Хроничен хепатит

Хроничен хепатит - дифузен polietiologichesky възпаление на черния дроб, което продължава повече от 6 месеца (Европейски насоки (Рим, 1988) и World (Лос Анджелис, 1994) Гастроентерология Congress). За разлика от цирозата на черния дроб при хроничен хепатит не нарушава архитектониката на черния дроб.

Основните причини са вирусен хепатит В или С, автоимунни процеси (автоимунен хепатит) и лекарства. Много пациенти нямат анамнеза за остър хепатит, а първият признак на хроничен хепатит е асимптоматично повишаване нивото на аминотрансферазите. При някои пациенти първата проява на заболяването е цироза на черния дроб или неговите усложнения (например портална хипертония). За потвърждаване на диагнозата, класификацията и тежестта на процеса е необходима чернодробна биопсия.

Терапията е насочена към лечението на усложненията и основната причина (напр. Глюкокортикоиди при автоимунен хепатит, антивирусна терапия за вирусен хепатит). По правило е показана чернодробна трансплантация в крайния стадий на развитие на болестта.

Хроничният хепатит е широко разпространено заболяване. Според данните на AF Bluger и N. Novitsky (1984), разпространението на хроничен хепатит е 50-60 пациенти на 100 000 население.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Какво причинява хроничен хепатит?

По правило хепатитът се определя като хроничен с продължителност на заболяването повече от 6 месеца, въпреки че тези времеви рамки са условни. Хепатит В вирус (HBV) и вирус на хепатит С (HCV) са най-честите причини за хроничен хепатит; 5-10% от случаите на инфекция с HBV (със или без съпътстваща инфекция с вирус на хепатит D) и приблизително 75% от случаите на HCV инфекция преминават в хронична форма. Вирусите на хепатит А и Е не причиняват хроничен хепатит. Въпреки че механизмът на развитие на хроничния процес не е напълно изяснен, увреждането на черния дроб се определя главно от имунния отговор на организма към инфекцията.

Много случаи са идиопатични. Високият процент на случаи на идиопатична хроничен хепатит може да открие характерните особености на хепатоцелуларен увреждане имунната (автоимунен хепатит), включително присъствието на серумни маркери имунни; заедно с хаплотипове хистосъвместими антигени, характерни за автоимунни заболявания (например, HLA-В1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); разпространението на Т-лимфоцитите и плазмените клетки в хистологичните препарати на засегнатите области на черния дроб; нарушения на клетъчния имунитет и имунорегулаторна функция при in vitro изследвания; комуникация с други автоимунни заболявания (например, ревматоиден артрит, автоимунна хемолитична анемия, пролиферативна glomerolunefritom) и положителен отговор към лечение с глюкокортикоиди или имуносупресанти. Понякога хроничен хепатит и има симптоми на автоимунен хепатит, и други хронични чернодробни заболявания (например, първична билиарна цироза, хроничен вирусен хепатит). Тези състояния се наричат кръстосани синдроми.

Много лекарства, включително изониазид, метилдопа, нитрофурани и понякога парацетамол, могат да причинят хроничен хепатит. Механизмът на развитие на хепатит зависи от лекарството и може да включва модифициран имунен отговор, образуването на цитотоксични междинни метаболити или генетично причинени метаболитни нарушения.

Други причини за хроничен хепатит включват алкохолен хепатит и неалкохолен стеатохепатит. Редки причини за хроничен хепатит В е недостиг на добре ₁ антитрипсин или болест на Уилсън.

Преди това е класифициран хроничният хепатит въз основа на хистологичния модел и хроничния персистиращ хепатит, хроничен лобуларен и хроничен активен хепатит. Последната класификация взема предвид етиологията, интензивността на възпалението и некрозата (тежестта), както и степента на фиброза (етап), определена чрез хистологично изследване. Възпалението и некрозата са потенциално обратими; фиброзата обикновено е необратима.

Причини за хроничен хепатит 

Симптомите на хроничния хепатит

Клиничните прояви са различни. Приблизително една трета от случаите се развиват след остър хепатит, но по-често постепенно. При много пациенти заболяването е асимптоматично, особено при хронична HCV инфекция. Често има функции като неразположение, анорексия и умора, понякога несигурно температура на subfebrile и дискомфорт в горната част на корема. Жълтеницата обикновено липсва. Често, особено когато HCV инфекции първите клинични прояви признаци на хронично чернодробно заболяване (например, спленомегалия, съдови паяци или звезди, палмарно еритема, болка в дясната страна ). При някои пациенти с хроничен хепатит може да се развие холестаза. Автоимунен процес, особено при млади жени, на проява на заболяването може да се извърши при почти всяка система на тялото, както и да включва функции, като акне, аменорея, артралгия, язвен колит, белодробна фиброза, тиреоидит, нефрит, и хемолитична анемия.

