Остра левкемия

Острата левкемия възниква, когато хематопоетична стволова клетка претърпява злокачествена трансформация в примитивна, недиференцирана клетка с анормална продължителност на живота.

Лимфобластите (ALL) или миелобластите (AML) проявяват анормален пролиферативен капацитет, измествайки нормалните костен мозък и хематопоетични клетки, предизвиквайки анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Веднъж попаднали в кръвта, те могат да инфилтрират различни органи и тъкани, включително черния дроб, далака, лимфните възли, централната нервна система, бъбреците и половите жлези.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на остра левкемия

Симптомите обикновено не започват да се появяват до дни или седмици преди поставяне на диагнозата. Нарушената хематопоеза причинява най-честите симптоми (анемия, инфекции, образуване на синини и кървене). Други симптоми и оплаквания са неспецифични (напр. бледност, слабост, неразположение, загуба на тегло, тахикардия, болка в гърдите) и се дължат на анемията и хиперметаболитното състояние. Причината за треската обикновено е неизвестна, въпреки че гранулоцитопенията може да доведе до бързо прогресиращи и потенциално животозастрашаващи бактериални инфекции. Кървенето най-често се проявява като петехии, склонност към образуване на синини, епистаксис, кървене на венците или нередовна менструация. Хематурията и стомашно-чревното кървене са по-рядко срещани. Инфилтрацията на костния мозък и периоста може да причини осалгии и артралгии, особено при деца с остра лимфобластна левкемия. Първичното засягане на централната нервна система или левкемичен менингит (проявяващ се с главоболие, гадене, раздразнителност, парализа на черепните нерви, гърчове и папилен отем) е рядко срещано. Екстрамедуларната инфилтрация от левкемични клетки може да доведе до лимфаденопатия, спленомегалия, хепатомегалия и левкемиди (области на повдигната кожа или непруритичен кожен обрив).

Диагностика на остра левкемия

Първите изследвания, които трябва да се направят, са пълна кръвна картина и периферна кръвна натривка. Наличието на панцитопения и бластни клетки в кръвта показва остра левкемия. Нивото на бластни форми в кръвта може да достигне 90% на фона на изразено намаляване на общия брой левкоцити. Въпреки че диагнозата често може да се постави от периферна кръвна натривка, трябва да се извърши изследване на костния мозък (аспирация или тънкоиглена биопсия). Бластите в костния мозък съставляват от 30 до 95%. При диференциалната диагноза на тежка панцитопения е необходимо да се имат предвид такива нарушения като апластична анемия, дефицит на витамин B ₁₂ и фолат, вирусни инфекции (като инфекциозна мононуклеоза) и левкемоидни реакции при инфекциозни заболявания (като туберкулоза), които могат да се проявят като увеличен брой бластни форми.

Хистохимичните, цитогенетичните изследвания, имунофенотипизирането и молекулярно-биологичните изследвания помагат за диференцирането на бластите при остра лимфобластна левкемия от остра миелобластна левкемия или други патологични процеси. Флоуцитометрията с анализ на моноклонални антитела, специфични за В- и Т-лимфоцити, миелоидни клетки, помага за диференцирането на левкемиите, което е основният момент за избор на лечение.

Други лабораторни отклонения могат да включват хиперурикемия, хиперфосфатемия, хиперкалиемия или хипокалиемия, повишени чернодробни трансаминази или серумна лактатдехидрогеназа, хипогликемия и хипоксия. Лумбална пункция и компютърна томография на главата се извършват при пациенти със симптоми на засягане на централната нервна система, остра лимфобластна левкемия на В-клетъчна, висок брой бели кръвни клетки или висока лактатдехидрогеназа. Рентгенография на гръдния кош се извършва, ако има масово увреждане в медиастинума, като допълнително може да се извърши компютърна томография. Магнитно-резонансна томография, компютърна томография и ултразвук могат да се използват за оценка на степента на засягане на слезката и левкемичната инфилтрация на други органи.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на остра левкемия

