Рентгенова снимка на черния дроб и жлъчните пътища

Черният дроб е един от най-сложните органи по своята структура и функции, най-голямата жлеза в тялото, участва в процесите на храносмилане, метаболизъм и кръвообращение, изпълнява специфични ензимни и отделителни функции. С помощта на различни изследователски техники лекарите са се научили обективно да оценяват морфологията на черния дроб и да разбират неговите многостранни функции. Сред тези техники лъчевите методи са заели достойно място. Това се отнася изцяло и за изследването на жлъчните пътища и панкреаса. Тук лъчедиагностиката, без преувеличение, е спечелила водеща позиция, но при условие, че се разглежда като неразделна част от общата диагностична схема.

Показания за рентгеново изследване на черния дроб и жлъчните пътища

Показанията за рентгенографско изследване (рентгенова снимка) на черния дроб и жлъчните пътища се определят от клинициста въз основа на анамнезата и клиничната картина на заболяването. Изборът на метода на рентгенографско изследване се прави съвместно от клинициста и рентгенолога. Последният изготвя план на изследването, анализира резултатите от него и формулира заключение.

Рентгеново изследване на черния дроб и жлъчните пътища

Черният дроб се състои от два лоба, които обикновено са разделени на 8 сегмента. Всеки сегмент съдържа клон на порталната вена и клон на чернодробната артерия, а жлъчният канал излиза от сегмента. Сегменти I и II съставляват левия лоб на черния дроб, а III-VIII - десния. Основната клетъчна маса на черния дроб - около 85% от всички клетки - се образува от хепатоцити. Те са събрани в лобули, от които в черния дроб има около 500 000. Хепатоцитите в лобулите са разположени в редици по протежение на жлъчните капиляри и най-малките венозни клони. Стените на последните се състоят от звездовидни ретикулоендотелиоцити - Купферови клетки, те съставляват 15% от всички чернодробни клетки.

Чернодробната кръвоносна система включва два входящи кръвоносни съда: порталната вена, през която постъпва 70-80% от общия обем на входящата кръв, и чернодробната артерия, която представлява 20-30%. Оттокът на кръв от черния дроб се осъществява през чернодробните вени, които отиват в долната куха вена, а оттокът на лимфа се осъществява през лимфните пътища.

На обикновени рентгенографии черният дроб образува интензивна, равномерна сянка с приблизително триъгълна форма. Горният му контур съвпада с изображението на диафрагмата, външният се откроява на фона на екстраперитонеална мастна тъкан, а долният съответства на предния ръб и се очертава на фона на други коремни органи. Нормалният жлъчен мехур рядко се вижда на конвенционални изображения и тогава предимно в областта на фундуса.

По време на ултразвуково изследване изображението на черния дроб на здрав човек е доста хомогенно, с финозърнеста ехоструктура, причинена от елементи на стромата, съдовете, жлъчните пътища и връзките. Границата между десния и левия лоб на черния дроб е овално хиперехогенно образувание - отражение на кръглия лигамент на черния дроб.

В областта на чернодробната порта се определят тънкостенни тръбни образувания. Това са предимно порталната вена със сравнително дебели стени и калибър на главния ствол от 1-1,2 см, чернодробните артерии, както и общият жлъчен канал с диаметър около 0,7 см. Вътре в черния дроб артериите и жлъчните пътища не се забелязват, но ехо-негативните ивици от венозни съдове са ясно очертани. Чернодробните вени, насочени към долната куха вена, са особено ясно видими.

На сонограмите жлъчният мехур е ясно видим като хомогенно, ехо-негативно, овално образувание с гладки ръбове. Размерите му варират в широки граници - от 6 до 12 см дължина и от 2,5 до 4 см ширина. Дебелината на стената на жлъчния мехур във фундуса и тялото е 2 мм, във фунията и шийката - 3 мм.

Образът на черния дроб при компютърна томография зависи от нивото на изолирания слой. Ако се гледа отгоре, тогава на ниво ThIX-ThX се появява сянка на десния лоб, а на ниво ThX-ThXI - и на левия лоб. На следващите срези се открива хомогенна структура на черния дроб с плътност 50-70 HU. Контурите на черния дроб са гладки и остри. Изображенията на съдовете могат да се определят на фона на чернодробната тъкан; плътността на сянката им е по-ниска (30-50 HU). Ясно се виждат портите на черния дроб, на задния ръб на които се определя порталната вена, а пред и вдясно от нея - общият жлъчен канал (обикновено е неясно очертан). На ниво ThXI-ThXII се наблюдава изображение на жлъчния мехур. На спирални томографии е възможно да се изследва съдовата система на черния дроб. За тази цел се извършва томография със задържан дъх на пациента след въвеждането на болус от водоразтворим контрастен агент във венозното легло.

Възможностите на магнитно-резонансната томография (ЯМР) на черния дроб са подобни на тези на компютърната томография (КТ), но ЯМР може да създаде изображение на слоевете на черния дроб във всички равнини. Освен това, чрез промяна на техниката на магнитно-резонансната томография е възможно да се получи изображение на чернодробните съдове (ЯМР ангиография), жлъчните пътища и панкреатичните пътища.