Хронична HCV инфекция понякога съпроводено планус (лихен планус), кожно-лигавични васкулит, гломерулонефрит, порфирия кутанеа Tarda и евентуално В-клетъчен неходжкинов лимфом. Приблизително 1% от пациентите развиват криоглобулинемия умора, миалгия, артралгия, невропатия, гломерулонефрит и кожен обрив (уртикария, пурпура или левкоцитокластен васкулит); по-характерна е асимптомна криоглобулинемия.

Диагностика на хроничен хепатит

Диагнозата трябва да се очаква при пациенти със сходни симптоми, с случайно откриване на повишение на нивата на аминотрансферазите и ако има данни за алергия на остър хепатит. Функционалните чернодробни тестове (ако не са проучени преди това) се изследват, което трябва да включва определяне на нивата на ALT и ACT, алкална фосфатаза и билирубин в серума. Увеличаването на нивото на аминотрансферазата е най-характерното лабораторно доказателство. Въпреки че ензимните нива могат да варират, те обикновено са 100-500 IU / L. ALT обикновено е по-висока от ACT. Нивата на аминотрансферази при хроничен хепатит могат да бъдат нормални, ако ходът на заболяването е стабилен, особено при HCV инфекция.

Алкалната фосфатаза обикновено е нормална или леко повишена, но понякога тя може да бъде забележимо висока. Билирубинът като правило е в рамките на нормата с лек ход и без прогресия на заболяването. Промените в тези лабораторни тестове обаче не са специфични и могат да бъдат следствие от други заболявания, като алкохолно чернодробно заболяване, повторение на остър вирусен хепатит и първична билиарна цироза.

Ако лабораторните резултати потвърждават клиничните прояви на хепатит, извършена от серологичните изследвания за вируси за премахване на HBV и HCV. Ако тези изследвания не подкрепят вирусна етиология, изисква по-нататъшно проучване. Първоначалните изследвания включват определяне на автоантитела и нива на имуноглобулин на а1-антитрипсин. Деца и юноши преминават скрининг за болест на Уилсън с определянето на нивото на церулоплазмин. Идентифицирани увеличение на серумните имуноглобулини предполага хронична автоимунен хепатит, но не са окончателни. Автоимунен хепатит обикновено се диагностицира чрез присъствието на антинуклеарни антитела (АНА) титри в 1:80 (при възрастни) или 01:20 (при деца), antigladkomyshechnyh антитела или антитела към черния дроб и бъбреците микрозоми тип 1 (анти-LKMI).

За разлика от острия хепатит, е необходима чернодробна биопсия, ако има подозрение за хроничен хепатит. Някои случаи на хроничен хепатит могат да се показват само незначителни хепатоцелуларен некроза и възпалителна клетъчна инфилтрация, обикновено в портала венули, с нормална ацинарните архитектурен и малко или никакво фиброза фиброза. Такива случаи рядко се появяват клинично и като правило не се трансформират в цироза на черния дроб. При по-тежките случаи биопсия обикновено се открива перипортална некроза с мононуклеарна клетъчна инфилтрация придружено перипортална фиброза и пролиферация на жлъчните пътища с различна тежест. Ацинарната архитектоника може да бъде деформирана от зони на увреждане и фиброза, понякога очевидна цироза на черния дроб се комбинира с признаци на продължаващ хепатит. Извършва се биопсия, за да се оцени тежестта и стадия на заболяването.

В повечето случаи конкретната причина за хроничен хепатит не може да се определи на базата на биопсиите, въпреки случаи, причинени от HBV инфекция, може да се обособи от присъствието на хепатоцитите, като "матова" цвят HBV и специални компоненти. Автоимунният хепатит обикновено има по-изразена лимфоцитна и плазмена клетъчна инфилтрация. Пациентите с хистологични, но несерологични признаци на хроничен автоимунен хепатит трябва да бъдат диагностицирани с различни варианти на това заболяване; много от тях могат да съответстват на синдроми на пресичане.

Серумен албумин и албумин трябва да бъдат изследвани, за да се оцени тежестта на процеса; чернодробната недостатъчност се характеризира с ниско ниво на албумин и продължително PV. Ако се развият симптоми или признаци на криоглобулинемия при хроничен хепатит, особено при хроничен хепатит С, трябва да се изследват нивата на криоглобулина и ревматоидния фактор; високите нива на ревматоиден фактор и ниските нива на комплемента също предполагат криоглобулинемия.

