Гастроинтестинално кървене

Гастроинтестиналното кървене може да се развие на всяко ниво от устната кухина до ануса и може да е очевидно или скрито. Има много възможни причини, които разделят кървенето от кървене от горната част (над връзката на темата) и долната част на стомашно-чревния тракт.

[1], [2], [3], [4]

Какво причинява стомашно-чревно кървене?

Кървене от всяка причина е по-вероятно и потенциално по-опасно при пациенти с хронично чернодробно заболяване или наследствени нарушения в кръвосъсирването, както и при пациенти, приемащи потенциално вредни вещества. Лекарства, които могат да причинят стомашно-чревно кървене включват антикоагуланти (хепарин, варфарин) засяга функцията на тромбоцитите (напр. Аспирин, някои нестероидни противовъзпалителни лекарства, клопидогрел, селективни инхибитори на серотонин рецептори), и засяга функцията на защитната лигавицата (напр. Нестероидни противовъзпалителни лекарства).

Чести причини за стомашно-чревно кървене

Горна ГИТ

• Дуоденална язва (20-30%)
• Ерози на стомаха или дванадесетопръстника (20-30%)
• Разширени вени на хранопровода (15-20%)
• Стомашна язва (10-20%)
• Синдромът на Mallory-Weiss (5-10%)
• Ерозиращ езофагит (5-10%)
• Дифрагматична херния
• Ангиома (5-10%)
• Артериовенозни малформации (<5%)

Долна GIT

• Анални пукнатини
• Ангиопластия (съдова ектазия)
• Колит: радиация, исхемична
• Рак на дебелото черво
• Полипоза на дебелото черво
• Дивертикуларно заболяване (дивертикулоза)
• Възпалителни заболявания на червата: улцеративен проктит / колит, болест на Crohn, инфекциозен колит

Болести на тънките черва (рядко)

• ангиом
• Артериовенозни малформации
• Divertikul Mekkelya
• Туморите

[5], [6], [7], [8]

Симптоми на гастроинтестиналното кървене

Симптомите на гастроинтестиналното кървене зависят от местоположението на източника и степента на кървене.

Хематомията е повръщане на прясна кръв и показва кървене от горния стомашно-чревен тракт, обикновено от артериален източник или варикозни вени. Повръщането на типа "кафева основа" показва спиране или забавяне на кървенето и се свързва с превръщането на хемоглобина в хематин със солна киселина, който има кафяв цвят под въздействието на солна киселина.

Кървави изпражнения представлява набор от "мръсни" кръв от ректума и обикновено показва кървене от долната част на СЧ, но може да бъде следствие от масивно кървене на горния стомашно-чревен кръв с бързото преминаване през червата.

Мелена е черно изправено изпражнение и определено показва кървене от горния стомашно-чревен тракт, но източникът на кървене също може да се намира в тънката или дясната половина на дебелото черво. Приблизително 100-200 ml кръв от горната част на стомашно-чревния тракт причинява мелена, която може да продължи няколко дни след кървене. Черните изпражнения, които не съдържат окултна кръв, могат да бъдат резултат от вземането на желязо или бисмутови препарати или да могат да зачервят съдържанието на червата на храната и трябва да бъдат диференцирани с мелена.

Хроничното латентно кървене може да се развие във всяка част на стомашно-чревния тракт и се разкрива чрез химическо изследване на изпражненията.

Тежко кървене може да настъпи при пациенти със симптоми на шок (напр. Тахикардия, тахипнея, бледност, изпотяване, олигурия, объркване). Пациентите с съпътстващо исхемично сърдечно заболяване могат да развият ангина или инфаркт на миокарда поради хипоперфузия.

Пациентите с по-малко тежко кървене могат да получат умерена тахикардия (HR> 100). Ортостатичните промени в импулса (увеличение с> 10 бита / мин) или кръвното налягане (намаление на налягането с 10 mm Hg) често се развиват след остра загуба на 2 единици кръв. Въпреки това, индикаторите за измерване ортостатична непрактични при пациенти с тежко кървене (може да причини припадъци) и ненадеждни като метод за определяне на интраваскуларна обем при пациенти с умерено кървене, особено пациенти в напреднала възраст.

