Увеличаване на лимфните възли

Важен диагностичен признак, често симптом на патологичен процес, са увеличените лимфни възли. В някои случаи това е първият и единствен признак на заболяване, поради което лекарят трябва да прегледа всички групи лимфни възли и да въведе информация за тях в медицинските досиета.

Обикновено лимфните възли са безболезнени, подвижни, еластични по консистенция, размерът им варира от няколко милиметра до 1-1,5 см. Максималният размер е за лимфни възли, разположени по протежение на лимфните съдове, които събират лимфа от области, подложени на най-голямо антигенно дразнене (ингвинални, цервикални, аксиларни), причинено от ожулвания, наранявания, възпалителни процеси в устата и назофаринкса.

За да се оцени състоянието на лимфните възли по време на клиничен преглед, се вземат предвид оплакванията на пациента за тяхната болезненост и подуване, обръща се внимание на локализацията на лимфаденопатията, яснотата на контурите и размера на лимфните възли, промените в цвета на кожата над тях, консистенцията, подвижността или срастването помежду им и околните тъкани. Прегледът и палпацията на лимфните възли се извършват в следния ред: тилни, пре- и постаурикуларни, предни и задни шийни, подчелюстни, над- и подключични, аксиларни, лакътни, ингвинални, подколенни.

Лимфните възли, заедно със слезката, сливиците и лимфоидната тъкан, са вторични (периферни) органи на имунната система. Лимфните възли съдържат лимфоцити и макрофаги; синусът на кората на лимфните възли е изпълнен с фагоцити, които осигуряват първия етап на имунния отговор към инфекциите. Антигенното дразнене е съпроводено с пролиферация на Т- и В-лимфоцити в лимфните възли. Трансформацията на В-лимфоцитите в плазмени клетки, които секретират имуноглобулини (антитела). Освен това, лимфните възли са биологичен филтър, който предотвратява навлизането на различни чужди агенти в лимфата и кръвта, включително микроорганизми, техните метаболитни продукти и токсини. Ето защо много инфекциозни заболявания естествено причиняват лимфаденопатия в различна степен, която обикновено се комбинира с други симптоми, характерни за инфекциите: треска, интоксикация, хепатоспленомегалия, обрив и др.

Уголемяването на регионалните лимфни възли, като шийните и други области, понякога е основното оплакване на пациентите, което ги води до лекар. В този случай уголемените лимфни възли могат да бъдат забележими, тъй като деформират съответната част на тялото. Основният метод за изследване на лимфните възли обаче е палпацията. Палпацията на лимфните възли се извършва с меки движения на върховете на пръстите, като се сравняват симетрични области на главата, шията, челото.

По време на палпация се оценяват следните характеристики на лимфните възли:

• Количество.
• Форма.
• Размер.
• Последователност.
• Болезненост.
• Мобилност.
• Адхезия към околните тъкани (ако има няколко лимфни възли, също и един към друг).

Препоръчително е лимфните възли да се палпират в определен ред: тилни, паротидни, подчелюстни (предни и задни), подментални, повърхностни шийни, надключични, подключични, гръдни, аксиларни, лакътни, ингвинални.

• Тилните лимфни възли трябва да се палпират на мястото на прикрепване на трапецовидния мускул в областта, където задната част на врата преминава в задната част на главата.
• Паротидните лимфни възли се палпират пред трагуса на ушната мида.
• Предните подчелюстни лимфни възли (в клиничната практика те не се наричат съвсем правилно подчелюстни) трябва да се палпират пред подчелюстната слюнчена жлеза.
• Задните подчелюстни лимфни възли (в клиничната практика те не се наричат съвсем правилно тонзиларни) са разположени зад подчелюстната жлеза близо до ъгъла на долната челюст.
• Субменталните лимфни възли се палпират в субменталния триъгълник на шията (зад тялото на долната челюст). Уголемяването на субмандибуларните и субменталните лимфни възли често се наблюдава като локална реакция на възпалителни процеси в палатинните сливици и зъбите.
• Повърхностните шийни лимфни възли се намират пред стерноклеидомастоидния мускул.
• Надключичните лимфни възли се намират в надключичната ямка между краката на стерноклеидомастоидния мускул.
• Подключичните лимфни възли трябва да се палпират под ключицата по протежение на подключичната вена.
• Гръдните лимфни възли се намират под големия гръден мускул.
• Аксиларните лимфни възли се палпират в аксиларната ямка.
• Повърхностните улнарни лимфни възли са разположени на предната повърхност на предмишницата на нивото на медиалния епикондил на ръката по протежение на медиалната сафенозна вена на ръката. Палпируемият улнарен лимфен възел обикновено е признак на системна лимфаденопатия.
• Ингвиналните лимфни възли трябва да се палпират в ингвиналните области по протежение на ингвиналната гънка. Размерът на открития уголемен лимфен възел се изразява в милиметри. Понякога в областта на плътен лимфен възел могат да се открият белези - следи от бивши фистулни ходове или пресни фистули с отделяне на гной, друга течност, които, естествено, трябва да бъдат специално изследвани (например за откриване на туберкулоза). В някои случаи лимфните възли се откриват още по време на общ преглед.

