Аланин аминотрансфераза: ALT индикатор

Аланин аминотрансферазата е ензим, който се намира в най-големи количества в черния дроб. Обикновено нивата му в кръвта са ниски, но когато хепатоцитите са увредени, той се освобождава в кръвния поток, причинявайки повишени нива. Ето защо този тест се използва като един от най-чувствителните маркери за остро хепатоцелуларно увреждане. [1]

Въпреки че аланин аминотрансферазата е по-тясно свързана с черния дроб, отколкото аспартат аминотрансферазата, тя все още не е идеален или напълно специфичен маркер. Аспартат аминотрансферазата често е повишена при екстрахепатални състояния, тъй като се открива и в мускулите, сърцето, мозъка, бъбреците и червените кръвни клетки. Аланин аминотрансферазата обаче не трябва да се интерпретира изолирано, а в комбинация с други показатели. [2]

Изключително важно е да не се бърка маркер за увреждане с маркер за функция. Аланин аминотрансферазата не показва колко добре черният дроб синтезира протеини, детоксикира токсините или поддържа коагулацията. Параметрите на билирубина, албумина и коагулацията са много по-важни за тази цел. Следователно, фразата „черният дроб функционира зле, защото аланин аминотрансферазата е висока“ опростява реалността. [3]

Друг основен момент: високото ниво на ензимите не означава автоматично тежко заболяване, а нормалното ниво не гарантира липса на заболяване. Диагностичното управление се основава не на едно число, а на модела на промените, продължителността на отклонението, симптомите на пациента, рисковите фактори и съпътстващите изследвания. Това е особено важно при хронични чернодробни заболявания, където биохимичните промени може да не изглеждат толкова драматични, колкото морфологичните промени. [4]

На практика, изследването на аланин аминотрансферазата обикновено е включено в панел за чернодробна биохимия или разширен метаболитен профил. То е необходимо не само когато симптомите вече са налице, но и в ситуации, когато чернодробното заболяване е все още латентно. Някои чернодробни заболявания всъщност повишават нивата на аланин аминотрансферазата дори преди да се появят симптомите. [5]

Обобщаващата таблица по-долу показва какво предоставя и какво не аланин аминотрансферазата на лекаря. [6]

Индикатор	Какво отразява най-добре	Какво не показва надеждно
Аланин аминотрансфераза	увреждане на хепатоцитите	синтетична функция на черния дроб
Аспартат аминотрансфераза	увреждане на черния дроб или мускулите	източник на увеличение без допълнителни данни
Билирубин	екскрецията и метаболизма на билирубина, понякога тежестта на процеса	точната причина за щетата
Албумин	синтетична функция на черния дроб при хронични процеси	тежестта на скорошното нараняване
Показатели за съсирване на кръвта	тежест на чернодробната дисфункция и риск от остра чернодробна недостатъчност	причината за заболяването без допълнително изследване

Кога се назначава тест за аланин аминотрансфераза?

Този тест често се предписва като част от рутинен превантивен или първоначален преглед. Той често е включен в стандартен биохимичен панел, защото позволява евтино и бързо откриване на евентуално увреждане на черния дроб, дори при хора без очевидни симптоми. [7]

Отделна индикация са оплакванията и признаците, които предполагат чернодробно заболяване. Те включват жълтеница, слабост, загуба на апетит, гадене, коремна болка или тежест, сърбеж, тъмна урина, светли изпражнения, оток и подуване на корема. При такива симптоми аланин аминотрансферазата почти никога не се оценява отделно, а по-скоро се разглежда като част от по-широк панел. [8]

Тестът е подходящ и за хора в риск. Настоящите източници сочат фамилна анамнеза за чернодробни заболявания, консумация на алкохол, затлъстяване, диабет, възможно излагане на вирусен хепатит и употреба на лекарства или добавки с потенциална хепатотоксичност. Аланин аминотрансферазата особено често се установява повишена при хора с метаболитни рискови фактори. [9]