Пациентите с хронично кървене могат да имат симптоми и признаци на анемия (напр. Слабост, лека умора, бледност, гръдна болка, замаяност). Гастроинтестиналното кървене може да ускори развитието на чернодробна енцефалопатия или хепатореналния синдром (вторична бъбречна недостатъчност при чернодробна недостатъчност).

Диагностика на стомашночревно кървене

Преди и по време на диагнозата е необходимо стабилизиране на състоянието на пациента чрез интравенозна трансфузия на течности, кръв и друга терапия. В допълнение към анамнезата и физическия преглед е необходим лабораторен и инструментален преглед.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

История

Анамнезата дава възможност за диагностициране при около 50% от пациентите, но изисква потвърждение чрез изследване. Болката в епигастралния регион, която намалява след приемане или антиациди, предполага пептична язва. Въпреки това, при много пациенти с кървене от язви няма анамнеза за синдром на болка. Отслабването и анорексията предполагат стомашно-чревния тракт. Цироза на черния дроб или хроничен хепатит при анамнеза е свързана с разширени вени на хранопровода. Дисфагията включва рак на хранопровода или стриктура. Гаденето и повръщането преди началото на кървенето предполагат синдром на Mallory-Weiss, въпреки че приблизително 50% от пациентите с синдром на Mallory-Weiss нямат анамнеза за тези симптоми.

А историята на кървене (напр., Пурпура, екхимоза, хематурия) може да покаже хеморагична диатеза (напр. Хемофилия, чернодробна недостатъчност). Кървава диария, треска и болка в корема предполагат, възпалително заболяване на червата (улцерозен колит, болест на Крон) или инфекциозен колит (напр., Shigella, Salmonella, Campylobacter, амебиаза). Кървавите изпражнения показват дивертикулоза или ангиопластия. Свежият кръв само на тоалетна хартия или на повърхността на украсено табуретка предполага вътрешни хемороиди, докато кръвта, смесена с изпражнения, показва по-проксимален източник на кървене.

Анализът на информацията за употребата на лекарства може да установи употребата на лекарства, които нарушават защитната бариера и увреждат стомашната лигавица (напр. Аспирин, нестероидни противовъзпалителни средства, алкохол).

[16], [17]

Физическо изследване

Кръвта в носната кухина или течаща до фаринкса предполага източник, разположен в назофаринкса. Съдови звезди, хепатоспленомегалия или асцит са свързани с хронични чернодробни заболявания и следователно източникът може да бъде разширени вени на хранопровода. Артериовенозни малформации, особено лигавиците, предполагат наследствена хеморагична телангиектазия (синдром на Rendu-Osler-Weber). Телеангиектазията на нокътното легло и гастроинтестиналното кървене могат да показват системна склеродермия или смесено заболяване на съединителната тъкан.

Ректалното изследване на пръста е необходимо за оценка на цвета на изпражненията, което разкрива обемни форми на ректума, пукнатини и хемороиди. Изследването на стола за скрита кръв завършва изследването. Скритата кръв в изпражненията може да бъде първият признак на рак на дебелото черво или полипоза, особено при пациенти на възраст над 45 години.

Проучване

Пациенти с положителен резултат от анализа на окултна кръв в изпражненията е необходимо да се извърши пълна кръвна картина. Кървене проучвания също изискват коагулация (брой на тромбоцитите, протромбиново време, активираното парциално тромбопластиново време ) и чернодробните ензими ( билирубин, алкална фосфатаза, албумин, ACT, ALT ). Ако има признаци на продължителното кървене, е необходимо да се определи вида на кръвта, Rh фактор. При пациенти с тежко кървене хемоглобин и хематокрит трябва да се определя на всеки 6 часа. Освен това трябва да се извърши необходимия набор от диагностични тестове.

