Синдром на Гилбърт

Синдромът на Gilbert е наследствено заболяване и се предава чрез автозомен доминантен тип. Този синдром е кръстен в чест на пазианския терапевт Августин Гилбърт. 

При синдрома на Гилбърт свързването на билирубин с глюкуронова киселина в черния дроб се редуцира до 30% от нормата. При жлъчката се увеличава съдържанието на предимно моногликуронид билирубин и в по-малка степен диглюкуронид. Експерименталният модел на това заболяване е боливийска катерица.

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини за синдрома на Гилбърт

В основата на синдрома на Gilbert е генетичен дефект - наличието в промоторната област (А (ТА) ^ ТАА) на ген, кодиращ UDFGT 1 * 1 допълнителен динуклеотид ТА, което води до част за образуване на (А (ТА) ^ ТАА). Този дефект се наслежда от автозомно-рецесивен тип, поради което за развитието на заболяването пациентът трябва да бъде хомозиготен за този алел. Смята се, че удължението промотор последователност дава свързване на транскрипционен фактор IID, което намалява образуването на ензим UDFGT 1. Обаче само един редуциращ ензим синтез недостатъчно за развитие на синдром на Gilbert; също така е необходимо да има други фактори, например, латентна хемолиза и разрушаване на транспорт на билирубин в черния дроб. Следователно, когато синдром на Gilbert също показва леко bromsulfaleina нарушение разделяне (BS) и толбутамид (лекарство, което не претърпява конюгация).

В сърцето на патогенезата на заболяването е дефицит на хепатоцитите на ензима глюкуронилтрансфераза, която конюгира билирубин с глюкуронова киселина. Това води до намаляване на улавянето от кръвта и конюгацията на билирубина и до развитието на непечатна хипербилирубинемия и появата на жълтеница.

Макроскопски, черният дроб не се променя при синдрома на Гилбърт. Хистологични и хистохимични изследвания на биопсии открити в хепатоцити пигмент отлагане златисто кафяво (подобно на липофусцин), затлъстяване, гликогенеза ядра, активиране на Kupffer клетки, хепатоцити proteinosis, фиброза на портални области. В ранния период тези признаци на заболяването може да не се появят, но естествено се появяват в по-късен момент от болестта.

Синдромът на Гилбърт се наблюдава при 1-5% от населението, 10 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Болестта обикновено се среща при юноши и млади хора (най-често в 11-30 години). Продължителността на живота при синдрома на Гилбърт не е по-ниска, отколкото при здрави хора, поради което не се изисква лечение и пациентът трябва само да се успокои. Хипербилирубинемията продължава да съществува, но няма увеличение на смъртността.

При много пациенти синдромът на Гилбърт първо се открива след остър вирусен хепатит (пост-хепатитна форма на заболяването).

[6], [7], [8]

Симптомите на синдрома на Гилбърт

Общото състояние на пациентите обикновено е задоволително. Основното оплакване - появата на жълтеница, ниска интензивност на болката и чувството за тежест в горната дясна част на квадрант, диспепсия (гадене, горчив вкус в устата, загуба на апетит, оригване), метеоризъм, често нарушение на изпражненията (запек или диария), астенични-вегетативна симптоматика (потиснато настроение, умора, лош сън, замаяност). Тези оплаквания, както и жълтеница, предизвикани от стресови ситуации (емоционален стрес, тежки физически упражнения), епизоди на инфекция в носоглътката или жлъчните пътища.

Жълтеницата е основният симптом на синдрома на Гилбърт и има следните характеристики:

• може да бъде периодично (възниква периодично след излагане на провокиращи фактори - умствена травма, физическа активност, пристрастие в храненето, прием на алкохол, лекарства и т.н.) или хронично;
• тежестта на жълтеница различно: в много пациенти показва само ikterichnost склерата, някои пациенти могат съвсем ясно изразени дифузно мат иктеричен оцветяване на кожата и лигавиците видими, или само частично оцветяване на дланите, краката, подмишниците;
• в някои случаи ксантелазми на клепачите, пигментация на лицето, се наблюдават разсеяни пигментни петна по кожата;
• в някои случаи може да липсва жълтеница, въпреки че нивото на билирубина в кръвта се повишава.

Уголемяване на черния дроб се наблюдава при 25% от пациентите, докато черен дроб се простира от под арката с 1-4 cm, консистенцията му е обичайна, палпацията е безболезнена.

Разширяването на далака може да бъде в 10% от пациентите.