За рентгеново изследване на жлъчния мехур и жлъчните пътища са разработени редица методи за изкуствено контрастиране. Те са разделени на три групи:

1. Холецистография.
2. Холеография.
3. Холангиография / Хепатобилиарна сцинтиграфия

От рентгенографските методи на изследване най-забележителни са ангиографските методи и изследванията с въвеждане на контрастно вещество в жлъчните и панкреатичните пътища. Тези методи са от голямо значение за диференциалната диагноза на чернодробна цироза, билиарна атрезия, портална хипертония и разпознаването на обемен процес в черния дроб и жлъчните пътища. Въз основа на резултатите от тези изследвания се извършва подбор на пациенти за хирургично лечение.

Методът за контрастиране на хранопровода с барий за откриване на разширени вени в момента се използва все по-рядко, тъй като ендоскопското изследване дава много по-добри резултати. Обикновената коремна рентгенография също губи клиничното си значение за диагностициране на чернодробни заболявания.

Ангиография на черния дроб

Чернодробната ангиография придобива по-голямо клинично значение с въвеждането на селективната ангиография на висцералните клонове на коремната аорта. Сред ангиографските методи най-разпространени са цьолиакия и мезентерикография. Ангиографията се използва за идентифициране на патологичния процес и изясняване на неговите характеристики, както и за вземане на решение за хирургично лечение. Методът се използва за диагностициране на фокални чернодробни лезии, разпознаване на тумори, паразитни заболявания, малформации и съдова патология в тази област. Методът е противопоказан при тежки състояния на пациентите, остри инфекциозни заболявания, психични разстройства и свръхчувствителност към йодни препарати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Спленопортография

Спленопортографското изследване включва въвеждане на контрастно вещество в слезката, последвано от рентгенография. Рентгеновата снимка ясно очертава системата от портална и слезкова вена, което позволява идентифициране на нарушения на порталното кръвообращение, наличие на колатерали и дори фокални лезии на черния дроб и слезката. Показанията за спленопортография включват спленомегалия, хепатомегалия и стомашно кървене с неизвестна етиология. При наличие на портална хипертония се наблюдава разширяване на цялата система от слезка и портална вена, деформация на съдовия модел на черния дроб с области на тромбоза и наличие на колатерален кръвоток.

За изясняване на произхода на порталната хипертония може да се използва спленопортохолангиографско изследване. Същността му се състои във факта, че в далака се въвеждат контрастни вещества, лесно отделяни от черния дроб (билигност и др.). Този метод позволява не само да се оцени състоянието на порталното кръвообращение, но и да се определи проходимостта на жлъчните пътища.

Хепатовенография

Освен това, хепатовенографията (чернодробна флебография) се използва в клиничната практика. Методът се използва за диагностициране на синдрома на Бадз-Киари, за изясняване на състоянието на оттока от черния дроб преди маневриране при пациенти с чернодробна цироза.

Директна портография

Директната портография (илеомезентерикопортография) е най-широко използвана в хирургичната практика за изясняване на причините и степента на нарушение на порталната циркулация: състоянието на екстра- и интрахепаталното портално легло, наличието на колатерали, които не се контрастират по време на сленопорография. Директната портография в комбинация с други специални методи на изследване позволява да се определи обхватът на хирургичната интервенция. Директната портография е особено важна за пациенти със синдром на портална хипертония след операция, когато е необходимо да се вземе решение за налагане на мезентериално-кавална анастомоза. Мезентериалните съдове се използват най-често за изследване.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Холецистохолангиография

Оралната и интравенозна холецистохолангиография при остри заболявания е неинформативна, тъй като засегнатите хепатоцити слабо отделят контрастни вещества в жлъчката. Тези методи на изследване дават по-добри резултати в периода на възстановяване от вирусен хепатит, при изолирана патология на жлъчните пътища и при хроничен хепатит.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Панкреатохолангиография

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) се използва, когато други методи не успеят да установят причината за холестазата. Предварителната диагностика включва щателна анамнеза, преглед на пациента, ултразвуково изследване и/или компютърна томография и, ако е възможно, интравенозен контраст. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е от голямо значение за разпознаването на заболявания на панкреаса и жлъчните пътища. Изследването включва фибродуоденоскопия, канюлиране на голямата дуоденална папила с катетър, прилагане на контрастно вещество (верографин) в жлъчните и панкреатичните пътища и рентгеново контрастно изследване. Методът се използва за диагностициране на холедохолитиаза, тумори на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища, перихоледохален лимфаденит и рак на панкреаса.

Освен това, в случай на комбинирани лезии на черния дроб и жлъчните пътища, трансхепаталната (транспариетална) холангиография може да се използва за диференциална диагностика на механична и хепатоцелуларна жълтеница. Това включва въвеждане на контрастно вещество в интрахепаталните жлъчни пътища чрез чернодробна пункционна биопсия. Тъй като жлъчните пътища са добре контрастирани на рентгенографията, е възможно да се определи локализацията на обструкцията и генезисът на холестазата. Този метод на изследване обаче рядко се използва при деца.