Назогастриалната интубация, аспирация и промиване на съдържанието на стомаха да се извършва при всички пациенти със съмнение за кървене от горния GI тракт (напр., Gematomezis, повръщане "смляно кафе", мелена, масивна кървене от ректума). Аспирация на стомашна кръв показва активно кървене от горния GI тракт, но не може да се получи приблизително 10% от пациентите с кървене от горната стремежа GI кръв чрез назогастрална сонда. Съдържание като "кафева основа" показва бавно или прекъснато кървене. Ако индикация, че кървене, и няма съдържание от жлъчката, назогастрална сонда се отстранява; Сондата може да бъде оставена в стомаха, за да се наблюдава текущото кървене или повторението му.

При кървене от горния храносмилателен тракт трябва да се извърши ендоскопия с преглед на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Тъй като ендоскопията може да бъде както диагностична, така и терапевтична, проучването трябва да се извърши бързо със значително кръвотечение, но може да се забави до 24 часа, ако кървенето е спряло или е леко. Рентгеновото изследване с барий в горния стомашно-чревен тракт няма диагностична стойност при остър кръвоизлив. Ангиография е ограничена стойност при диагностицирането на кървене от горния GI тракт (предимно при диагностициране хепатобилиарно кървене с фистули), въпреки че това може, в някои случаи изпълнява някои терапевтични манипулации (напр., Емболизация, вазоконстриктори приложение).

За всички пациенти с остри симптоми, показващи хемороидно кървене, може да се направи сигмоскопия с гъвкав ендоскоп и твърд аноскоп. Всички останали пациенти с кърваво изпражнение трябва да извършат колоноскопия, която може да се направи, според показанията, след обичайно обучение, при липса на продължително кървене. При такива пациенти бързата подготовка на червата (5-10 L разтвор на полиетилен гликол през назогастрална тръба или орално в продължение на 3-4 часа) често позволява адекватно изследване. Ако източникът не е намерен по време на колоноскопия и интензивното кървене продължава (> 0.5-1 ml / min), източникът може да бъде открит чрез ангиография. Някои ангиолози първоначално извършват радионуклидно сканиране за предварителна оценка на източника, но ефективността на този подход не е доказана.

Диагностика на латентна кървене може да бъде трудно, тъй като положителен тест за окултни кръвоизливи може да се дължи кървене от всеки GI. Ендоскопия е най-информативен метод за наличие на симптоми, определянето на необходимостта от приоритетно разглеждане на горния или долния стомашно-чревния тракт. Ако не можете да изпълните колоноскопия при диагностицирането на кървене от долния храносмилателен тракт, те могат да бъдат използвани иригография с двоен контраст и сигмоидоскопия. Ако резултатите от ендоскопия на горния стомашно-чревния тракт и колоноскопия са отрицателни, и в изпражненията запазват окултна кръв, трябва да се разгледа преминаването през тънките черва, изпълнява ендоскопия на тънките черва (enteroscopy), сканиране радиоизотоп колоид или "белязан" радиоизотоп "маркер" еритроцити използване технеций и изпълнява angiorafiyu.

Лечение на стомашночревно кървене

Хематомията, кървавите изпражнения или мелена трябва да се разглеждат като критично състояние. Всички пациенти с тежко кървене от стомашно-чревния тракт се съветват да се консултират с гастроентеролог и хирург и да бъдат приети в болницата. Общото лечение е насочено към поддържане на проходимостта на дихателните пътища и възстановяване на обема на циркулиращата кръв. Хемостатичната терапия и друго лечение на стомашно-чревно кървене зависи от причината за кървене.

