Асцит: Причини, симптоми, диагноза, лечение

Асцитите са състояние, в което се натрупва свободна течност в коремната кухина. Най-честата причина е порталната хипертония. Основният симптом на асцит е увеличаването на размера на корема.

Диагнозата се определя въз основа на физически преглед, ултразвуково изследване или CT. Лечението на асцит включва почивка в леглото, диета с ограничено съдържание на натрий, диуретици и терапевтична парацентеза. Асцетичната течност може да се зарази (спонтанен бактериален перитонит), която често се съпровожда от болка и треска. Диагнозата на асцит включва изследване и засяване на асцитна течност. Лечението на асцит се основава на антибактериална терапия.

Какво причинява асцит?

Обикновено асцитът служи като проява на (портална) хипертония (> 90%) в резултат на хронично чернодробно заболяване, което води до цироза. Други причини за асцит са по-редки и включват хроничен хепатит, тежък алкохолен хепатит без цироза и обструкция на чернодробните вени (синдром на Badd-Chiari). Тромбозата на порталната вена обикновено не причинява асцит, освен ако не е засегната хепатоцелуларната структура на черния дроб.

Екстрахепаталният причинява асцитна течност включва цялостното забавяне, свързано със системни заболявания (например, конгестивна сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, тежка хипоалбуминемия притискане перикардит) и заболявания на коремната кухина (например, бактериален перитонит или карциноматоза, изтичане на жлъчна след операция или други медицински процедури). По-редки причини включват бъбречна диализа, панкреатит, системен лупус еритематозус, ендокринни заболявания (например микседем).

Патофизиология асцита

Механизмът на развитие на асцит е сложен и не е напълно проучен. Известни фактори включват промени Стирлинг налягане в съдовете на порталната вена (ниско онкотично налягане поради хипоалбуминемия и повишено налягане в порталната вена), активен бъбрек натриев задържане (нормална концентрация на натрий в урината <5 милиеквивалента / л) и евентуално с повишено образуване на лимфен в черния дроб.

Механизмите, които влияят върху задържането на натрий в бъбреците, включват активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон; повишен симпатичен тон; Интраренално преместване на кръвта през кортикалния слой; повишено образуване на азотен оксид; промяна в производството и обмена на антидиуретичен хормон, кинин, простагландин и атриален натриуретичен пептид. Разширяването на съдовете на висцералния артериален кръвоток може да бъде механизъм за задействане, но значението на тези нарушения и връзката между тях остават не напълно разбираеми.

Спонтанният бактериален перитонит (СБП) се свързва с инфекция на асцит без изричен източник. Спонтанният бактериален перитонит се случва обикновено с цирозен асцит, особено често при пациенти с алкохолна зависимост и често води до смърт. Това може да е причина за тежки усложнения и смърт. Най-често спонтанният бактериален перитонит се причинява от грам-отрицателни бактерии Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, както и от Грам-положителен Streptococcus pneumoniae; Като правило само един микроорганизъм се засява от асцитната течност.

Симптоми на асцит

Малко количество асцит не причинява симптоми. С умерено количество води до увеличаване на обема на стомаха и телесното тегло. Голямо количество води до неспецифично дифузно напрежение на корема без болка. Ако в резултат на асцит диафрагмата се депресира, може да се наблюдава диспнея. Симптомите на спонтанен бактериален перитонит могат да бъдат допълнени от чувство на дискомфорт в корема и треска.

Обективните признаци на асцит включват изместване на зачервяването с перкусия на стомаха и колебания. Обемът на течността по-малък от 1500 ml по време на физически преглед не може да бъде диагностициран. Големият асцит причинява стрес в коремната стена и изпъкналост на пъпа. При чернодробни заболявания или перитонеални лезии, асцитът обикновено не е свързан с периферен оток или е непропорционален на него; при системни заболявания (например сърдечна недостатъчност), напротив, периферният оток е по-изразен.

Симптомите на спонтанен бактериален перитонит могат да включват повишена температура, неразположение, енцефалопатия, обостряне на чернодробната недостатъчност и необяснимо клинично влошаване. Признаци показват перитонеални асцит (например, болка при палпация на корема и Shchetkina-Блумберг симптом), но те могат да бъдат загладени поради наличието на асцитна течност.

Диагноза на асцит

Диагнозата може да бъде направена въз основа на физически преглед в случай на значително количество течност, но инструменталните изследвания са по-информативни. Екстраонографията и CT могат да открият много по-малък обем течност (100-200 ml) в сравнение с физически преглед. Подозрението на спонтанен бактериален перитонит се случва, когато пациент с асцит има болка в корема, треска или необяснимо влошаване на състоянието.

