Атипични мононуклеарни клетки

Под термина „атипични мононуклеарни клетки“ лабораториите обикновено разбират реактивни (вариантни) лимфоцити – уголемени, активирани Т-лимфоцити (предимно CD8⁺), които се появяват в отговор на антигенна стимулация, най-често по време на вирусни инфекции. Класически тези клетки се описват като клетки на Дауни тип I-III: големи лимфоцити с обилна базофилна цитоплазма, често „обтичаща“ съседни червени кръвни клетки, с по-рехав хроматин и понякога видими ядърца. Тези морфологични характеристики са особено характерни за инфекциозната мононуклеоза (ИМ), но се наблюдават и при други състояния. imagebank.hematology.org

Имунологичната основа за това явление при инфламаторен имидазол (ИМ) е следната: вирусът на Епщайн-Бар (EBV) инфектира В-клетките чрез CD21 рецептора, което предизвиква мощен цитотоксичен Т-клетъчен отговор. Активираните CD8⁺ Т-клетки съставляват по-голямата част от „атипичните мононуклеарни клетки“. Това обяснява лимфоцитозата и характера на кръвната натривка в разгара на заболяването. Подобни реактивни лимфоцити могат да се появят и при цитомегаловирусна инфекция, ранен ХИВ, вирусен хепатит и редица други инфекции – следователно самият морфологичен феномен е неспецифичен. Medscape

Терминологията исторически е била разнородна: публикациите и формулярите включват „атипични лимфоцити“, „реактивни лимфоцити“ и „вариантни лимфоцити“. Международният съвет по стандартизация в хематологията (ICSH) насърчава използването на стандартизирана номенклатура и описателно класифициране за ръчна микроскопия, за да се намали объркването между лабораториите и да се улесни съпоставимостта на резултатите. За клинициста това означава четене на описанието на натривката (размер, цитоплазма, ядро), а не само „процента атипични“. ICSH

Накрая, не забравяйте, че „атипични мононуклеарни клетки“ е морфологичен термин, а не диагноза. Той винаги трябва да се интерпретира в клиничен контекст, заедно с броя на белите кръвни клетки (абсолютни/относителни лимфоцити), биохимията и серологията/PCR, в зависимост от предполагаемата причина. В случаи на тежки клинични прояви на инфламаторен склероз, „атипични“ помага да се потвърди посоката на изследването, но не замества специфичното тестване за EBV. AAFP

Колко „специфично“ е това и кои числа се считат за значими?

Класическите критерии на Хоугланд за инфаркт на миокарда (МИ) използват комбинация от клинични характеристики (треска, болки в гърлото, лимфаденопатия) и лабораторни изследвания: ≥50% лимфоцити и ≥10% атипични лимфоцити, плюс серологично потвърждение. Тези критерии са специфични, но нечувствителни: значителна част от пациентите с потвърден МИ не ги отговарят, особено в ранните стадии и при малки деца. Следователно, използването на „10%“ като твърд праг е подходящо само предвид клиничната картина и продължителността на заболяването. AAFP

Диагностичната стойност на „≥10% атипични“ е изследвана при амбулаторни популации: за хетерофилно-позитивни ИМ чувствителността е приблизително 70-75%, специфичността 85-92%; при по-високи проценти (напр. >40%), коефициентът на вероятност се увеличава, но такива нива не се срещат при всички. Това подкрепя идеята, че самият процент е подсказка, а не окончателен отговор. PubMed

Няма универсална референтна стойност за „нормален“ брой атипични лимфоцити; различни източници приемат ниски проценти в нормалните граници, особено при деца и по време на леки вирусни епизоди. Следователно е по-надеждно увеличението на „атипичните“ лимфоцити да се интерпретира във връзка с абсолютна/относителна лимфоцитоза и клинични симптоми, вместо да се сравняват с абстрактна „норма“. Стандартизацията на докладите, препоръчана от ICSH, е насочена именно към такава контекстуална интерпретация. Medical News Today

Неспецифичността на феномена също е важна. Реактивни лимфоцити са описани при CMV, остър HIV, токсоплазмоза, морбили/рубеола и COVID-19 (плазмоцитоидни/"Downey-like" клетки, въпреки че класическите Downey II клетки са по-рядко срещани). Те се откриват и при реакции на лекарствена свръхчувствителност (напр. DRESS синдром), където са съпроводени с еозинофилия и признаци на увреждане на органи. PMC

Как лабораторията ги открива: картечница, „флаг“ и ръчна микроскопия

Съвременните хематологични анализатори могат да сигнализират за евентуално наличие на атипични/реактивни лимфоцити (флагове), но валидирането винаги изисква ръчна микроскопия с натривка. Няколко проучвания показват приемливо съответствие между автоматизираната и ръчната оценка за приблизителни категории, но окончателната оценка, морфологичното описание и количествената оценка остават отговорност на морфолог. Лабораториите използват локални правила за задействане за ръчен преглед. PMC

