Инфекциозна мононуклеоза: антитела срещу вируса на Епщайн-Барр в кръвта

Инфекциозната мононуклеоза е често срещано системно лимфопролиферативно заболяване, най-често причинено от вируса на Епщайн-Бар. Toxoplasma gondii и други вируси (CMV, вирус на човешката имунна недостатъчност и човешки херпесен вирус тип 6, признат за причина за внезапна екзантема) могат да причинят клинично подобни заболявания. Същите тези етиологични агенти вероятно могат да причинят развитието на синдром на хроничната умора.

Вирусът на Епщайн-Бар е херпесен вирус, който има тропизъм към В-лимфоцитите и персистира в клетките на гостоприемника дълго време като латентна инфекция. Той е широко разпространен по целия свят. По структура и размер вирусът на Епщайн-Бар е неразличим от другите херпесни вируси, но се различава значително от тях по антигенни свойства. Вирусът има мембранен антиген (MA - мембранен антиген), ядрен антиген (EBNA - нуклеинов антиген на Епщайн-Барис) и антиген на вирусния капсид (VCA - вирусен капсиден антиген).

Заразяването възниква, когато вирусът се предава със слюнка. Когато вирусът на Епщайн-Бар попадне в тялото, той инфектира фарингеалния епител, причинявайки възпаление и треска - типични клинични признаци за началото на инфекциозна мононуклеоза. Вирусът е строго лимфотропен, като се свързва с C3α рецептора на клетъчната мембрана на В-лимфоцитите, причинявайки пролиферация на поликлонални В-лимфоцити със съответно увеличение на сливиците, системна лимфаденопатия и спленомегалия. В-лимфоцитите се трансформират (придобиват способността да се делят безкрайно) и при липса на адекватен клетъчен имунен отговор този процес може да еволюира в ясно изразен злокачествен (например при Х-свързан лимфопролиферативен синдром). Ако факторите на клетъчния имунитет контролират репликацията на вируса на Епщайн-Бар в организма, клиничните симптоми на инфекциозна мононуклеоза постепенно изчезват.

Подобно на други херпесни вируси, EBV може да персистира като латентна инфекция (неговата ДНК се съдържа в ядрото на малък брой B лимфоцити). Случайно асимптоматично реактивиране на инфекцията е често срещано, като около 20% от здравите млади хора отделят EBV в слюнката си. Хора с нарушен клетъчен имунитет (напр. СПИН, атаксия-телангиектазия, реципиенти на трансплантирани органи) могат да развият явна реактивна инфекция с космата левкоплакия, интерстициален пневмонит или моноклонален B-клетъчен лимфом. EBV е замесен в етиологията на назофарингеалния карцином и лимфома на Бъркит.

Една от проявите на инфекциозна мононуклеоза е появата на атипични лимфоцити в периферната кръв (до 10% от общия брой лимфоцити). Атипичните лимфоцити се откриват в кръвта от началото на периода на клиничните прояви на инфекцията. Съдържанието им в кръвта достига пик до края на 2-рата или началото на 3-тата седмица и може да се задържи на това ниво до 1,5-2 месеца, като пълното им изчезване обикновено настъпва до началото на 4-ия месец от началото на заболяването. Наличието на атипични лимфоцити е относително нечувствителен признак за инфекция, причинена от вируса на Епщайн-Бар, но има обща специфичност от около 95%.

Пролиферацията на поликлонални В-лимфоцити при инфекция, причинена от вируса на Епщайн-Бар, генерира голям брой различни автоантитела в тялото на пациента, като IgM анти-i (студен аглутинин), ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела. Повечето от необичайните Ig, които се появяват при инфекциозна мононуклеоза, се наричат хетерофилни антитела на Пол-Бънел. Тези антитела принадлежат към класа IgM, имат афинитет към овчи и конски еритроцити и не са насочени към никакви антигени на вируса на Епщайн-Бар. Хетерофилните антитела са случаен продукт на В-лимфоидната пролиферация (причинена от вируса на Епщайн-Бар), появяват се през първата седмица на инфекциозната мононуклеоза и постепенно изчезват по време на възстановяването, като обикновено не се откриват след 3-6 месеца.