Технически, тестът е прост: взема се кръв от вена. Подготовката зависи от това дали тестът е част от по-широк панел. Ако тестът се провежда заедно с други биохимични параметри, може да се наложи кратко гладуване. Важно е да информирате лекаря си предварително за всички лекарства, лекарства без рецепта и хранителни добавки, тъй като лекарствата и добавките често са причина за анормални резултати. [10]

Леко, изолирано повишение без други аномалии или симптоми не винаги изисква незабавно обширно диагностично изследване. Настоящите насоки на Merck показват, че при изолирано повишение на аланин аминотрансферазата или аспартат аминотрансферазата по-малко от 2 пъти над горната граница на нормата, често е разумно първо да се повтори тестът, тъй като подобни аномалии се нормализират при приблизително 1 на 3 души. [11]

Таблицата по-долу показва в кои ситуации анализът е особено полезен. [12]

Клинична ситуация	Защо е необходим анализ?
Превантивна биохимия	ранно откриване на скрити чернодробни увреждания
Жълтеница, тъмна урина, светли изпражнения	оценка на чернодробните и жлъчните компоненти
Затлъстяване, диабет, метаболитен синдром	търсене на метаболитно-асоциирано стеатотично чернодробно заболяване
Прием на потенциално хепатотоксични лекарства	контрол на сигурността
Подозрение за вирусен хепатит	част от първоначалната оценка
Болка в десния хипохондриум, слабост, гадене	изясняване дали има хепатоцелуларно увреждане

Как да интерпретираме правилно резултата

Първото правило е да не приемате лабораторни резултати за абсолютна истина без клиничен контекст. Американският колеж по гастроентерология, в своите клинични насоки относно абнормни чернодробни биохимични тестове, посочва, че „наистина здраво“ нормално ниво на аланин аминотрансфераза е 29-33 единици на литър при мъжете и 19-25 единици на литър при жените, а стойностите над тези нива заслужават оценка. [13]

Това е особено важно, тъй като много лаборатории използват по-широки референтни диапазони. В резултат на това човек може да получи форма с формално „нормална“ стойност, въпреки че от гледна точка на съвременната хепатология това ниво вече не е идеално. Практическото ръководство за метаболитно-асоциирана стеатотична чернодробна болест подчертава, че стойности над 30 единици на литър може вече да показват хронично увреждане на черния дроб, а горните лабораторни граници често са надценени. [14]

Второто правило е да се вземе предвид степента на повишение. Лекото повишение, особено изолираното и еднократно явление, не показва сериозно заболяване. Обратно, умерените, тежките и особено много тежките повишения изискват по-активно изследване. Актуален анализ на Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания предлага да се съсредоточим върху степента на отклонение при определяне на дълбочината на изследването. [15]

Третото правило е да се помни, че нивата на аланин аминотрансферазата не отразяват директно степента на увреждане на черния дроб. Дори много високи стойности не позволяват еднократно определяне на степента на некроза или стадия на фиброза. Обратно, при тежко метаболитно-асоциирано стеатотично чернодробно заболяване и напреднала фиброза, ензимите може да са нормални, така че нормалният резултат не изключва сериозна патология. [16]

Четвъртото правило е аланин аминотрансферазата да се интерпретира заедно с аспартат аминотрансферазата, алкалната фосфатаза, билирубина, албумина и параметрите на коагулацията. Тази комбинация ни позволява да разберем дали се занимаваме предимно с хепатоцелуларно увреждане, холестаза или нарушение на синтетичната функция на черния дроб. Само един ензим не осигурява толкова задълбочено разбиране. [17]

Практическата таблица по-долу предоставя грубо ръководство за типични сценарии. Това не е готова диагноза, а по-скоро начин да се разбере защо лекарите ценят контекста пред числата. [18]

