Хроничен хепатит - Причини

Преминал остър вирусен хепатит

Най-честата причина за хроничен хепатит е острият вирусен хепатит. Понастоящем е установена възможността за хронизиране на четири от седемте форми на остър вирусен хепатит - B, C, D, G.

Преминал остър вирусен хепатит B

Прекаран остър вирусен хепатит B е една от най-честите причини за хроничен вирусен хепатит.

Според СЗО в света има до 300 000 000 носители на вируса на хепатит B (HBV). Според данни от изследвания, в Република Беларус живеят около 3 милиона души, заразени с вируса на хепатит B. Около 64 хиляди души се заразяват ново всяка година.

Острият вирусен хепатит B се развива в хроничен вирусен хепатит в приблизително 5-10% от случаите.

Критерии за заплахата от трансформация на остър вирусен хепатит B в хроничен:

• наличие на съпътстваща делта инфекция;
• предходно алкохолно увреждане на черния дроб, потискане на имунния отговор при чернодробни заболявания, кръвни заболявания, дифузни заболявания на съединителната тъкан, лечение с глюкокортикоиди;
• тежко протичане на остър вирусен хепатит B;
• продължителен ход на остър вирусен хепатит B (повече от 3 месеца);
• ранно начало и персистираща хипергамаглобулинемия;
• персистиране на HBsAg в кръвта за повече от 60 дни и HBeAg за повече от 2 месеца, антитела срещу HBcAg клас IgM за повече от 45 дни;
• високи нива на HBV ДНК в кръвта (определени чрез метода на полимеразно-верижна реакция);
• наличие на CIC в кръвта повече от 10 единици;
• монотонно ниски концентрации на анти-HBe без тенденция към повишаване на титъра;
• персистиращо намаляване на броя на Т-лимфоцитите в кръвта;
• наличието на HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (предразполага към хроничен хепатит), B ₈ (предразполага към хроничен хепатит);
• повишаване на съдържанието на пре-SI антиген в кръвта и повишаване на коефициента пре-SIag/HBsAg (този критерий е особено важен при пациенти с HBVe(-), т.е. инфектирани с щам mugan, който е загубил способността да синтезира HBeAg).

Инфекция с вируса на хепатит D, остър хепатит D

Вирусът на хепатит D (D-вирус, делта вирус) е открит от Рицет през 1977 г. Структурно D-вирусът е частица с размер 35-37 nm, състояща се от външна мембрана (липиди и HBsAg) и вътрешна част.

Вътрешната част на вируса на хепатит D (HDV) се състои от геном и протеин, кодиращ синтеза на специфичен антиген - HDAg. Геномът е кръгова едноверижна РНК с много малък размер. HDAg се състои от два протеина с аминокиселинна верига с различна дължина, регулиращи скоростта на образуване на генома. По-малкият протеин стимулира, а по-големият протеин инхибира синтеза на генома (геномни и антигеномни протеини).

Съществуват три генотипа на HDV - I, II, III. Сред генотип I има два подтипа - 1a и 1b. Всички генотипове принадлежат към един серотип, така че антителата, образувани срещу тях, са универсални.

Репликацията на вируса на хепатит D протича в присъствието на вируса на хепатит B. HDV е вграден във външната обвивка на HBV, която се състои от HBsAg. Според Smedile (1994) обаче, HDV инфекцията може да се развие и при липса на HBsAg, тъй като липсата на собствената полимераза на вируса се компенсира от клетъчна (хепатоцелуларна) полимераза.

Вирусът на хепатит D е локализиран в ядрото на хепатоцита.

Източникът на инфекцията са пациенти с вирусен хепатит B (остър или хроничен), едновременно заразени с вируса D.

Пътищата на предаване на D инфекцията са същите като при хепатит B:

• парентерално, преливане на кръв и нейните компоненти;
• сексуален;
• от майката до плода.

Последните два пътя на инфекция са малко по-маловажни, отколкото при HBV инфекцията.

След като проникне в тялото, D-вирусът навлиза в ядрото на хепатоцитите, става пълноценен и се репликира само в средата на HBsAg.

D-вирусът, за разлика от вируса на хепатит B, има директен цитопатичен ефект върху хепатоцитите.

Този факт е може би най-важният в патогенезата на хроничния вирусен хепатит D. Автоимунните механизми, причинени директно от D-антигена, също са от голямо значение. Освен това, тъй като той присъства само заедно с вируса на хепатит B, механизмите на хронифициране на хепатит B също са включени в патогенезата.

В случай на присъединяване на D-вирус към хроничен вирусен хепатит B, се наблюдава неговото влошаване, по-често преход към CAT и чернодробна цироза. При присъединяване на D-вирус към остър хепатит B се наблюдава тежкото му, фулминантно протичане и бърз преход към чернодробна цироза (цироза на HDV).

Ендемични за делта инфекцията са Молдова, Туркменистан, Узбекистан, Казахстан, Централна и Южна Африка, Южна Америка, Южна Индия, Близкия изток и Средиземноморието.

Инфекция с вируса на хепатит C, предишен вирусен хепатит C

Понастоящем е установена независимостта на G вируса; неговата роля в етиологията на острия хепатит, и особено на хроничния хепатит, сега е широко обсъждана. Вирусът на хепатит G се предава парентерално. Той е РНК-съдържащ вирус. В Европа и САЩ инфекцията с вируса на хепатит G се среща при пациенти с хроничен хепатит B (в 10% от случаите), хроничен хепатит C (в 20% от случаите), алкохолен хепатит (в 10% от случаите) и при 20% от пациентите с хемофилия. Острият вирусен хепатит G може да се трансформира в хроничен хепатит G, чернодробна цироза и евентуално рак на черния дроб.