Дихателен тракт

Важна причина за усложнения и смъртност при пациенти с активно кървене от горния стомашно-чревен тракт е аспирация на кръвта с последващи респираторни нарушения. За предотвратяване на аспирация при пациенти с нарушена GAG рефлекс, сплъстена или не съзнание показано ендотрахеална интубация, особено в случая се налага да изпълнява ендоскопия или спиране сонда Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

Възстановяване на BCC

Интравенозни течности показва, че всички пациенти с хиповолемия или хеморагичен шок: възрастни излива физиологичен разтвор интравенозно от 500-1000 мл до максимум 2 литра за завършване компенсационни признаци на хиповолемия (детски 20 мл / кг на повторно трансфузия). Пациентите, които се нуждаят от допълнително интензивно лечение е необходимо да се трансфузия на еритроцитна маса. Трансфузионна продължава да се възстанови съдов обем и след това, ако е необходимо, се извършва krovezamestitelnaya терапия. Трансфузии може да бъде спряно в случай на стабилна хематокрит (30), и, ако пациентът не изисква симптоматично лечение. При пациенти с хроничен кървене кръвопреливане обикновено не се извършват, ако стойността на хематокрита не е по-малко от 21, или ако се появят симптоми като задух или коронарна исхемия.

Необходим е постоянен контрол на броя на тромбоцитите; необходимостта от трансфузия на тромбоцити може да възникне при тежко кървене. Пациентите, приемащи антитромбоцитни лекарства (напр. Клопидогрел, аспирин), имат тромбоцитна дисфункция, което често води до повишено кървене. Преливане на тромбоцити е показано в случай на тежко текущо кървене при пациенти, приемащи такива лекарства, въпреки че остатъчното лекарство, циркулиращи в кръвта (особено клопидогрел) могат да инактивират прелята тромбоцити.

[22], [23], [24], [25], [26]

Хемостаза

Гастроинтестиналното кървене спонтанно спира при приблизително 80% от пациентите. Останалите пациенти изискват определени видове интервенции. Специфичното лечение на стомашночревно кървене зависи от източника на кървене. Ранната намеса за спиране на кървенето е насочена към намаляване на смъртността, особено при пациенти в старческа възраст.

Продължава кървене пептични язви или кървене са рецидив индикации за ендоскопско коагулация (биполярно електрокоагулация, инжектиране склеротерапия, диатермия или лазер). Необработените съдове, визуализирани в кратера на язва, също подлежат на лечение. В случай на неефективност на ендоскопската хемостаза, хирургичната интервенция е насочена към шиене на източника на кървене. В такива ситуации някои хирурзи извършват операции, насочени към намаляване на киселинността.

Активното кървене от разширени вени изисква ендоскопски конци, инжектираща склеротерапия или трансрекуларен интрахепатичен портосистемен маншет (TIPS).

В тежка, текущо кървене от долната част на СЧ тракт, кървене от дивертикули или ангиома могат да се прилагат колоноскопия електрокаутеризация, коагулация с диатермия или obkalyvanie разтвор епинефрин. Полипите могат да бъдат отстранени чрез цикъл или каутеризация. Ако тези методи са неефективни или невъзможни, ангиографията с емболизиране или прилагане на вазопресин може да бъде ефективна. Въпреки това, с оглед на факта, че обезпеченият кръвен поток в червата е ограничен, ангиографските методи имат значителен риск от развитие на чревна исхемия или инфаркт. Прилагането на вазопресин е ефективно при приблизително 80% от случаите, но при 50% от пациентите кървенето се възстановява. Освен това съществува риск от хипертония и коронарна исхемия. Хирургичната интервенция може да се използва при пациенти с кървене (изискващи трансфузия на повече от 4 дози кръв / 24 часа), но локализацията на източника на кървене е много важна. Селективната хемиколектомия (без предоперативна идентификация на източника на кървене) води до много по-висок риск от смъртност, отколкото при целенасочена сегментална резекция. Ето защо проучванията трябва да бъдат възможно най-бързо, за да се избегне обширна хирургична интервенция.

Остър или хроничен гастроинтестинален кръвоизлив с вътрешни хемороиди в повечето случаи спира спонтанно. Пациентите с нестабилно кървене се нуждаят от аноскопия с лигиране на възлите с латексови пръстени, инжекционна терапия, коагулация или хемороидектомия.