Резултат	Какво обикновено означава това?	Обичайната следваща стъпка
Стойността е в рамките на лабораторните норми	Сериозното остро нараняване е по-малко вероятно, но хроничното заболяване не може да се изключи	оценка на рисковите фактори и други тестове, ако е необходимо
Леко изолирано увеличение	възможна временна реакция, метаболитно чернодробно заболяване, лекарствен ефект, физическа активност	повторен анализ и изясняване на анамнезата
Умерено увеличение	Хепатоцелуларното увреждане изисква търсене на причината	Панел за вирусен хепатит, желязо, ултразвук, оценка на автоимунни причини
Значително увеличение	остър хепатит, токсично или исхемично увреждане, активно възпаление	спешен разширен преглед
Много високи стойности, особено от 3000 единици на литър и нагоре	остър вирусен хепатит, предозиране с ацетаминофен, исхемично увреждане на черния дроб и други тежки причини	спешна медицинска оценка

Друг полезен показател е съотношението аспартат аминотрансфераза към аланин аминотрансфераза. При повечето чернодробни заболявания аланин аминотрансферазата е относително по-висока от аспартат аминотрансферазата, но при чернодробно заболяване, свързано с алкохол, съотношението често се измества към аспартат аминотрансфераза, често повече от 2 към 1. Това обаче не е самостоятелна диагноза, а само насока. [19]

Кои са най-честите причини за увеличение?

Една от най-честите причини в съвременната практика е метаболитно свързаното стеатотично чернодробно заболяване. Това е особено вероятно при хора със затлъстяване, диабет тип 2, дислипидемия и други кардиометаболитни рискови фактори. Въпреки че ензимите често са умерено повишени, важен недостатък е, че дори нормалната аланин аминотрансфераза не изключва напреднала фиброза. [20]

Вирусният хепатит остава задължителен компонент на диференциалната диагноза. Клиничните насоки за анормални параметри на чернодробната биохимия изрично включват изследване за хепатит A, B и C в алгоритъма за оценка на хепатоцелуларния модел. При остър вирусен хепатит нивата на ензимите могат да бъдат много високи, докато при хроничен хепатит те могат да бъдат умерено повишени за дълго време. [21]

Свързаното с алкохола чернодробно заболяване е друга често срещана причина. Обикновено повишенията на ензимите са умерени, често под 300 единици на литър, и не отразяват тежестта на морфологичното увреждане. Съотношение на аспартат аминотрансфераза към аланин аминотрансфераза от 2 към 1 или по-високо е допълнителен признак. [22]

Винаги трябва да се има предвид лекарствено-индуцираното и токсично чернодробно увреждане. Настоящите насоки за лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане подчертават, че това е диагноза на изключване, изискваща внимателно разглеждане на всички лекарства, включително лекарства без рецепта, антибиотици, противотуберкулозни лекарства, билки и хранителни добавки. Не само повишените нива на ензимите се считат за значими, но и комбинацията с билирубин и нарушения на коагулацията. [23]

Съществуват и по-рядко срещани, но фундаментално важни причини: наследствена хемохроматоза, болест на Уилсън, автоимунен хепатит, дефицит на алфа-1 антитрипсин, както и екстрахепатални състояния, включително заболяване на щитовидната жлеза, цьолиакия и мускулно увреждане. Ето защо, при персистиращи или необичайни повишения на аланин аминотрансферазата, лекарят не ограничава търсенето само до черния дроб. [24]

По-долу е дадена таблица с най-честите причини и какво обикновено помага за разграничаването им. [25]

Причина	Типичен контекст	Какво помага за изясняване
Метаболитно-асоциирано стеатотично чернодробно заболяване	затлъстяване, захарен диабет, дислипидемия	ултразвук, неинвазивна оценка на фиброзата, кардиометаболитен профил
Вирусен хепатит	риск от контакт, епидемиологична анамнеза, остро или хронично протичане	серология за хепатит A, B и C
Свързано с алкохол чернодробно заболяване	редовна консумация на алкохол	анамнеза, съотношение на аспартат аминотрансфераза към аланин аминотрансфераза, гама-глутамил трансфераза
Лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб	нови лекарства, билки, хранителни добавки, химиотерапия	временна връзка, изключване на други причини
Автоимунен хепатит	понякога асимптоматично, понякога остро начало	имуноглобулини, автоантитела, понякога биопсия
Болест на Уилсън, хемохроматоза и други наследствени заболявания	млада възраст или фамилна анамнеза	целенасочени метаболитни и генетични тестове
Мускулно увреждане	интензивни упражнения, миалгия, травма	креатин киназа и клиничен преглед

