Остра лимфобластна левкемия (остра лимфолевкемия)

Острата лимфобластна левкемия (ОЛЛ), най-често срещаният рак при децата, засяга и възрастни от всички възрасти. Злокачествената трансформация и неконтролираната пролиферация на анормално диференцирани, дългоживеещи хематопоетични прогениторни клетки водят до циркулиращи лимфоцити, заместване на нормалния костен мозък със злокачествени клетки и потенциална левкемична инфилтрация на централната нервна система и коремните органи. Симптомите включват умора, бледност, инфекции, склонност към кървене и подкожен кръвоизлив. Изследването на периферна кръвна натривка и костен мозък обикновено е достатъчно за поставяне на диагноза. Лечението включва комбинирана химиотерапия за постигане на ремисия, интратекална химиотерапия за предотвратяване на засягане на централната нервна система и/или облъчване на главата за интрацеребрална левкемична инфилтрация, консолидираща химиотерапия със или без трансплантация на стволови клетки и поддържаща терапия в продължение на 1-3 години за предотвратяване на рецидив на заболяването.

Две трети от всички случаи на остра лимфобластна левкемия са регистрирани при деца. Пикът на заболеваемостта е между 2 и 10 години. Острата лимфобластна левкемия е най-често срещаният вид рак при децата и втората причина за смърт при деца под 15-годишна възраст. Вторият пик на заболеваемост е над 45-годишна възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Рецидиви на остра лимфобластна левкемия

Левкемичните клетки могат да се рецидивират в костния мозък, централната нервна система или тестисите. Рецидивът на костния мозък е най-опасният. Въпреки че химиотерапията от втора линия може да индуцира повторна ремисия при 80-90% от децата (30-40% от възрастните), последващите ремисии обикновено са краткотрайни. Само малка част от пациентите с късен рецидив на костния мозък постигат дългосрочна повторна ремисия без заболяване или излекуване. При наличие на HLA-съвместим брат/сестра, трансплантацията на стволови клетки предлага най-добър шанс за дългосрочна ремисия или излекуване.

Ако възникне рецидив в централната нервна система, лечението включва интратекален метотрексат (със или без цитарабин и глюкокортикоиди) два пъти седмично, докато всички симптоми отшумят. Поради високата вероятност за системно разпространение на бластните клетки, повечето схеми включват системна реиндукционна химиотерапия. Ролята на дългосрочната интратекална терапия или облъчването на централната нервна система е неясна.

Рецидивът на тестиса може да се прояви като безболезнено, твърдо уголемяване на тестиса или може да се открие чрез биопсия. Ако е налице клинично очевидно едностранно засягане на тестиса, трябва да се извърши биопсия на другия тестис. Лечението се състои от лъчетерапия на засегнатите тестиси и системна реиндукционна терапия, както при изолиран рецидив в централната нервна система.

Лечение на остра лимфобластна левкемия

Протоколът за лечение на остра лимфобластна левкемия включва 4 фази: индуциране на ремисия, предотвратяване на увреждане на централната нервна система, консолидиране или интензификация (след ремисия) и поддържане на ремисия.

Няколко режима наблягат на ранното използване на интензивна многолекарствена терапия. Режимите за индуциране на ремисия включват ежедневен преднизон, седмичен винкристин и добавяне на антрациклин или аспартаза. Други лекарства и комбинации, използвани в началото на лечението, включват цитарабин и етопозид, и циклофосфамид. Някои режими съдържат средна или висока доза интравенозен метотрексат с левковорин, използван за намаляване на токсичността. Комбинациите и дозите на лекарствата могат да бъдат модифицирани въз основа на наличието на рискови фактори. Алогенна трансплантация на стволови клетки се препоръчва за консолидация при Ph-позитивна остра лимфобластна левкемия или за втори или последващ рецидив или ремисия.

Менингите са важно място на засягане при остра лимфобластна левкемия; профилактиката и лечението могат да включват интратекално приложение на високи дози метотрексат, цитарабин и глюкокортикоиди. Може да се наложи облъчване на черепномозъчни нерви или цял мозък; тези техники често се използват при пациенти с висок риск от засягане на централната нервна система (напр. висок брой бели кръвни клетки, висока серумна лактатдехидрогеназа, В-клетъчен фенотип), но разпространението им е намаляло през последните години.

Повечето схеми включват поддържаща терапия с метотрексат и меркаптопурин. Продължителността на терапията обикновено е 2,5-3 години, но може да бъде по-кратка при по-интензивни схеми в ранните фази и при остра лимфобластна левкемия на В-клетъчна (L3). При пациенти с продължителност на ремисия от 2,5 години рискът от рецидив след спиране на терапията е по-малък от 20%. Рецидив обикновено се регистрира в рамките на една година. По този начин, ако лечението може да бъде спряно, повечето пациенти се излекуват.

Прогноза за остра лимфобластна левкемия

Прогностичните фактори спомагат за по-точното определяне на протокола за лечение и неговата интензивност. Благоприятни прогностични фактори са възраст от 3 до 7 години, брой на белите кръвни клетки под 25 000/μl, FAB L1 вариант на остра лимфобластна левкемия, кариотип на левкемични клетки с повече от 50 хромозоми и t(12;21), липса на засягане на централната нервна система при поставяне на диагнозата. Неблагоприятни фактори са кариотип на левкемични клетки с нормален брой хромозоми, но с анормална морфология (псевдодиплоиден) или наличие на Филаделфийска хромозома t(9;22); напреднала възраст при възрастни и В-клетъчен имунофенотип с повърхностен или цитоплазмен имуноглобулин.

Въпреки рисковите фактори, вероятността за постигане на първична ремисия при деца е над 95%, а при възрастни 70-90%. Приблизително три четвърти от децата имат значителна продължителност без заболяване от 5 години и се считат за излекувани. Повечето проучени протоколи подбират пациенти с лоша прогноза за по-интензивно лечение, тъй като повишеният риск от неуспех на лечението и последваща смърт надвишава повишения риск и токсичност на терапията.