Характеристиката, например, на подчелюстната група лимфни възли ще звучи така: палпира се единичен подчелюстен лимфен възел, кръгъл, с размер 7 мм, мек по консистенция, подвижен, безболезнен, несрастнал с околните тъкани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за уголемени лимфни възли

Най-значителното уголемяване на лимфните възли се наблюдава при следните състояния.

• Различни остри възпалителни заболявания, като остър фарингит, остър гноен фарингит, мастит.
• Ранен стадий на HIV инфекция: в много случаи генерализираната лимфаденопатия е единственият клиничен признак на заболяването.
• Кръвни заболявания - предимно хемобластози.
• Лимфопролиферативни заболявания - лимфогрануломатоза.
• Системни заболявания на съединителната тъкан.
• Тумори с метастази в лимфните възли. Класически пример е така наречената Вирховова метастаза (един или повече уголемени, но безболезнени лимфни възли, палпирани между горния ръб на ключицата и външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул) - чест признак на метастази на рак на стомаха. За съжаление, откриването на Вирховова метастаза при рак на стомаха показва напреднал стадий на туморния процес.
• Някои инфекциозни заболявания, като бруцелоза.

За да се изясни причината за увеличените лимфни възли, освен общи клинични и лабораторни изследвания, се извършва биопсия на възела за неговото морфологично изследване.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диагностика на увеличени лимфни възли

За да се диагностицира пациент с лимфаденопатия, трябва да се вземат предвид следните фактори.

• Възраст на пациента (инфекциозна мононуклеоза, аденовирусна инфекция, рубеола най-често се срещат при деца и млади хора).
• Информация за предишни заболявания (чести тонзилити и остри респираторни инфекции, възпалителни процеси в орофаринкса обясняват уголемяването на лимфните възли на шийната група), обърнете специално внимание на туберкулозата. Лимфаденопатия в анамнезата.
• Други симптоми (треска, спленомегалия, кожен обрив, увреждане на белите дробове и др.).
• Епидемиологична анамнеза (контакт с животни, престой в райони, ендемични за определени инфекции, безразборни сексуални връзки и др.).

Прегледът на пациенти с лимфаденопатия се извършва поетапно. Понякога резултатите от определянето на периферни кръвни параметри са достатъчни: за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза (лимфомоноцитоза, атипични мононуклеарни клетки), хронична лимфоцитна левкемия (абсолютна лимфоцитоза), остра лимфобластна левкемия, лимфогрануломатоза (абсолютна лимфопения, еозинофилия). Рутинните методи включват още ултразвуково изследване на коремната кухина и тазовите органи, рентгеново изследване на гръдните органи и изследване на кръвен серум за антитела към причинители на някои от гореспоменатите инфекциозни заболявания. При необходимост се извършва пункция и/или биопсия на лимфния възел с бактериологично и хистологично изследване на биопсията, определяне на специфични туморни маркери.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагностика при откриване на лимфаденопатия включва широк спектър както от инфекциозни, така и от соматични заболявания.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Принципи на лечение на пациенти с лимфаденопатия

• Необходимо е да се установи причината за лимфаденопатията възможно най-рано и едва след това да се предпише подходяща терапия.
• Антибактериалните лекарства трябва да се използват само при бактериални инфекции, включително рикетсиоза.
• В случай на лимфаденопатия с неизвестна етиология се препоръчва да се избягва приложението на глюкокортикоиди.
• В случай на нагнояване на лимфните възли (туларемия, доброкачествена лимфоретикулоза, стафилококов, стрептококов лимфаденит) е показана хирургична интервенция.