Целта на лечението е постигане на пълна ремисия, включително разрешаване на клиничните симптоми, нормализиране на кръвната картина, нормализиране на хемопоезата с брой бласти под 5% и елиминиране на левкемичния клон. Въпреки че основните принципи на лечение на остра лимфобластна и миелобластна левкемия са сходни, химиотерапевтичните режими се различават. Необходимостта от цялостен подход, който отчита клиничните характеристики на пациента и съществуващите протоколи за лечение, изисква участието на опитни специалисти в терапията. Лечението, особено по време на критични периоди (напр. индукция на ремисия), трябва да се провежда в специализиран медицински център.

Поддържащо лечение на остра левкемия

Кървенето често е следствие от тромбоцитопения и обикновено отшумява с трансфузия на тромбоцити. Профилактични трансфузии на тромбоцити се прилагат, когато броят на тромбоцитите падне под 10 000/μl; по-висока граница от под 20 000/μl се използва при пациенти с триада от симптоми, включително треска, дисеминирана вътресъдова коагулация и мукозит след химиотерапия. Анемията (ниво на хемоглобина под 80 g/l) се лекува с трансфузии на червени кръвни клетки.

Неутропенични, имуносупресирани пациенти имат тежки инфекции, които могат да прогресират бързо без обичайните клинични характеристики. След подходящи изследвания и култури, пациентите със или без треска и брой неутрофили под 500/mm3 трябва да се лекуват с широкоспектърни антибиотици, които покриват както грам-положителни, така и грам-отрицателни организми (напр. цефтазидим, имипенем, циластатин). Гъбичните инфекции, особено пневмониите, са често срещани и трудни за диагностициране, така че ако антибиотиците са неефективни в рамките на 72 часа, трябва да се започне емпирична противогъбична терапия. При пациенти с рефрактерен пневмонит трябва да се обмисли Pneumocystis jiroveci (преди P. carinii) или вирусна инфекция и да се извърши бронхоскопия, бронхоалвеоларна промивка и подходящо лечение. Често е необходима емпирична терапия с триметоприм-сулфаметоксазол (TMP-SMX), амфотерицин и ацикловир или техни аналози, често с гранулоцитни трансфузии. Трансфузиите на гранулоцити могат да бъдат полезни при пациенти с неутропения и грам-отрицателна или друга сериозна сепсис, но тяхната ефективност като профилактично средство не е установена. При пациенти с лекарствено-индуцирана имуносупресия и риск от опортюнистична инфекция, TMP-SMX трябва да се прилага за профилактика срещу пневмония, причинена от P. jiroveci.

Бързият лизис на левкемични клетки в началото на терапията (особено при остра лимфобластна левкемия) може да причини хиперурикемия, хиперфосфатемия и хиперкалиемия (синдром на туморен лизис). Превенцията на този синдром включва повишена хидратация (удвояване на дневния обем на консумираните течности), алкализиране на урината (pH 7-8) и мониторинг на електролитите. Хиперурикемията може да бъде намалена чрез прилагане на алопуринол (инхибитор на ксантин оксидазата) или расбуриказа (рекомбинантна урат оксидаза) преди химиотерапия, за да се намали превръщането на ксантин в пикочна киселина.

Психологическата подкрепа може да помогне на пациентите и техните семейства да се справят с шока от заболяването и предизвикателствата, свързани с лечението на това потенциално животозастрашаващо заболяване.

Прогноза за остра левкемия

Излекуване е реалистична цел при остра лимфобластна и миелоидна левкемия, особено при млади пациенти. При кърмачета и по-възрастни пациенти, както и при пациенти с чернодробна или бъбречна дисфункция, засягане на централната нервна система, миелодисплазия или висока левкоцитоза (> 25 000/μL), прогнозата е лоша. Преживяемостта при нелекувани пациенти обикновено е от 3 до 6 месеца. Прогнозата варира в зависимост от кариотипа.