ICSH регулира номенклатурата и степенуването на анормални клетки в натривките, включително реактивни лимфоцити, за да осигури възпроизводими доклади. Стандартният отговор определя процента на реактивните лимфоцити и описва словесно ключови характеристики (голям размер, базофилна цитоплазма, „обтичане“ на червените кръвни клетки, по-малко кондензиран хроматин, възможни ядърца). Тази стандартизация помага на клинициста да разграничи реактивен модел от такъв, подозрителен за неоплазия. ICSH

Качеството на натривката и предварителният анализ са от решаващо значение: натривката трябва да се приготви своевременно, в „правилната зона“ („перце“) и да не съдържа артефакти от хемолиза и дебел филм. Неправилната техника увеличава риска от невярна интерпретация – например, псевдоатипия поради оцветяване/изсушаване. Ако апаратът отчете флагове за „атипични лимфоцити/бласти“ и натривката е неясна, пробата трябва да се повтори и/или да се консултира с хематопатолог. PMC+1

Накрая, струва си да се знае, че различните производители на анализатори могат да показват свои собствени „параметри“ (напр. ALY - атипични лимфоцити), но тези стойности не заместват микроскопската проверка и клиничната интерпретация. Те са полезни като сигнални индикатори и за наблюдение на динамиката на едно и също устройство, но междулабораторните сравнения са невалидни. horiba.com

Диференциация с бласти и злокачествена лимфоцитоза

Ключовата задача на морфологичната оценка е да се разграничат реактивните лимфоцити от бластите (остри левкемии) и моноклоналните лимфоидни популации. Реактивните клетки обикновено са големи, с обилна „тъмносиня“ цитоплазма, понякога с „псевдоподии“. Ядрото е ексцентрично, хроматинът е по-гъст, а ядрецата, ако има такива, са по-слабо изявени. Често се вижда характерно „прегръщане“ на еритроцитите от цитоплазмения ръб. Бластите имат висок ядрено-цитоплазмен индекс, по-равномерна „светла“ цитоплазма, изявени ядреца и по-„детско“ ядро. При съмнение морфологът разчита на комбинация от характеристики, а не само на една. mjpath.org.my

Съществуват и специфични за възрастта фактори: децата имат по-висок изходен брой лимфоцити, а изразената реактивна лимфоцитоза често съпътства често срещани вируси. Следователно, лимфоцитозата при деца е по-малко вероятно да показва неоплазия, отколкото лимфоцитозата при възрастни. Въпреки това, ако са налице тревожни признаци (цитопения, тежка астения, нощно изпотяване, хепатоспленомегалия), винаги е необходимо разширено изследване, включително флуоцитометрия/анализ на костен мозък, ако е показано. mjpath.org.my

Емпирично правило: ако апарат/натривка показва „бласти“ или морфологията е неясна, не отлагайте по-нататъшни изследвания (повторно изследване, консултация с хематопатолог, имунофенотипизиране). В действителност има междинни/„сиви“ случаи, при които е по-добре да се предпазите, отколкото да съжалявате. Стандартите на ICSH и местните насоки за ръчен преглед помагат да се предотврати пропускането на такива случаи. islh.org

Отделен капан е терминологията: в ежедневната реч „атипични лимфоцити“ звучи тревожно, но в морфологията това често са просто реактивни клетки по време на инфекции. Следователно, във формулярите все по-често се използва терминът „реактивни/вариантни лимфоцити“ с описание, за да се намали ненужното безпокойство у пациентите и ненужният скрининг за рак. PMC

Инфекциозна мононуклеоза (EBV): Как да потвърдим диагнозата днес

Ако се подозира инфективен хетерофилен вирус (ИМ), лабораторната стратегия е следната: бързият хетерофилен тест (Monospot) остава наличен скринингов метод, но е по-малко чувствителен през първите 1-2 седмици от заболяването и при деца под 4-годишна възраст. Следователно, ако скринингът е отрицателен и клиничното съмнение продължава, се използва EBV-специфична серология. AAFP

Според препоръките на CDC, първичната EBV инфекция се характеризира с наличието на VCA-IgM при липса на антитела срещу EBNA; алтернативно, високи/повишаващи се VCA-IgG без EBNA след ≥4 седмици заболяване. Понякога клиничната картина отшумява преди развитието на „класическа“ серология; в редки случаи антителата може да не бъдат открити при имунокомпрометирани лица; в тези случаи PCR и клиничните и лабораторни данни (включително изследване с тампон) са от решаващо значение. CDC

