Инфекциозна мононуклеоза

Инфекциозната мононуклеоза се причинява от вируса на Епщайн-Бар (EBV, човешки херпесен вирус тип 4) и се характеризира с повишена умора, треска, фарингит и лимфаденопатия.

Умората може да продължи седмици или месеци. Сериозните усложнения включват руптура на слезката, неврологични синдроми, но са редки. Диагнозата на инфекциозната мононуклеоза се поставя клинично или чрез изследване за хетерофилни антитела. Лечението на инфекциозната мононуклеоза е симптоматично.

Антропонозно инфекциозно заболяване, причинено от вируса на Епщайн-Бар с аерозолен механизъм на предаване. Характеризира се с цикличен ход, треска, остър тонзилит, фарингит, тежко увреждане на лимфоидната тъкан, хепатоспленомегалия, лимфомоноцитоза и поява на атипични мононуклеарни клетки в кръвта.

Код по МКБ-10

B27.0. Мононуклеоза, причинена от гамахерпес вирус.

Какво причинява инфекциозна мононуклеоза?

Инфекциозната мононуклеоза се причинява от вируса на Епщайн-Бар, който заразява 50% от децата под 5-годишна възраст, а гостоприемникът му е човек. След първоначална репликация в назофаринкса, вирусът засяга В-лимфоцитите, отговорни за синтеза на имуноглобулини, включително хетерофилни антитела. Морфологично се откриват атипични лимфоцити, главно Т-клетки с CD8+ фенотип.

След първичната инфекция, вирусът на Епщайн-Бар остава в организма през целия живот, главно в В-клетки с асимптоматична персистация в орофаринкса. Той се открива в орофарингеалните секрети на 15-25% от здравите EBV-серопозитивни възрастни. Разпространението и титърът са по-високи при имунокомпрометирани индивиди (напр. реципиенти на трансплантирани органи, HIV-инфектирани пациенти).

Вирусът на Епщайн-Бар не се предава от околната среда и не е много заразен. Предаването може да стане чрез кръвопреливане, но най-често заразяването става чрез целуване на заразени лица, които са асимптоматични. Само 5% от пациентите се заразяват чрез контакт с пациенти с остра инфекция. Заразяването на малки деца се случва по-често в групи с ниско социално-икономическо ниво и в групови групи.

Инфекцията с вируса на Епщайн-Бар е статистически свързана и вероятно причинява лимфом на Бъркит, който се развива от В-клетки при имунокомпрометирани пациенти, също с риск от развитие на назофарингеален карцином. Вирусът не причинява синдром на хронична умора. Той обаче може да причини необяснима треска, интерстициален пневмонит, панцитопения и увеит (напр. хроничен активен EBV).

Какви са симптомите на инфекциозна мононуклеоза?

Повечето млади хора с първична инфекция с вируса на Епщайн-Бар са асимптоматични. Симптомите на инфекциозна мононуклеоза са по-чести при по-големи деца и възрастни.

Инкубационният период на инфекциозната мононуклеоза е 30-50 дни. Обикновено първо се развива слабост, която продължава няколко дни, седмица или повече, след което се появяват треска, фарингит и лимфаденопатия. Не всички от тези симптоми непременно се проявяват. Слабостта и умората могат да продължат с месеци, но са най-силно изразени през първите 2-3 седмици. Треската достига пик по обяд или рано вечер, с максимално покачване на температурата до 39,5 "C, понякога достигайки 40,5 "C. Когато в клиничната картина преобладават слабост и треска (т.нар. тифоидна форма), обострянето и разрешаването са по-бавни. Фарингитът може да бъде тежък, придружен от болка, ексудация и да се усложни от стрептококова инфекция. Характерна е аденопатията на предните и задните шийни лимфни възли; аденопатията е симетрична. Понякога уголемяването на лимфните възли е единствената проява на заболяването.

Приблизително 50% от случаите показват спленомегалия с максимално уголемяване на слезката през втората и третата седмица от заболяването, като ръбът ѝ обикновено е палпируем. Откриват се умерено уголемяване на черния дроб и неговата чувствителност при перкусия или палпация. По-рядко се откриват макулопапулозен обрив, жълтеница, периорбитален оток и енантем на твърдото небце.

Усложнения на инфекциозната мононуклеоза

Въпреки че пациентите обикновено се възстановяват, усложненията от инфекциозната мононуклеоза могат да бъдат драматични.

Сред неврологичните усложнения на инфекциозната мононуклеоза, трябва да се помни за енцефалит, гърчове, синдром на Guillain-Barré, периферна невропатия, асептичен менингит, миелит, парализа на черепните нерви и психоза. Енцефалитът може да се прояви с церебеларни нарушения или да има по-сериозен и прогресиращ ход, подобен на херпесния енцефалит, но с тенденция към саморазрешаване.

Хематологичните аномалии обикновено са самоограничаващи се. Могат да се появят гранулоцитопения, тромбоцитопения и хемолитична анемия. Преходна, умерена гранулоцитопения или тромбоцитопения се среща при приблизително 50% от пациентите; бактериалната инфекция или кървенето са по-рядко срещани. Хемолитичната анемия е резултат от развитието на антиспецифични автоантитела.