Какво да правите след повишен резултат

След първата аномалия, най-важното не е да се лекува числото, а да се разбере неговият произход. В съвременната хепатология стандартното първоначално изследване за повишени аминотрансферази включва пълна кръвна картина, аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза, алкална фосфатаза, билирубин, параметри на коагулацията, вирусен хепатит, параметри на метаболизма на желязото и коремен ултразвук. При леки и гранични аномалии това често е достатъчно като първа стъпка. [26]

Ако повишението е умерено и персистиращо, към оценката често се добавят тестове за автоимунни причини. Ако ензимите са много високи, особено с остро начало, трябва да се има предвид токсично, исхемично или тежко вирусно увреждане на черния дроб. Ако се подозира лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб, е необходим подробен списък на всичко, което лицето е приемало, включително болкоуспокояващи, антибиотици, билкови лекарства и спортни или добавки за отслабване. [27]

При метаболитно-асоциирано стеатотично чернодробно заболяване целта не се ограничава само до потвърждаване на стеатоза. Насоките подчертават важността на идентифицирането на пациенти с риск от значителна фиброза. Именно затова се използват неинвазивни тестове за оценка на фиброзата, вместо да се разчита единствено на ензими. По този начин нормализирането на аланин аминотрансферазата е полезно, но не замества оценката на структурата на черния дроб. [28]

Съществуват и ситуации, в които забавянето е наложително. Много високи стойности, особено 3000 единици на литър и повече, предполагат остро, тежко увреждане на черния дроб, като исхемичен хепатит, предозиране с ацетаминофен или остър вирусен хепатит. Ако е придружено от жълтеница, объркване, повръщане, кървене, тъмна урина, светли изпражнения или нарушения на кръвосъсирването, е необходима незабавна медицинска помощ. [29]

Накрая, полезно е да се помни, че някои аномалии са временни. Интензивната физическа активност, някои лекарства, инфекции и други краткосрочни фактори могат да променят резултатите. Повторното тестване обаче има смисъл само в правилния контекст: ако аномалията е малка и изолирана. Постоянното повишаване, в комбинация с билирубина или параметрите на коагулацията, или наличието на рискови фактори за хронично чернодробно заболяване, изисква пълна диагноза, а не безкрайни повторни тестове. [30]

Таблицата по-долу показва какви действия обикновено следват след установено увеличение. [31]

Ситуация	Какво обикновено правят след това?
Леко изолирано увеличение без симптоми	повторете анализа, изяснете диетата, упражненията и лекарствата
Постоянно увеличение	разширете изследването, за да включите вирусни, метаболитни, автоимунни и наследствени причини
Подозирано метаболитно-асоциирано стеатотично чернодробно заболяване	оценка на стеатозата и риска от фиброза
Предполагаемо нараняване, причинено от наркотици	прегледайте всички лекарства и добавки и ако е възможно, спрете приема на предполагаемия агент
Много високи стойности	изключват остър вирусен хепатит, токсични и исхемични увреждания
Повишено при билирубин и нарушения на коагулацията	спешно да се оцени тежестта и риска от остра чернодробна недостатъчност

Когато ситуацията изисква спешна оценка

Необходима е спешна оценка не само при „висока аланин аминотрансфераза“, но и когато биохимичните находки са комбинирани с клинични предупредителни признаци. Те включват жълтеница, сънливост, объркване, многократно повръщане, силна слабост, болка в горния десен квадрант, кървене, тъмна урина и светли изпражнения. [32]

Комбинацията от много високи аминотрансферази и нарушения в коагулацията е особено обезпокоителна. Насоките за лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане подчертават, че повишеният билирубин и международното нормализирано съотношение са свързани с по-тежка прогноза, а признаците на остра чернодробна недостатъчност изискват спешно насочване към специализиран център. [33]

