Диагностика на черния дроб и жлъчния мехур

Сред заболяванията на черния дроб и жлъчните пътища, хроничните дифузни чернодробни лезии са с най-голямо клинично значение - хроничен хепатит и чернодробна цироза, както и холецистит (каменен и некаменен) и холангит. Освен това, трябва да се има предвид, включително в диференциалната диагностика, съвсем реалната възможност за фокални чернодробни лезии - абсцеси, ехинококоза, но особено първични чернодробни тумори и метастази на тумори с други локализации.

В момента са известни и редица генетично обусловени заболявания, при които се развива прогресивно чернодробно увреждане, водещо до цироза: хепатоцеребрална дистрофия ( болест на Уилсън-Коновалов ), причинена от нарушение на медния метаболизъм, наследствена хемохроматоза (натрупването на желязо в черния дроб може да бъде и вторично - при някои анемии, алкохолно заболяване), увреждане на черния дроб поради дефицит на α1-антитрипсин.

Навременното откриване на гореспоменатите заболявания е от голямо практическо значение в момента, особено ако е възможно да се изясни етиологията или отделните звена в патогенезата на заболяването - например, за реално въздействие върху причината за заболяването: употребата на антивирусни лекарства при хроничен вирусен хепатит; лекарства, които отстраняват медта от организма при болестта на Уилсън-Коновалов; спиране на употребата на лекарства, причинили развитието на хепатит, и, разбира се, алкохол, който води до тежко увреждане на черния дроб.

Разпит

При изследване на пациенти със заболявания на черния дроб и жлъчните пътища е необходима постоянна „етиологична бдителност“, която, разбира се, трябва да се демонстрира още при разпит на пациента.

Епидемиологичната анамнеза е много важна, например, възможността за инфекция с вируса на хепатит B, C, D, E, F, G и GV по време на кръвопреливане и неговите компоненти, даряване, както и при хомосексуалисти, наркозависими, медицински работници (например служители на отделения за хронична хемодиализа, станции за кръвопреливане), по време на хирургични интервенции, включително стоматологични, кръвопреливания, различни разтвори. В епидемиологично отношение е необходимо да се имат предвид показанията на пациента за престой в ендемични огнища на описторхоза, лептоспироза, жълта треска. От голямо значение е идентифицирането на лекарствените ефекти: продължителната употреба на фурадонин, тетрациклин, някои антихипертензивни лекарства (допегит), противотуберкулозни лекарства (изониазид, етамбутол) може да причини хроничен хепатит, някои психотропни лекарства - холестаза, естрогени (включително тези в пероралните контрацептиви) - синдром на Budd-Chiari и образуване на жлъчни камъни, както и жълтеница при бременни жени през третия триместър в резултат на холестаза. Алкохолът трябва да бъде специално споменат още веднъж като причина за голяма група хронични прогресиращи чернодробни заболявания.

Важна информация се предоставя чрез изучаване на фамилната анамнеза, тъй като редица прогресиращи чернодробни заболявания, често откривани още в стадий на напреднала цироза и проявяващи се с общи чернодробни признаци, имат определени генетични характеристики. Поради това е важно да се установи наследственият характер на болестта на Уилсън-Коновалов, хемохроматозата и дефицита на α1-антитрипсин, водещи до чернодробна цироза; специално се разграничава фамилната доброкачествена хипербилирубинемия.

Жалби

Пациентите с чернодробни заболявания много често нямат оплаквания до стадия на тежко увреждане, но обстойният разпит позволява да се открият някои от тях в по-ранен стадий на заболяването. Честите оплаквания, освен лош апетит, неприятен, обикновено горчив вкус в устата, включват оплаквания от оригване, гадене, повръщане, често провокирани от консумация на мазни или пържени храни, притесняват ги нестабилни изпражнения (запек се редува с диария), подуване на корема. В повърнатото може да се наблюдава чиста кръв, което обикновено показва кървене от разширени вени на хранопровода или наличие на ерозивен гастрит като проява на портална хипертония, причинена от чернодробно заболяване със застой на кръвта в системата на порталната вена; откриването на алена кръв в изпражненията („горни“ хемороиди) и катраненочервените изпражнения имат същия генезис.

Кървенето може да бъде причинено от ерозивен езофагит и алкохолен гастрит.

Болезнените усещания могат да бъдат свързани или с дразнене на перитонеума, покриващ черния дроб, или със спастично свиване на гладките мускули на жлъчния мехур и жлъчните пътища; пациентите често са обезпокоени и от чувство на тежест и натиск в десния хипохондриум.

Болката в дясното подребрие се появява при перихепатит (например, поради тумор, чернодробен абсцес) и перихолецистит, те обикновено са интензивни, разпространяват се нагоре (към областта на дясната рамо) и се усилват при палпация на дясното подребрие. Разтягането на чернодробната капсула поради увеличаване на органа (хепатомегалия) също причинява подобен характер на болката, която най-често се наблюдава при застойна чернодробна болест (застойна сърдечна недостатъчност).

Болката при пациенти със заболявания на черния дроб и жлъчните пътища може да бъде свързана с жлъчна дискинезия или причинена от спазматично свиване на гладките мускули на жлъчния мехур и жлъчните пътища при жлъчни (чернодробни) колики. Жлъчните колики обикновено се причиняват от движението на камък по жлъчните пътища. Тези болки обикновено се появяват внезапно, бързо стават непоносими, често се разпространяват нагоре и са съпроводени с гадене и повръщане, които не носят (за разлика от други причини за повръщане) облекчение. Пациентите могат също да имат болезнена или тъпа болка в дясното подребрие, която се усилва при палпация на точката на жлъчния мехур (ъгъл [между дясната ребрена дъга и външния ръб на десния прав коремен мускул] и точката на врата отдясно между краката на m. sternocleidomastoideus - т.нар. точка на диафрагмалния нерв (симптом на френикуса).

При чернодробни заболявания, често съпътстващи хроничен панкреатит, стомашната язва и дуоденалната язва също могат да бъдат причина за коремна болка.

Сърбежът по кожата е доста типична проява на чернодробни заболявания, придружени от жълтеница. Крайната степен на сърбеж по кожата - мъчителен, засилващ се през нощта, лишаващ пациента от сън, с маса от кожни драскотини, често инфектиращи се - се наблюдава при наличие на интра- и екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища (синдром на холестазата).

Редица оплаквания могат да бъдат свързани с интоксикация, която възниква в резултат на нарушаване на основните функции на черния дроб, което обикновено се проявява с нарушения на централната нервна система - умора, главоболие, раздразнителност. С увеличаване на интоксикацията тези симптоми се засилват, добавят се нарушения на съня (инверсия на съня - нощно безсъние и дневна сънливост), след което загуба на съзнание ( чернодробна кома ). Пациенти с чернодробни заболявания могат да се оплакват от намалена потентност и либидо, менструални нарушения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]