Критериите на Hoagland (≥50% лимфоцити и ≥10% атипични лимфоцити в контекста на класическата триада) помагат за поставяне на диагнозата, но не заместват серологията/PCR и не са задължителни. Полезно е също да се помни за биохимията: AST/ALT често са умерено повишени при инфаркт на миокарда; това е описано и при „атипични“ варианти. AAFP

Лечение: В повечето случаи инфарктът на миокарда (МИ) се лекува симптоматично (почивка, хидратация, НСПВС/парацетамол). Аминопеницилините (ампицилин/амоксицилин), погрешно предписани за болки в гърлото, могат да причинят характерен обрив; честотата е по-ниска от предполагаемото, но връзката е разпозната, така че тези антибиотици се избягват, ако се подозира МИ. Спортът е ограничен поради риска от руптура на слезката: повечето насоки препоръчват поне 3 седмици без спорт от началото на симптомите, след което постепенно връщане въз основа на това как се чувствате; контактните спортове трябва да се възобновят по-късно и за всеки случай поотделно. PMC

Други причини за „атипични мононуклеарни клетки“ и какво да търсите освен EBV

CMV мононуклеозата е клинично подобна на EBV-IM, но често протича без значителна болка в гърлото или лимфаденит; CMV IgM/IgG и/или PCR тестовете потвърждават това. Реактивните лимфоцити също са типични, така че само намазка е недостатъчна за диференциация. Подобни симптоми могат да се появят при остър HIV, токсоплазмоза и вирусен хепатит; тези диагнози трябва внимателно да бъдат изключени, както е посочено. NCBI

При някои пациенти с COVID-19 са описани отличителни плазмоцитоидно реактивни лимфоцити; класическите клетки на Дауни II са по-рядко срещани. Това подчертава, че морфологията на лимфоцитите се променя под влиянието на различни вируси, а натривката дава само „намек“ за естеството на имунния отговор. PMC

Реакциите на свръхчувствителност, както свързани с лекарствата, така и нелекарствени, са друг източник на атипични лимфоцити. DRESS синдромът (лекарствена реакция с еозинофилия и системни симптоми) се характеризира с треска, обрив, еозинофилия, атипични лимфоцити и увреждане на органи (черен дроб, бъбреци); разпознаването му е важно, защото изисква незабавно спиране на причиняващия агент и често системни стероиди. ПМЦ

Коклюшът заслужава специално внимание: той също е съпроводен от лимфоцитоза, но клетъчната морфология е различна (малки, „зрели“ лимфоцити, понякога с ядрени вдлъбнатини), докато „класическите“ големи, реактивни клетки са по-типични за EBV/CMV. Следователно, когато пациентът се представи с „коклюш“, се търсят подходящи клинични и епидемиологични признаци и диагнозата се потвърждава чрез лабораторни изследвания. NCBI

Какво трябва да направят пациентът и лекарят, ако бъдат открити атипични мононуклеарни клетки?

Ако се открият „атипични“ находки на фона на картина, подобна на остра респираторна вирусна инфекция, с болки в гърлото/треска/лимфаденопатия и лимфоцитоза, помислете за интрамускулно приложение: направете хетерофилен тест (ако е наличен) и, ако е отрицателен/под съмнение, EBV серология съгласно препоръките на CDC; ако е необходимо, CMV/Toxoplasma/HIV тестове според клиничните показания. Не предписвайте сляпо аминопеницилини за болки в гърлото без потвърдена бактериална причина (CDC).

Ако клиничната картина е неясна (няма болки в гърлото/белодробен рефлукс, продължителна ниска температура, персистираща слабост), помислете за широка диференциална диагноза, включително COVID-19, лекарствени реакции и други вируси. Целенасочените тестове и проследяването са полезни: реактивните лимфоцити обикновено изчезват с напредването на възстановяването. Ако картината е продължителна, появяват се цитопении или „B-симптоми“ (нощно изпотяване, загуба на тегло), е необходима консултация с хематолог. PMC

Ако лабораторията или лекарят подозират бласти или морфологията е неубедителна, правилният подход е да се повтори намазката, да се консултира с хематопатолог и, ако е необходимо, да се извърши имунофенотипизиране (флоуцитометрия). При остри хематологични състояния, навременната ескалация е по-важна от „изчакването и наблюдението“. Местните насоки за преглед на наръчника (базирани на насоките на ICSH/ISLH) помагат да се предотврати пропускането на подобни ситуации. islh.org

Пациентите с потвърден миокарден инфаркт трябва да са наясно с риска от руптура на слезката: въздържайте се от спорт (особено контактни спортове) поне 3 седмици от началото на симптомите, като се връщате към активност постепенно и когато се чувствате добре; за контактни/силови спортове срокът може да е по-дълъг и се обсъжда индивидуално. Това е рядко усложнение, но потенциално сериозно, така че е необходимо повишено внимание. AAFP