С преминаването на началния остър стадий на инфекцията в латентна форма, геномите на вируса на Епщайн-Бар (уникални антигени) се появяват в големи количества във всички клетки, а ядреният антиген се освобождава в околната среда. В отговор на антигена се синтезират специфични антитела - ценни маркери за стадия на заболяването. Скоро след инфекцията, В-лимфоцитите откриват ранен антиген (EA), протеин, необходим за репликацията на вируса на Епщайн-Бар (а не структурен вирусен компонент). В организма на пациента се синтезират антитела от класовете IgM и IgG към ранния антиген. Заедно с пълния вирион на вируса на Епщайн-Бар се появяват вирусни капсидни антигени (VCA) и мембранен антиген (MA). С отшумяването на инфекциозния процес, малък процент от заразените с вируса на Епщайн-Бар В-лимфоцити избягват имунното разрушение и запазват вирусния геном в латентна форма. Ядреният антиген на вируса на Епщайн-Бар (EBNA) е отговорен за неговото дублиране и оцеляване.

Лабораторните изследвания могат да открият антитела към различни антигени.

От серологичните методи за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза най-често срещаната е реакцията на Пол-Бънел (аглутинация), насочена към идентифициране на хетерофилни антитела в серума. Титър на хетерофилни антитела от 1:224 или по-висок в кръвния серум на пациента се разпознава като диагностично значим, потвърждавайки диагнозата инфекциозна мононуклеоза. Хетерофилната аглутинация е положителна при 60% от младите хора след 2 седмици и при 90% след 4 седмици от началото на клиничните прояви на заболяването. Следователно, за да се диагностицира инфекциозна мононуклеоза, е необходимо да се проведат няколко изследвания: през първата седмица на заболяването (реакцията може да е отрицателна) и след 1-2 седмици (реакцията може да стане положителна). Съдържанието на хетерофилни антитела намалява в края на острия период на инфекциозния процес, но техният титър може да се определи в рамките на 9 месеца след началото на клиничните симптоми. Реакцията на Пол-Бънел може да премине от положителна в отрицателна, дори на фона на остатъчни хематологични и клинични симптоми при пациента. Чувствителността на метода при възрастни е 98%, специфичността - 99%. При деца с инфекциозна мононуклеоза под 2-годишна възраст хетерофилните антитела се откриват само при 30% от пациентите, на възраст 2-4 години - при 75%, над 4 години - повече от 90%. Чувствителността на метода при деца е по-малка от 70%, специфичността - 20%. Намаляване и след това многократно повишаване на титъра на хетерофилните антитела може да възникне в отговор на друга инфекция (най-често при вирусни инфекции на горните дихателни пътища). Реакцията на Paul-Bunnell е неспецифична за вируса на Epstein-Barr. Титърът на хетерофилните антитела не реагира кръстосано и не корелира със специфични антитела към вируса на Epstein-Barr, също така няма корелация с тежестта на заболяването. Тестът е безполезен за диагностициране на хронична инфекциозна мононуклеоза (положителен е средно само при 10% от пациентите).

Титри от 1:56 и по-малко могат да се открият при здрави хора и при пациенти с други заболявания (ревматоиден артрит, рубеола). Фалшиво положителните резултати от теста са много редки.

В момента методът на „единично петно“ (аглутинация на предметно стъкло) се използва за определяне на антитела към овчи еритроцити; първоначално се използва като скринингов тест. По отношение на чувствителността е сравним с реакцията на Пол-Бънел. Тестовете на предметно стъкло могат да бъдат фалшиво положителни в приблизително 2% от изследванията (при левкемия, злокачествен лимфом, малария, рубеола, вирусен хепатит, карцином на панкреаса) и фалшиво отрицателни при възрастни - в 5-7% от случаите.

Трябва да се отбележи, че гамата от диагностични тестови системи, произвеждани от компании, базирани на определянето на титри на антитела, е много широка, следователно е необходимо да се съсредоточим върху диагностичния титър на антитела, посочен в инструкциите за тестовите системи.

