Жълтеница

Жълтеницата е жълтото оцветяване на кожата и лигавиците, свързани с натрупването на билирубин в тях поради хипербилирубинемия. Настъпването на жълтеница винаги е свързано с нарушаване на метаболизма на билирубина.

Тъй билирубин метаболизъм играе първостепенна роля на черния дроб, жълтеница традиционно се отнася до типични големи чернодробни синдроми, въпреки че в някои случаи може да се случи без чернодробно заболяване (например, масивна хемолиза). Синдром жълтеница е причинена от увеличаване на билирубин в кръвта (хипербилирубинемия) над 34,2 ммол / л (2 мг / дл), когато неговото натрупване настъпва в кожата, лигавиците и склерата. Жълто оцветяване на кожата - първичен външен проявление на хипербилирубинемия - може да предизвика други фактори - каротин (съответстващи получаване на храна, например моркови, домати), квинакрин, соли на пикринова киселина, но в тези случаи не оцветяване склерата.

С клинични позиции, че е важно да се има предвид, че различните части на оцветяването зависи от степента на хипербилирубинемия: на първо място е пожълтяването на склерата, лигавиците повърхност на долната езика и небцето, а след това жълто лице, дланите, стъпалата, цялата кожа. Понякога може да покаже несъответствие между нивото на билирубин и степен на жълтеница: например, жълтеница по-малко забележим в едновременното присъствие gipoonkoticheskih подуване, анемия, затлъстяване; напротив, тънките и мускулести лица са по-жълтени. Интересно е, че при застояла черен дроб, ако се получи хипербилирубинемия, тогава горната половина на багажника става жълта.

Когато вече хипербилирубинемия иктеричен оцветяване става зеленикав (окисление на билирубин в кожата и образуването на biliverdin) и дори бронз черно (melanozheltuha).

Хипербилирубинемия е следствие на смущения в една или повече връзки на билирубин метаболизъм. Има следните фракции билирубин: свободен (косвено) или несвързан (неконюгирана) и свързана (линия), или конюгиран, която е разделена на слабо проучен билирубин I (monoglyukuronida) и билирубин II (-diglucuronide билирубин). Обикновено билирубин метаболизъм характеристики използвани показатели на неконюгиран билирубин и конюгиран билирубин II (diglucuronide).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини

Причини за жълтеница

Жълтеницата може да е резултат от повишено образуване на билирубин или от заболявания на черния дроб и жлъчката (хепатобилиарна жълтеница). Хепатобилиарната жълтеница може да бъде резултат от хепатобилиарна дисфункция или холестаза. Изолирайте cholestasis intrahepatic и extrahepatic.

Повишеното образуване на билирубин и хепатоцелуларни заболявания води до нарушаване или намаляване на конюгацията на билирубин в черния дроб и предизвикване на хипербилирубинемия поради несвързан билирубин. Нарушаването на екскрецията на жлъчката води до хипербилирубинемия, дължаща се на свързания билирубин. Въпреки че тези механизми изглеждат различни, в клиничната практика, жълтеница, особено причинени от хепатобилиарно заболяването е почти винаги резултат от хипербилирубинемия поради несвързания и конюгиран билирубин (хипербилирубинемия смесени).

При някои заболявания преобладава известна част от билирубина. Несвързаната хипербилирубинемия поради повишеното образуване на билирубин може да бъде следствие от хемолитични нарушения; намаление на конюгирането с билирубин се наблюдава при синдрома на Gilbert (малка билирубинемия) и синдрома на Kriegler-Nayyar (тежка билирубинемия).

Хипербилирубинемията, дължаща се на свързания билирубин поради нарушение на екскрецията, може да се наблюдава при синдром на Dabin-Johnson. Конюгираната хипербилирубинемия в резултат на интрахепатална холестаза може да бъде последствие от хепатит, токсични ефекти на лекарства и алкохолно чернодробно заболяване. По-рядко срещаните причини включват цироза на черния дроб, а именно първична жлъчна цироза, холестаза по време на бременност и метастазен рак. Конюгираната хипербилирубинемия в резултат на екстрахепатална холестаза може да се дължи на холедолитиаза или рак на панкреаса. По-честите причини включват канал стриктура обща жлъчката (обикновено свързана с преди хирургична интервенция), дуктален карцином, панкреатит, рак на панкреаса pseudocyst и склерозиращ холангит.