Диагностика на синдрома на Гилбърт

1. Общ кръвен тест: обикновено без значителни промени. При 1/3 от пациентите хемоглобинът може да се увеличи с повече от 160 g / l и броят на еритроцитите, като същевременно се наблюдава спад на ESR.
2. Общият анализ на урината: без патология, цветът на урината не се променя, пробите за билирубин и уковилин са отрицателни. При някои пациенти в периода на обостряне на заболяването е възможна умерена уковилинурия и леко потъмняване на урината.
3. Функционални тестове на черния дроб: съдържанието на билирубин в кръвта се увеличава поради неконюгираната (косвена) фракция. Нивото на билирубин в кръвта обикновено не превишава 85-100 μmol / l, дори и в периоди на обостряне. В някои случаи, заедно с повишаване на съдържанието на неконюгиран билирубин, се наблюдава леко повишение на нивото на конюгиран (директен) билирубин. Тази форма на синдром на Гилбърт се нарича редуващо се и се причинява не само от намаляване на активността на глюкуронилтрансферазата, но и от нарушение на екскрецията на билирубин.

Съдържанието на общите протеинови и протеинови фракции, аминотрансферазите на алкалната фосфатаза, холестерола, уреята, индексите на тимола и сулемичните проби, като правило, са нормални. При някои пациенти в периода на екзацербация е възможно леко преходно повишаване на аминотрансферазната активност, слаба хипоалбуминемия. Трябва обаче да се отбележи, че промените във функционалните чернодробни проби обикновено се наблюдават при продължителен ход на заболяването и развитието на хроничен персистиращ (портален) хепатит.

4. Животът на еритроцитите е нормален.
5. Радиоизотопната хепатография, използваща Бенгалско розово, обозначено с ¹³¹ I, разкрива нарушена абсорбция и функции на отделяне на черния дроб.

Специфични диагностични тестове със синдром на Gilbert включват проба с глад (увеличаване нивата на билирубина в серума по време на глад) тест с пентобарбитал (приемане фенобарбитал индуциране конюгирани чернодробните ензими води до намаляване на нивото на билирубин), пробата с никотинова киселина (интравенозно приложение на никотиновата киселина, която е Това намалява осмотична устойчивост на еритроцити води до увеличаване на ниво билирубин).

Тънкослойната хроматография показва значително по-високо съотношение (в сравнение с нормата) на неконюгиран билирубин при хронична хемолиза или хроничен хепатит, което е с диагностично значение. При чернодробна биопсия се наблюдава намаляване на съдържанието на конюгиращи ензими. Въпреки това синдромът на Гилбърт обикновено може да бъде диагностициран, без да се прибягва до тези специални методи на разследване.

Продължителността на синдрома на Гилбърт обикновено е вълнообразна с периоди на обостряне и ремисия. По време на екзацербация се появява или се влошава жълтеница, субективни прояви на болестта и неконюгирана хипербилирубинемия. Синдромът на Gilbert трае много години, приблизително 5 години след началото на заболяването, може да се образува хроничен персистиращ (портален) хепатит. При някои пациенти е възможно да се присъедини към възпалителния процес в жлъчния тракт.

[9]

Диагностични критерии за синдрома на Гилбърт

1. Хронична или периодична, замъглена жълтеница, проявена или засилена след психоемоционални стресови ситуации, физически стрес, приемане на алкохол, хранителни грешки.
2. Изолирано или преобладаващо повишаване на съдържанието на неконюгиран (индиректен) билирубин в кръвта.
3. Увеличаване на нивото на неконюгиран билирубин в кръвта от роднини на пациента.
4. нормалната продължителност на живота на червените кръвни клетки, няма доказателства за хемолитична анемия (в периферната кръв намазка не microcytes, microspherocytes; тест отрицателен Coombs "- няма антитела към червените кръвни клетки).
5. Положителните резултати на пробата при гладуване - ограничаването на общата дневна калорична стойност от 400 kcal води до увеличаване на неконюгирания билирубин в кръвния серум през деня с 2 пъти или повече. При хемолитична анемия и други чернодробни заболявания краткотрайното частично гладуване не води до повишаване на хипербилирубинемията.
6. Нормализиране на нивото на билирубин в кръвта под въздействието на лечение с фенобарбитал (120-180 mg дневно в продължение на 2-4 седмици), което повишава активността на глюкуронилтрансферазата в хепатоцитите. 
7. В проби от чернодробна биопсия активността на глюкуронилтрансферазата е намалена.

Нивото на билирубин в серума може да бъде намалено с фенобарбитал, но тъй като жълтеницата обикновено е леко изразена, козметичният ефект от такова лечение се отбелязва само при няколко пациенти. Необходимо е да предупредите пациентите, че жълтеницата може да се появи след едновременни инфекции, повторно повръщане и пропусната храна. За животозастраховането на такива пациенти е важно да знаете, че те принадлежат към групата на обичайния риск.

[10], [11], [12]

Лечение на синдрома на Гилбърт

Етиотропното лечение на синдрома на Гилбърт отсъства. Когато заболяването се влоши, се препоръчва режим на легло или половин легло, много напитки, диета с високи калории и ограничение на храни, съдържащи консерванти.