При пациенти с хроничен хепатит В, за да се избегне хепатоцелуларен карцином трябва да се подложи на годишна ултразвуково изследване и анализ nasyvorotochny а-фетопротеин, въпреки че ефективността на разходите на тактика такива мнения се различават. Пациентите с хроничен хепатит С трябва да преминат скринингов тест за HCC само в случай на чернодробна цироза.

[9], [10], [11], [12], [13],

Лечение на хроничен хепатит

Целта на лечението е да се лекуват усложнения (напр. Асцит, енцефалопатия) и основната причина. Лекарствата, които причиняват хепатит, трябва да бъдат премахнати. Основни заболявания, като болестта на Уилсън, са лечими. При хроничен вирусен хепатит В, превенцията на контактите може да бъде полезна; Глюкокортикоидите и имуносупресивните лекарства трябва да се избягват, тъй като усилват репликацията на вирусите. Не се изискват превантивни мерки за контакти при HCV инфекция.

Лечение на автоимунен хепатит

Глюкокортикоидите, в комбинация с азатиоприн или без, увеличават продължителността на живота на пациентите с автоимунен хепатит. Преднизолон обикновено се прилага в доза от 30-40 мг орално един път на ден, след това дозата се намалява до най-ниската, който поддържа аминотрансфераза на нормални или почти нормални нива. Някои изследователи предписват успоредно азатиоприн на 1-1,5 mg / kg перорално 1 път в разцветката; други добавят азатиоприн само ако ниска доза преднизолон не поддържа супресия. Повечето пациенти се нуждаят от дългосрочна терапия с ниски дози. Чернодробната трансплантация е показана само в крайния стадий на заболяването.

Лечение на хроничен хепатит В

Лечението е показано при HBeAg-позитивни пациенти с повишени нива на аминотрансферази. Терапията е насочена към елиминиране на HBV ДНК и превръщане на пациента от HBeAg в анти-HBe; изчезването на HBsAg от серума се наблюдава при приблизително 10% от пациентите. За лечение, използвайте интерферон (IFN, обикновено IFN-a 2b) или ламивудин.

Интерферонът се прилага подкожно в доза от 5 милиона IU дневно или 10 милиона IU подкожно 3 пъти седмично в продължение на 4 месеца. При приблизително 40% от пациентите този режим елиминира HBV ДНК и причинява сероконверсия на анти-HBe; предвестник на положителен ефект обикновено е временно увеличение на нивата на аминотрансферазите. Интерферонът се използва под формата на инжекции и често е слабо поносим. Първите 1-2 дози причиняват грипоподобен синдром. По-късно интерферонът може да причини умора, неразположение, депресия, потискане на костния мозък и в редки случаи бактериални инфекции или автоимунни заболявания. При пациенти с прогресивна чернодробна цироза интерферонът може да ускори развитието на чернодробна недостатъчност, поради което CP е противопоказание за неговото използване. Другите противопоказания включват бъбречна недостатъчност, имуносупресия, органна трансплантация, цитопения и злоупотреба с вещества. Пациентите с HBV инфекция и съпътстваща инфекция с вируса на хепатит D обикновено не реагират добре на терапията. За разлика от хроничния хепатит С, с хроничен хепатит В, употребата на пегилиран интерферон не е достатъчно проучена, но първите доклади изглеждат обещаващи.

Като алтернатива, ламивудин се прилага на 100 mg перорално веднъж дневно. Въпреки че ламивудин, за разлика от интерферона, има няколко нежелани ефекти, но в същото време изисква дългосрочна терапия, често в продължение на много години. Ламивудин намалява нивото на HBV ДНК и нивата на аминотрансферазите при почти всички пациенти, но след прекъсване на лекарствения рецидив се наблюдава преди сероконверсия с HBeAg към анти-HBeg. Сероконверсия се наблюдава при приблизително 15-20% от пациентите след една година лечение, което се увеличава до приблизително 40% след 3 години. Развитието на резистентност към лекарството е често явление при дългосрочно лечение. За разлика от интерферона, ламивудин може да се прилага при пациенти с прогресивна цироза на черния дроб с HBV инфекция, тъй като той не предизвиква развитие на чернодробна недостатъчност. Комбинацията от интерферон и ламивудин не е по-успешна от терапията само с едно лекарство.