Чернодробните заболявания и обструкцията на жлъчката обикновено причиняват различни нарушения, придружени от повишаване на свързания и несвързан билирубин.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Патогенеза

Преглед на метаболизма на билирубина

Унищожаването на хематола води до образуване на билирубин (неразтворим продукт на метаболизма) и други жлъчни пигменти. Преди да се отличи в състава на жлъчката, билирубинът трябва да бъде трансформиран във водоразтворима форма. Тази трансформация се осъществява на пет етапа: образуване, транспортиране с плазма на кръв, улавяне в черния дроб, конюгиране и екскреция с жлъчка.

Education. Около 250-350 mg неконюгиран (несвързан) билирубин се образува ежедневно; 70-80% се образува, когато еритроцитите се унищожават и 20-30% - в костния мозък и черния дроб от други хема-протеини. Хемоглобинът се разделя на желязо и биливердин, който се превръща в билирубин.

Транспорт. Неконюгираният (индиректен) билирубин не се разтваря във вода и се транспортира във форма, обвързана с албумин. Той не може да премине през гломерулната мембрана на бъбреците и да попадне в урината. При определени условия (например ацидоза) връзката с албумина е отслабена и някои вещества (например салицилати, някои антибиотици) се конкурират за местата на свързване.

Хващайки черния дроб. Черният дроб бързо задържа билирубина.

КонЬгирането. В черния дроб, несвързаният билирубин се конюгира, образувайки основно дилюлукурониден билирубин или конюгиран (директен) билирубин. Тази реакция, катализирана от микрозомалния ензим глюкоронил трансфераза, води до образуването на водоразтворим билирубин.

Екскреция на жлъчката. Малки тубули, разположени между хепатоцитите, постепенно се свързват с каналите, междуплодните жлъчни пътища и големите чернодробни канали. Извън порталната вена самият чернодробен канал се слива с канала на жлъчния мехур с образуването на общ жлъчен канал, който се влива в дванадесетопръстника през зърното на зърната.

Свързаният билирубин се отделя в жлъчния тракт заедно с други компоненти на жлъчката. В червата бактериите метаболизират билирубина в уровилиноген, повечето от които допълнително се превръщат в стерибилин, което дава на изпражненията кафяв цвят. При пълна жлъчна запушалка, изпражненията губят нормалния си цвят и стават светло сиви (глинени подобни столове). Веднага уроилиногенът се реабсорбира, улавя се от хепатоцитите и повторно навлиза в жлъчката (ентерохепатална циркулация). Малко количество билирубин се екскретира в урината.

Тъй като конюгиран билирубин влиза в урината, и несвързан - не билирубинурия причинени само от свързаната фракция на билирубин (например, хепатоклетъчен или холестатично жълтеница).

Диагностика

Диагноза на жълтеница

При наличие на жълтеница инспекция трябва да започва с диагнозата на чернодробно-жлъчни заболявания. Хепато жълтеница може да бъде следствие на холестаза или хепатоцелуларен дисфункция. Холестазата може да бъде интрахепатална или екстрахепатална. Определяне да се установи диагнозата на причините за жълтеница (например, хемолиза или синдром на Gilbert ако няма друг хепатобилиарно заболяване, вируси, токсини, чернодробна проява на системни заболявания, чернодробни заболявания или първичен хепатоцелуларен дисфункция, камъни в жлъчката в екстрахепатална холестаза). Въпреки лабораторни тестове са от голямо значение в диагностиката, повечето от грешките е следствие от подценяване на клиничните данни и неправилно оценяване на резултатите.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

История

Гаденето или повръщането, предхождащи жълтеница, често показват остър хепатит или обструкция на обикновения жлъчен канал чрез строеж; болка в корема или втрисане се появяват по-късно. Постепенното развитие на анорексия и неразположение обикновено е характерно за алкохолно увреждане на черния дроб, хроничен хепатит и рак.

Тъй като при хипербилирубинемията урината потъмнява преди появата на видима жълтеница, това показва хипербилирубинемия по-надеждно от появата на жълтеница.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Физическо изследване

Незначителната жълтеница е най-добре визуализирана при изследване на склерата в естествена светлина; обикновено се наблюдава, ако серумният билирубин достигне 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l). Малката жълтеница при отсъствие на тъмна урина предполага неконюгирана хипербилирубинемия (най-често причинена от хемолиза или синдром на Гилбърт); по-изразена жълтеница или жълтеница, придружени от потъмняване на урината, предполагат чернодробно заболяване. Симптомите на портална хипертония или портосистемна енцефалопатия, кожни или ендокринни промени предполагат хронично чернодробно заболяване.