По-долу е дадена кратка таблица с червени флагове.[34]

Червено знаме	Защо това е опасно?
Жълтеница	може да възникне значително увреждане на черния дроб или холестаза
Объркване, сънливост	риск от чернодробна енцефалопатия
Многократно повръщане и нарастваща слабост	възможна остра токсична или вирусна инфекция
Кървене	възможно нарушаване на синтетичната функция на черния дроб
Много високи аминотрансферази	риск от остро тежко чернодробно увреждане
Повишен билирубин и нарушения на коагулацията	неблагоприятен прогностичен знак

Често задавани въпроси

Може ли аланин аминотрансферазата сама по себе си да определи степента на чернодробно увреждане?
Не. Настоящите източници ясно показват, че степента на повишаване на аминотрансферазата не корелира пряко със степента на чернодробно увреждане. Необходими са и други показатели за оценка на тежестта, включително билирубин, албумин, параметри на коагулацията, клинични симптоми и понякога образна диагностика или биопсия. [35]

Високата аланин аминотрансфераза винаги ли показва чернодробно заболяване?
Не. Въпреки че този ензим е по-специфичен за черния дроб от аспартат аминотрансферазата, интерпретацията все още изисква повишено внимание. Резултатите се влияят от лекарства, интензивна физическа активност, метаболитни фактори, алкохол, инфекции и дори екстрахепатални състояния. [36]

Ако тестът е в нормални граници, може ли да се изключи хронично чернодробно заболяване?
Не. При метаболитно свързано стеатотично чернодробно заболяване и напреднала фиброза, аминотрансферазите могат да бъдат нормални. Следователно, нормалната аланин аминотрансфераза не изключва значително хронично чернодробно заболяване при човек в риск. [37]

Кои стойности се считат за наистина нормални?
Това зависи от лабораторните изследвания, пола и клиничния контекст. Клиничните насоки обаче показват, че „наистина здравословно“ ниво обикновено е 29-33 единици на литър при мъжете и 19-25 единици на литър при жените, а при метаболитно свързано мастно чернодробно заболяване дори стойности над 30 единици на литър могат да бъдат значителни. [38]

Трябва ли да направя повторен тест веднага след първото повишаване?
Понякога да, но не винаги. При леки, изолирани повишения без симптоми, повторният тест често е оправдан, тъй като някои от тези аномалии отшумяват. Въпреки това, при персистиращи, тежки или симптоматични повишения е важно не само да се повтори биохимичният анализ, но и да се започне пълномащабно проучване на причината. [39]

Кои са най-честите причини за повишени нива?
На практика най-честите причини включват метаболитно свързано стеатотично чернодробно заболяване, вирусен хепатит, свързано с алкохол чернодробно заболяване и лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане. По-рядко срещани са автоимунен хепатит, болест на Уилсън, хемохроматоза, дефицит на алфа-1-антитрипсин и други причини. [40]

Кога високият резултат става особено обезпокоителен?
Особено тревожни са много високите стойности, особено 3000 единици на литър и повече, както и тези, свързани с жълтеница, нарушения на кръвосъсирването, объркване и тежка слабост. Този профил изисква спешна медицинска оценка. [41]

Какво означава съотношението аспартат аминотрансфераза към аланин аминотрансфераза?
Това е само ориентир. При повечето чернодробни заболявания аланин аминотрансферазата е относително по-висока. При чернодробно заболяване, свързано с алкохол, съотношението често се измества към аспартат аминотрансфераза и може да бъде 2 към 1 или по-високо. Окончателно заключение обаче никога не се основава единствено на този показател. [42]

Опасна ли е ниската аланин аминотрансфераза?
Ниските стойности са по-рядко срещани и обикновено се обсъждат много по-малко от повишените. MedlinePlus отбелязва, че ниските нива понякога могат да бъдат свързани с дефицит на витамин B6 или хронично бъбречно заболяване, но в клиничната практика основният фокус на този тест почти винаги е върху повишените стойности. [43]