Диагностично боя парацентеза се показва в случай на асцит бе разкрито наскоро, причината не е известна, или се подозира, спонтанен бактериален перитонит. Приблизително 50-100 мл течност се изготвят за проучванията макроскопски оценка за съдържание на протеин, клетъчно броене и диференциация, цитология на бактериологичен посев и, ако е клинично показано, киселина устойчивост на оцветяване на Ziehl-Neelsen и / или тест амилаза , За разлика от асцит в възпаление или асцитна инфекция течност в порталната хипертония изглежда прозрачен, сламеножълт, има ниска концентрация на протеин (обикновено <3 грама / дл, но понякога> 4 гр / дл), малки количества от PMN (<250 клетки / л), толкова по-градиента на концентрация на албумин в серума в сравнение с асцитна течност, която се определя от разликата между серумната концентрация на албумин и концентрация на албумин в асцит (по-информативно). Градиент над 1,1 г / дл показва, че най-вероятната причина за асцит е портална хипертония. Мътна асцитна течност и броя на PMN повече от 500 клетки / мл показват заразяване, докато хеморагична течност обикновено е признак на тумори или туберкулоза. Асцитът от мляко (хил) е рядък и обикновено се свързва с лимфом.

Клиничната диагноза на спонтанен бактериален перитонит може да бъде трудна; нейната проверка изисква задълбочен преглед и задължителна диагностична лапароцентеза, включително бактериологична култура на течността. Бактериологичната култура на кръвта също е показана. Посяването на асцитна течност върху кръвната култура преди инкубацията увеличава чувствителността с почти 70%. Тъй като спонтанният бактериален перитонит обикновено е причинен от един микроорганизъм, откриването на смесена флора в бактериологичната култура може да предполага перфорация на кухия орган или замърсяване на тествания материал.

[1], [2], [3], [4],

Лечение на асцит

Почивката в леглото и диета с ограничено съдържание на натрий (20-40 meq / ден) са основното и най-малко безопасно лечение за асцит при портална хипертония. Диуретиците трябва да се използват, ако стриктното натриево ограничение не води до достатъчна диуреза в рамките на няколко дни. Спиронолактон обикновено е ефективен (перорално средно 50-200 mg два пъти дневно). При недостатъчна ефективност на спиронолактон може да бъде добавен към диуретична бримка (например фуроземид 20-160 мг орално, обикновено веднъж дневно или средно 20-80 мг 2 пъти дневно). Тъй като спиронолактонът може да причини задържане на калий и фуроземид - прекомерната му екскреция, комбинацията от тези лекарства често осигурява оптимална диуреза с малък риск от хипер- или хипокалиемия. Ограничаването на приема на течности е благоприятно, но само ако съдържанието на Na в серума е по-малко от 130 meq / l. Промените в телесното тегло и съдържанието на натрий в урината отразяват ефективността на лечението. Оптималната загуба е приблизително 0,5 кг на ден, тъй като натрупването на асцит не може да бъде по-интензивно. По-значителната диуреза намалява обема на интраваскуларната течност, особено при отсъствие на периферен оток; това може да доведе до бъбречна дисфункция или електролитен дисбаланс (напр. Хипокалиемия), което може да ускори развитието на портосистемна енцефалопатия. Недостатъчното ограничение на натрий в храната обикновено е причина за постоянно упорит асцит.

Алтернатива е терапевтична лапароцентеза. Отстраняването на 4 литра асцитичен флуид на ден е безопасно, тъй като интравенозните инфузии на албумин с ниско съдържание на сол (около 40 g в една процедура) предотвратяват отделянето на течност от васкуларното легло. Терапевтичната лапароцентеза намалява болничния престой с относително малък риск от развитие на електролитен дисбаланс или нарушена бъбречна функция; Пациентите обаче се нуждаят от по-нататъшно приложение на диуретици и това не изключва повтарянето на асцитите и много по-бързо, отколкото без лапароцентеза.

Техника автоложна инфузия на асцитна течност (например, шунт peritoneovenozny LeVeen) често води до усложнения, и обикновено са вече не се използва. Transyugulyarnoe интрахепаталните портосистемно шънт ( transjugular интрахепаталните портал-системни колатерали, върховете) може да намали портал налягане и ефективно разрешаване на асцит, устойчиви на други лечения, но включва значителен риск и може да доведе до усложнения, включително и порто енцефалопатия и увреждане на хепатоцелуларен функция.

Ако има съмнение за спонтанни бактериални перитонит и асцит намерени повече от 500 PMN / mm, е необходимо да се прилага антибиотик, например, 2 г цефотаксим в / на всеки 4-8 часа (оцветяване по Грам и резултатите от оценката на бактериологичен засяване) за поне 5 дни, докато асцитната течност е по-малка от 250 PMN / μl. Антибиотиците увеличават вероятността за оцеляване. Тъй като спонтанният бактериален перитонит се появи през цялата година при 70% от пациентите, е показана антибиотична профилактика; най-широко използваните хинолони (напр., норфлоксацин 400 mg / ден перорално). Профилактичната употреба на антибиотици при пациенти с асцит и кървене от разширени вени намалява риска от спонтанен бактериален перитонит.