Злоупотреба с алкохол

Злоупотребата с алкохол е една от най-важните причини за хроничен хепатит. Патогенезата на хроничния алкохолен хепатит е следната:

• директни токсични и некробиотични ефекти на алкохола върху черния дроб;
• много изразен токсичен ефект върху черния дроб на алкохолния метаболит ацеталдехид (той е 30 пъти по-токсичен от алкохола);
• рязко активиране на липидната пероксидация в черния дроб под въздействието на алкохол, образуване на свободни радикали, които интензивно увреждат хепатоцитите и лизозомните мембрани, в резултат на което се освобождават лизозомни ензими, утежняващи увреждането на хепатоцитите;
• образуването на алкохолен хиалин в хепатоцитите и развитието на увреждаща имунна цитотоксична реакция на Т-лимфоцитите в отговор на него;
• инхибиране на регенерацията на черния дроб и стимулиране на образуването на фиброза;
• Честото съчетание на злоупотреба с алкохол и вирус на хепатит B или C взаимно усилва патогенетичния ефект на тези фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Автоимунни реакции

Автоимунните реакции като основна причина за хроничен хепатит се разпознават в случаите, когато е невъзможно да се установят други причини. Като правило е налице вроден дефицит на Т-супресорната функция на лимфоцитите. В патогенезата на автоимунния хепатит от първостепенно значение е образуването на автоантитела към хепатоцитния компонент - чернодробно-специфичен липопротеин, антинуклеарни антитела и антитела към гладката мускулатура. Наличието на HLA-B8 _, DR3 _{предразполага} към развитие на автоимунен хепатит.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ефект на хепатотропните лекарства

Някои лекарства могат да причинят хроничен хепатит.

Хепатотропните лекарства обикновено се разделят на две групи:

• истински хепатотоксини;
• идиосинкратични хепатотоксини.

Истинските хепатотоксини, от своя страна, се разделят на две подгрупи: директно и индиректно хепатотоксично действие.

Хепатотоксините с директно хепатотоксично действие включват:

• парацетамол;
• салицилати (при употреба на 2 g салицилати на ден, фокална хепатоцелуларна некроза може да се развие при 2/3 от пациентите;
• антиметаболити (метотрексат, 6-меркаптопурин);
• големи дози тетрациклин (за да се предотврати увреждане на черния дроб, дневната доза не трябва да надвишава 2 g при перорално приложение и 1 g при интравенозно приложение);
• амиодарон (кордарон).

Лекарствата с индиректен хепатотоксин увреждат черния дроб, като пречат на някои метаболитни процеси. Тази подгрупа включва цитотоксични (пуромицин, тетрациклин); холестатични (анаболни стероидни лекарства, хлорпромазин, аминазин, хлорпропамид, пропилтиоурацил, новобиоцин и др.) лекарства и канцерогени.

В групата на идиосинкратичните хепатотоксини се разграничават две подгрупи. Първата подгрупа включва лекарствени вещества, които причиняват увреждане на черния дроб поради алергични реакции от типа на свръхчувствителност от забавен тип - това са флуоротан; фенотиазинови транквиланти; антиконвулсанти (дифенин, фенацемид); антидиабетни средства (букарбан, хлорпропамид); антибиотици (оксацилин).

Втората подгрупа включва лекарства, които причиняват увреждане на черния дроб поради токсични метаболити, образувани по време на биотрансформацията на лекарства в черния дроб (ацетамифен, изониазид).

Лекарствата причиняват голямо разнообразие от чернодробни увреждания. Те се класифицират, както следва:

• Остро лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане:
  • вирусоподобен (цитолитичен) остър хепатит;
  • проста (каналикуларна) холестаза;
  • холангиолитичен (хепатоканаликуларен) хепатит;
  • фосфолипидоза.
• Хронично лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб:
  • хроничен активен хепатит;
  • хроничен персистиращ хепатит;
  • хронична холестаза;
  • чернодробна фиброза;
  • цироза.
• Хепатоваскуларни лезии:
  • вено-оклузивна болест (синдром на Budd-Chiari);
  • пелиоза (кисти, пълни с кръв и комуникиращи със синусоидите на черния дроб);
  • тромбоза на чернодробната вена.
• Тумори:
  • фокална модулна хиперплазия;
  • аденом;
  • хепатоцелуларен карцином;
  • ангиосарком.

Хроничният лекарствено-индуциран хепатит се среща в 9% от случаите на лекарствено-индуцирани хепатопатии и може да бъде персистиращ и активен.

Хроничен персистиращ хепатит може да се развие при употреба на оксифенисатин, метилдопа (допегил, алдомет), изониазид, ацетилсалицилова киселина, някои антибиотици, сулфонамиди, перорални контрацептиви, при продължителна употреба на барбитурати, карбамазепин, фенилбутазон, алопуринол, дифенилхидантоин (дифенин), хидралазин, диазепам.

Хроничен активен хепатит е описан при продължителна употреба на метотрексат, азатиоприн, тетрациклин, като развитието му може да се дължи и на употребата на гореспоменатите агенти, които причиняват хроничен персистиращ хепатит.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Генетично обусловени форми на хроничен хепатит

Генетично обусловени форми на хроничен хепатит (при хемохроматоза, болест на Уилсън-Коновалов, дефицит на α2-антитрипсин).