцес, бъбречен карбункул, пионефроза). В същото време, възпалителният процес на бъбречния паренхим се простира до переналната мастна тъкан.

В зависимост от локализацията на гнойно-възпалителния процес в периреналната целулоза има горен, долен, преден, заден и тотален перинефрит. В горния паранефрит гнойният процес е в областта на горния сегмент на бъбрека, в долния участък, в долния сегмент, в предния сегмент, на предната повърхност на бъбрека, в задната област, в целия паранефрит, всички участъци на периреалната тъкан участват във възпалителния процес. Въпреки че са изключително редки, има случаи на двустранен паранефрит. Според клиничното протичане, паранефритът може да бъде остър и хроничен.

Остър паранефрит първо преминава през етап на ексудативно възпаление, което може да се обърне или премине в гнойна фаза. Ако гнойният процес в периреалното влакно има тенденция да се разпространява, тогава междуфасциалните разделяния обикновено се стопяват и, след като достигнат голям размер, гнойът може да се разпространи извън целулозата, образувайки големи гнойни ивици (може да се спусне надолу по уретера, в илиачния мускул към таза). Може би образуването на флегмона ретроперитонеално пространство. Целулитът може да проникне в червата, коремната или плевралната кухина, в пикочния мехур или под кожата на ингвиналната област, през заключващия отвор, за да се разпространи към вътрешната повърхност на бедрото. Горен остър паранефрит се усложнява от субфренния абсцес с гной в плеврата. А понякога и в белия дроб. В изключителни случаи се появява абсцес в лумбалната област. Диференциалната диагноза трябва да се извърши с остър апендицит, абсцес субфренното пространство, пневмония.

[11], [12]

Диагностика остър паранефрит

Убедително потвърждение на гнойния остър паранефрит и гной по време на пункция на бъбречната тъкан. Въпреки това, отрицателен резултат от проучването не изключва гнойното възпаление.

На рентгенограмите на лумбалната област не е необичайно да се намери изкривяване в лумбалния отдел на гръбначния стълб към лезията, ясно изразено изглаждане или отсъствие на ръба на контура на лумбалния мускул от тази страна. Контурите на бъбреците, в зависимост от размера и разпределението на инфилтрата, са нормални в някои случаи, изгладени и дори отсъстващи в други. Възможно е също да има високо състояние и неподвижност на диафрагмата, изливане в плевралния синус от страна на пациента.

На екскреторната урограма е възможно да се разкрие деформацията на таза и чашките поради компресия на последния чрез възпалителен инфилтрат. Горната част на уретера често е предубедена по здравословен начин. На снимките, направени при вдишване и издишване, картината на контурите на таза и чашките е еднаква на възпалената страна и замъглена или удвоена от здравата страна. Това показва неподвижност или рязко ограничаване на подвижността на засегнатия бъбрек. Ценна информация при гноен остър паранефрит може да бъде осигурена чрез методи на КТ, ултразвук и радиоизотопни изследвания. При някои пациенти се прилага диагностична пункция на перинефричния инфилтрат.

При тежки септични пациенти е възможна истинска албуминурия, както и наличието на цилиндри в урината (в резултат на токсичен нефрит).

[13], [14]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на остър паранефрит се провежда при много заболявания, предимно с хидронефроза, остър пиелонефрит и бъбречна туберкулоза. В историята на хронично възпаление на бъбреците, пиурия, бактериурия, активни левкоцити в урината, деформация на пиелокалицералната система, характерни за пиелонефрит, идентифицирането на други бъбречни заболявания с подходяща клинична картина е в полза на паранефрита. Трябва да се има предвид необходимостта от диференциране на остър паранефрит от неоплазма на бъбреците.

[15], [16]

Лечение остър паранефрит

Лечението на острия паранефрит е назначаването на антибиотици с широк спектър на действие, тяхната комбинация със сулфаниламидни лекарства и уроантептици. Задължително е детоксикация и обогатяване - предписват се глюкозна инфузия, солеви и колоидни разтвори, витамини, сърдечни средства, по показания се извършват кръвопреливания. Използването на антибактериална терапия и активни терапевтични мерки в ранния стадий на остър паранефрит при редица пациенти позволява да се обърне развитието на възпалителния процес, което води до възстановяване без хирургическа намеса.

Когато се образува абсцес или ако консервативното лечение не успее за 4-5 дни, когато клиничните симптоми се увеличат, се посочва хирургично лечение - ревизия на ретроперитонеалното пространство, отваряне на абсцеса и оттичане на периоренното пространство. Наклоненият лумбален разрез разкрива ретроперитонеалното пространство и разкрива гноен фокус. Когато последният е разположен в горния сегмент или по предната повърхност на бъбреците, не винаги е лесно да се намери. След отваряне на главния гноен фокус, те глупаво разрушават фасциалните мостове, сред които могат да се намират малки абсцеси. След отваряне на гнойния фокус той трябва да бъде добре изцеден. Задният ъгъл на раната трябва да се остави несвързан.

При остър паранефрит с бъбречен произход (пионефроза, апостематозен небръснат, бъбречен карбункул), ако има индикация за нефректомия и състоянието на пациентите е тежко, препоръчително е операцията да се извърши на два етапа: първо - отваряне на абсцес и източване на ретроперитонеалното пространство, второ - нефректомия след 2-3 седмици като се има предвид състоянието на пациента. Лечението на острия паранефрит с антибиотици, както и общата усилваща терапия, трябва да продължи дълго време, докато състоянието на пациента се стабилизира.

Прогноза

Остър паранефрит обикновено има благоприятна прогноза. При вторичната форма на заболяването, тъй като това е усложнение на едно от иврологичните заболявания, прогнозата зависи от естеството на последното.