При пациенти с хепатомегалия и асцит подути шийни вени показват възможността за сърдечни заболявания констриктивен перикардит или. Кахексията и необичайно плътният или грудкият черен дроб са по-склонни да показват рак на черния дроб, отколкото цироза. Дифузната лимфаденопатия включва остра инфекциозна мононуклеоза с жълтеница, лимфома или левкемия при хронична жълтеница. Хепатоспленомегалия в отсъствието на други симптоми на хронично чернодробно заболяване може да бъде причинено от филтриращите лезии (например, лимфом, амилоидоза или в ендемични области или шистозомиаза малария), въпреки че обикновено не жълтеница изразени или отсъства в тези заболявания.

Лабораторни изследвания

Трябва да се определят нивата на аминотрансферазата и алкалната фосфатаза. Частично хипербилирубинемия [например, билирубин <3 мг / дл (<51 пикомола / L)] с нормална аминотрансфераза и алкална фосфатаза често са характерни за неконюгиран билирубин (например, хемолиза или синдром на Gilbert, не хепатобилиарно заболяване). Умерена или тежка хипербилирубинемия, билирубинурия, високи нива на алкална фосфатаза или трансаминази показват хепатобилиарно заболяване. Хипербилирубинемия поради несвързания билирубин обикновено се потвърждава чрез изследване на билирубина фракции.

Други кръвни изследвания трябва да се извършват според указанията. Например, трябва да се извършва серологични изследвания със съмнение за остър или хроничен хепатит, MF сименс или се подозира, чернодробна недостатъчност, определяне на албумин и глобулин нива в подозира, хронично чернодробно заболяване и определяне на нивото на митохондриални антитела предполагаеми първична билиарна цироза. В отделни случаи се увеличи алкална фосфатаза gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) трябва да се изследва; Тези ензими са повишени в хепатобилиарно заболяване, но високи нива на алкална фосфатаза могат да бъдат вследствие на костна патология.

Когато злъчночернодробни патологии аудио фракции на билирубина решителност, нито размера на увеличение на билирубина не помогне в диференциалната диагноза на хепатоцелуларен и холестатична жълтеница патология. Повишени трансаминази повече от 500 единици поема хепатоцелуларен патология (хепатит или остра чернодробна хипоксия), несъразмерно увеличение в нивата на алкална фосфатаза (например, алкална фосфатаза е по-голяма от 3 аминотрансфераза ГГН и по-малко от 200 единици) предполага холестаза. Проникване на черния дроб може да доведе до прекомерно увеличаване на нивото на алкалната фосфатаза в сравнение с и билирубина, но като цяло не се увеличава или се увеличава незначително.

Тъй като изолирани Хепато патологии рядко води до увеличаване на ниво билирубин по-голяма от 30 мг / дл (> 513 пикомола / L), високи нива на билирубин обикновено отразяват комбинация хепатобилиарно заболяване и тежка хемолиза или бъбречна дисфункция. Ниското ниво на албумин и високото ниво на глобулин предполагат хронична, а не остра чернодробна патология. Увеличаването на PV или сименс, който се редуцира при получаване на витамин К (5-10 мг интрамускулно в рамките на 2-3 дни), повече се посочи холестаза от хепатоцелуларен патология, но това не е определящ.

Инструменталното изследване прави възможно по-доброто диагностициране на инфилтрационните промени в черния дроб и причините за холестатична жълтеница. Ултразвукографията на коремната кухина, CT или MRI обикновено се извършва незабавно. Тези изследвания могат да открият промени в жлъчката и фокални чернодробни лезии, но те са по-малко информативни при диагностицирането на дифузни хепатоцелуларни промени (напр. Хепатит, цироза). При екстрахепатална холестаза ендоскопска или магнитно резонансна холангиопанкреатография (ERCPG, MRCPG) осигурява по-точна оценка на жлъчния тракт; ERCP също така осигурява лечение за обструкция (напр. Премахване на смятане, стент на стриктура).

Чернодробната биопсия рядко се използва за диагностициране на жълтеница директно, но може да бъде полезна за интрахепатална холестаза и някои видове хепатит. Лапароскопията (перитонеоскопия) ви позволява да изследвате черния дроб и жлъчния мехур без травматична лапаротомия. Необясната холестатична жълтеница оправдава лапароскопията и понякога диагностиката на лапаротомия.