Адефовир (приеман перорално) вероятно ще се превърне в стандартно лекарство за лечение на хроничен хепатит В, но са необходими допълнителни проучвания. Това обикновено е безопасно лекарство, съпротива рядко се развива.

Чернодробната трансплантация трябва да се разглежда само в крайния стадий на чернодробно заболяване, причинено от HBV, но инфекцията агресивно атакува трансплантацията и прогнозата е по-неблагоприятна, отколкото при чернодробна трансплантация, извършена при други показания. Дългосрочната терапия с ламивудин след трансплантацията подобрява резултата.

Лечение на хроничен хепатит С

В хроничен хепатит С третиране е показан в случай нива на аминотрансферазите са повишени и биопсия Резултатите показват активен възпалителен процес с развитието на фиброза. Терапия цели премахването на HCV РНК (имунен отговор), придружен от нормализиране на постоянни нива на аминотрансферазите и хистологично процес прекратяване прогресия.

Комбинираното лечение с пегилиран интерферон плюс рибавирин дава най-добри резултати. Прилагането на пегилиран интерферон-2b в доза от 1,5 μg / kg подкожно веднъж седмично и пегилиран интерферон-2а в доза от 180 μg подкожно веднъж седмично дава сравними резултати. Рибавирин обикновено се прилага в доза от 500-600 mg перорално два пъти дневно, въпреки че 400 mg два пъти дневно може да са достатъчни за генотипове на вируси 2 и 3.

HCV генотипът и вирусният товар се определят преди започване на лечението, тъй като режимът на лечение зависи от това. Генотип 1 се проявява най-често и е сравнително резистентен на терапия. Комбинираната терапия се предписва за 1 година; стабилен отговор се наблюдава при приблизително 45-50% от пациентите. Резултатите са по-благоприятни при пациенти в ранен стадий на заболяването и по-неблагоприятни при вече развита цироза на черния дроб. HCV вирусният товар трябва да се определи след 3 месеца; ако нивото на РНК не намалява с това време, най-малко 2 в сравнение с първоначалното, лечението спира.

По-рядко срещаните генотипи 2 и 3 са по-лесни за лечение. Комбинираната терапия се изисква само 6 месеца и причинява пълен траен отговор при приблизително 75% от пациентите. По-продължителното лечение не подобрява резултатите.

Когато се използва пегилиран интерферон, възникват същите нежелани ефекти, както при използването на стандартен интерферон, но те могат да бъдат малко по-малко тежки. При някои пациенти с тежки нежелани реакции лечението трябва да се преустанови. Лекарството трябва да се прилага внимателно и не трябва да се предписва на пациенти с наркотична зависимост или големи психични нарушения. Рибавирин обикновено се понася добре, но често причинява хемолитична анемия; Дозата трябва да се намали, ако хемоглобинът се понижи до по-малко от 10 g / dl. Рибавирин е тератогенен медикамент както за мъже, така и за жени; През целия период на лечение и 6 месеца след завършване на лечението пациентите трябва да прилагат надеждни контрацептивни мерки. При пациентите с непоносимост към рибавирин трябва да се прилага пегилиран интерферон, но монотерапията с интерферон не е толкова ефективна, колкото комбинираното лечение. Монотерапията с рибавирин няма ефект.

В повечето центрове за трансплантация за възрастни пациенти най-честата индикация за чернодробна трансплантация е прогресивната чернодробна цироза в резултат на HCV инфекция. Въпреки че HCV инфекцията се повтаря при двете присадки, ходът на инфекцията обикновено е удължен и дългосрочната преживяемост е относително висока.

Прогноза за хроничен хепатит

Прогнозата е много променлива. Хроничният хепатит, причинен от лекарства, често се решава напълно след оттеглянето на лекарството. Без лечение, случаите, причинени от HBV инфекция, могат да бъдат отстранени (рядко), да се развиват бързо или бавно в продължение на десетилетие с трансформация в цироза на черния дроб. Разделянето на процеса често започва с преходно претегляне на заболяването и води до сероконверсия на HBeAg към анти-HBe. При съпътстваща HDV инфекция се появява най-тежката форма на хроничен хепатит В; без лечение, цирозата се развива при 70% от пациентите. Нелекуваният хроничен хепатит С води до развитие на цироза на черния дроб при 20-30% от пациентите, въпреки че този процес може да продължи десетилетия. Хроничният автоимунен хепатит обикновено дава терапия, но понякога води до прогресивна фиброза и често до цироза на черния дроб.

Хроничният хепатит B повишава риска от развитие на хепатоцелуларен карцином; рискът се увеличава и при хроничен хепатит С, но само при цироза.