Руптурата на слезката може да бъде едно от най-сериозните последици от инфекциозната мононуклеоза. Тя се получава в резултат на значително увеличаване на размера ѝ и подуване на капсулата (максимум - на 10-21-ия ден от заболяването), а травма се наблюдава при приблизително половината от пациентите. Руптурата на слезката е съпроводена с болка, но понякога се проявява като безболезнена хипотония.

Редките респираторни усложнения на инфекциозната мононуклеоза включват обструкция на горните дихателни пътища поради ларингеална и перитрахеална лимфна аденопатия; тези усложнения реагират на кортикостероидна терапия. Клинично асимптоматичните интерстициални белодробни инфилтрати са често срещани при деца и лесно се откриват при рентгенографско изследване.

Чернодробни усложнения се срещат при около 95% от пациентите и включват повишени аминотрансферази (2-3 пъти по-високи от нормалните и връщащи се към изходните нива след 3-4 седмици). Ако се развие жълтеница и по-значително повишаване на активността на чернодробните ензими, трябва да се изключат други причини за увреждане на черния дроб.

Генерализирана EBV инфекция се среща понякога, но е склонна да се предава във фамилни групи, особено при Х-свързан лимфопролиферативен синдром. Тези лица, които са имали EBV инфекция, имат повишен риск от развитие на агамаглобулинемия или лимфом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Как се диагностицира инфекциозната мононуклеоза?

Инфекциозна мононуклеоза трябва да се подозира при пациенти с типични клинични симптоми. Ексудативният фарингит, лимфаденопатията на предните шийни лимфни възли и треската изискват диференциална диагноза със заболяването, причинено от бета-хемолитични стрептококи; инфекциозната мононуклеоза се подкрепя от засягане на задните шийни лимфни възли или генерализирана лимфаденопатия и хепатоспленомегалия. Освен това, откриването на стрептококи в орофаринкса не изключва инфекциозната мононуклеоза. Цитомегаловирусната инфекция може да се прояви с подобни симптоми - атипична лимфоцитоза, хепатоспленомегалия, хепатит, но при липса на фарингит. Инфекциозната мононуклеоза трябва да се диференцира от токсоплазмоза, хепатит B, рубеола, първична HIV инфекция, нежелани реакции към лекарства (поява на атипични лимфоцити).

Лабораторните методи включват броене на левкоцити в периферната кръв и изследване за хетерофилни антитела. Атипичните лимфоцити представляват повече от 80% от общия брой левкоцити. Отделните лимфоцити може да приличат на тези при левкемия, но като цяло те са много хетерогенни (за разлика от левкемията).

Хетерофилните антитела се определят чрез аглутинационен тест. Антитела се откриват само при 50% от пациентите под 5 години, но при 90% от възстановяващите се пациенти и възрастните, прекарали първична EBV инфекция. Титърът и честотата на хетерофилните антитела се увеличават между 2-рата и 3-тата седмица на заболяването. Следователно, ако вероятността от заболяването е висока и не се откриват хетерофилни антитела, препоръчително е този тест да се повтори 7-10 дни след появата на първите симптоми. Ако тестът остане отрицателен, препоръчително е да се оцени нивото на антителата срещу EBV. Ако нивото им не съответства на остра EBV инфекция, трябва да се има предвид CMV инфекция. Хетерофилните антитела могат да персистират в продължение на 6-12 месеца.

При деца под 4-годишна възраст, когато хетерофилните антитела може да не бъдат открити по принцип, острата EBV инфекция се индикира от наличието на IgM антитела към капсидния антиген на вируса; тези антитела изчезват 3 месеца след инфекцията, но за съжаление тези тестове се извършват само в определени лаборатории.

Как се лекува инфекциозната мононуклеоза?

Инфекциозната мононуклеоза обикновено е самоограничаваща се. Продължителността на заболяването варира; острата фаза трае около 2 седмици. Като цяло 20% от пациентите могат да се върнат на работа или училище в рамките на 1 седмица, 50% в рамките на 2 седмици. Умората може да продължи няколко седмици, по-рядко - в 1-2% от случаите - с месеци. Смъртността е по-малка от 1% и е свързана с развитието на усложнения (напр. енцефалит, руптура на далака, обструкция на дихателните пътища).

Лечението на инфекциозната мононуклеоза е симптоматично. В острата фаза на заболяването на пациентите трябва да се осигури покой, но с изчезването на слабостта, треската и фарингита, те могат бързо да се върнат към нормална активност. За да се предотврати руптура на далака, пациентите трябва да избягват вдигане на тежести и спортуване в продължение на 1 месец след заболяването и докато далакът се върне към нормалния си размер (под ултразвуков контрол).

Въпреки че глюкокортикоидите могат да понижат телесната температура и да облекчат симптомите на фарингит сравнително бързо, те не се препоръчват при неусложнени случаи. Глюкокортикоидите са полезни при развитието на усложнения като обструкция на дихателните пътища, хемолитична анемия и тромбоцитопения. Пероралният или интравенозният ацикловир може да намали отделянето на EBV от орофаринкса, но няма убедителни доказателства в подкрепа на клиничната употреба на тези лекарства.

Каква е прогнозата за инфекциозна мононуклеоза?

Инфекциозната мононуклеоза има благоприятна прогноза. Фаталните изходи са казуистично редки (руптура на далака, запушване на дихателните пътища, енцефалит).