Ако не се открият хетерофилни антитела и клиничната картина на заболяването съответства на инфекциозна мононуклеоза, е необходимо да се изследва кръвният серум за специфични антитела от класовете IgM и IgG. За откриване на специфични антитела към вируса на Epstein-Barr се използват методи на индиректна имунофлуоресценция (позволяват откриване на антитела към EA и VCA антигени), антикомплементна имунофлуоресценция (открива антитела към EA, VCA и EBNA антигени) и ELISA.

Антителата срещу компонента D на EA антигена (анти-EA-D) се появяват още по време на латентния период на първичната инфекция и бързо изчезват с възстановяването.

Антителата срещу R компонента на EA антигена (anti-EA-R) могат да бъдат открити 3-4 седмици след клиничните прояви на заболяването. Те персистират в кръвния серум около година и често се откриват при атипична или продължителна инфекциозна мононуклеоза. Тези антитела обикновено се откриват при лимфом на Бъркит.

Антителата към VCA клас IgM (анти-VCA IgM) се появяват много рано, обикновено преди клиничните симптоми, те се откриват в началото на заболяването в 100% от случаите. Високите титри се появяват на 1-6 седмици от началото на инфекцията, започват да намаляват от 3-тата седмица и обикновено изчезват след 1-6 месеца. Анти-VCA IgM почти винаги присъстват в серума по време на активна инфекция, така че методът за тяхното откриване е много чувствителен и специфичен за остър епизод на инфекциозна мононуклеоза.

Антителата към VCA клас IgG (анти-VCA IgG) могат да се появят рано (на 1-4 седмици), като броят им достига пик до втория месец от заболяването. В началото на заболяването те се откриват в 100% от случаите. Само 20% от пациентите показват 4-кратно увеличение на титъра при изследване на двойни серуми. Титърът намалява по време на възстановяване, но е откриваем в продължение на няколко години след инфекцията, така че е безполезен за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза. Наличието на анти-VCA IgG показва състоянието след инфекцията и имунитета.

Антителата към EBNA (анти-EBNA) се появяват последни, рядко присъстват в острата фаза на заболяването. Съдържанието им се увеличава по време на периода на възстановяване (в рамките на 3-12 месеца), те могат да останат в кръвта в продължение на много години след заболяването. Липсата на анти-EBNA при наличие на анти-VCA IgM и анти-EA IgM показва текуща инфекция. Откриването на анти-EBNA след предишна отрицателна реакция показва съществуваща инфекция. С помощта на ELISA метода е възможно едновременно да се определи наличието на анти-EBNA класове IgM и IgG. Ако количеството на анти-EBNA IgM е по-голямо от анти-EBNA IgG, трябва да се говори за остра инфекция, а с обратното съотношение - за прекарана преди това.

Наличието на един или повече от следните признаци показва остра първична инфекция:

• анти-VCA IgG (открива се рано, а по-късно съдържанието намалява);
• висок титър (повече от 1:320) или 4-кратно увеличение на титъра на анти-VCA IgG по време на протичането на заболяването;
• преходно повишаване на титъра на анти-EA-D (1:10 или повече);
• ранен анти-VCA IgG без анти-EBNA и по-късно поява на анти-EBNA.

Остра или първична инфекция, причинена от вируса на Epstein-Barr, се изключва, ако титрите на анти-VCA IgG и анти-EBNA в кръвния серум не се променят при динамично изследване (по време на острия период и по време на възстановяване).

Персистиращото наличие на ранен антиген и анти-VCA IgG във високи титри показва хронична фаза на инфекцията.

Откриването на антитела срещу вируса на Епщайн-Бар се използва за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза и хронични инфекции, причинени от вируса на Епщайн-Бар.

Антитела срещу вируса на Епщайн-Бар могат да бъдат открити при следните заболявания: вторични имунодефицитни състояния, включително HIV инфекция, назофарингеален карцином, лимфом на Бъркит, CMV инфекция, сифилис, Лаймска болест, бруцелоза и др.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]