Хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит е персистиращо възпаление на панкреаса, което води до трайно структурно увреждане с фиброза и стриктури на каналите, съпроводено с намаляване на екзокринната и ендокринната функция. Хроничният панкреатит може да бъде причинен от хронична злоупотреба с алкохол, но може да бъде и идиопатичен.

Прочетете също: Остър панкреатит при възрастни

Първоначалните симптоми на хроничен панкреатит включват повтарящи се пристъпи на болка. По-късно някои пациенти развиват глюкозна непоносимост и малабсорбция. Диагнозата обикновено се установява чрез инструментално изследване - ERCP, ехосонография и изследвания на секреторната функция на панкреаса. Лечението на хроничния панкреатит е симптоматично и включва подходяща диета, аналгетици и прием на ензими. В някои случаи е показано хирургично лечение.

Код по МКБ-10

• K86.0 Хроничен панкреатит с алкохолна етиология
• K86.1 Друг хроничен панкреатит.

Какво причинява хроничен панкреатит?

В Съединените щати 70-80% от случаите се дължат на алкохолизъм, а 15-25% са идиопатични. Редките причини за хроничен панкреатит включват наследствен панкреатит, хиперпаратиреоидизъм и запушване на общия панкреатичен канал, причинено от стеноза, камъни или рак. В Индия, Индонезия и Нигерия идиопатичният калцифициран панкреатит се среща при деца и млади хора („тропически панкреатит“).

Подобно на острия панкреатит, механизмът на развитие на заболяването може да е свързан със запушване на каналите от протеинови тапи. Протеиновите тапи могат да са резултат от прекомерна секреция на гликопротеин-2 или дефицит на литостатин, протеин на панкреатичния сок, който инхибира калциевата преципитация. Ако запушването е хронично, персистиращото възпаление води до фиброза, дилатация и фрагментарни стриктури на каналите с последваща калцификация. Развиват се хипертрофия на невронната обвивка и периневронално възпаление, които могат да допринесат за хронична болка. След няколко години, прогресиращата фиброза води до загуба на екзокринна и ендокринна функция. Диабетът се развива при 20-30% от пациентите в рамките на 10-15 години от началото на заболяването.

Симптоми на хроничен панкреатит

Повечето пациенти изпитват епизодична коремна болка. При приблизително 10-15% болката в левия хълбок липсва и се развива малабсорбция. Болката е силна, локализирана в епигастриума и може да продължи часове или дни. Епизодите на болка обикновено отшумяват спонтанно след 6-10 години поради прогресивно разрушаване на ацинарните клетки, които секретират панкреатични храносмилателни ензими. Когато секрецията на липаза и протеаза намалее до по-малко от 10% от нормата, пациентът развива стеаторея, проявяваща се с мазни изпражнения или дори мастни капчици и креаторея. По това време могат да се появят признаци на глюкозна непоносимост.

Диагностика на хроничен панкреатит

Диагнозата може да бъде трудна, тъй като нивата на амилаза и липаза често са нормални поради силно намалена функция на панкреаса. При пациенти с типична анамнеза за злоупотреба с алкохол и повтарящи се епизоди на остър панкреатит, откриването на панкреатични калцификати чрез обикновена коремна рентгенография може да е достатъчно за поставяне на диагноза. Такива калцификати обаче обикновено се появяват в късен етап от заболяването и тези характеристики се наблюдават само в около 30% от случаите. При пациенти без типична анамнеза, злокачественото заболяване на панкреаса като причина за болка трябва да се изключи: препоръчва се коремна компютърна томография. КТ може да покаже калцификати и други жлезисти промени (напр. псевдокисти или разширени каналчета), но тези характеристики може да не са налице в ранните стадии на заболяването.

Първоначалното изследване на пациенти с нормални КТ изследвания включва ERCP, ендоскопска ехосонография и изследвания на секреторната функция на панкреаса. Тези тестове са доста чувствителни, но ERCP може да причини остър панкреатит при приблизително 5% от пациентите. MRCP може да бъде приемлива алтернатива.

В късен етап от заболяването, параметрите на екзокринната функция на панкреаса стават анормални. 72-часов тест за мазнини в изпражненията може да диагностицира стеаторея, но тестът не е специфичен. Секретиновият тест включва събиране на панкреатични секрети през дуоденална тръба за анализ, но това се извършва само в няколко центъра. Нивата на серумния трипсиноген и химотрипсин, както и на еластазата в изпражненията, могат да бъдат намалени. Тестовете за бентиромид и панкреолаурил включват перорално приложение на агентите и анализ на урината за продукти от разграждането, причинени от панкреатичните ензими. Всички тези екзокринни тестове обаче са по-малко чувствителни от ERCP или ендоскопската ултрасонография при ранна диагностика на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечение на хроничен панкреатит

Рецидивът на заболяването изисква лечение, подобно на това при остър панкреатит, включително гладуване, интравенозни течности и аналгетици. След повторно хранене пациентът трябва да избягва алкохола и да консумира само храни с ниско съдържание на мазнини (< 25 г/ден) (за да се намали секрецията на панкреатични ензими). H2- _{блокерите} или инхибиторите на протонната помпа могат да намалят стимулираната от киселината секреция на секретин и по този начин да намалят панкреатичната секреция. Тези мерки обаче често не успяват да облекчат болката, което налага повишени дози опиати с риск от пристрастяване. Лечението на хроничната панкреатична болка често е незадоволително.

Пероралното приложение на панкреатични ензими може да намали хроничната болка чрез инхибиране на освобождаването на холецистокинин и по този начин намаляване на секрецията на панкреатични ензими. Този подход е по-вероятно да бъде успешен при лек идиопатичен панкреатит, отколкото при алкохолен панкреатит. Ензимите се използват и за лечение на стеаторея. Различни препарати са ефективни и трябва да се използва доза, осигуряваща поне 30 000 U липаза. Трябва да се използват киселинно-устойчиви таблетки, които да се приемат с храна. Трябва да се дават H2-блокери или инхибитори на протонната помпа, за да се предотврати разрушаването на ензимите от киселина.

Благоприятните клинични ефекти включват наддаване на тегло, намаляване на честотата на изхожданията, изчезване или намаляване на стеатореята и подобряване на общото състояние. Клиничният ефект от лечението може да бъде документиран чрез проучвания, показващи намаляване на мазнините в изпражненията след ензимна терапия. Ако тежката стеаторея продължава въпреки лечението на хроничен панкреатит, средноверижните триглицериди (те се абсорбират без панкреатични ензими) могат да осигурят източник на мазнини, като пропорционално намаляват другите хранителни мазнини. В допълнение към лечението, трябва да се предписват мастноразтворими витамини (A, D, K), включително витамин E, който помага за намаляване на възпалението.

Хирургичното лечение на хроничен панкреатит може да бъде ефективно при овладяване на болката. Панкреатична псевдокиста, причиняваща хронична болка, може да се дренира в съседен орган (напр. стомах) или в несвързана бримка на йеюнума (чрез цистойеюностомия по Roux-en-Y). Ако главният панкреатичен канал е разширен повече от 5-8 mm, латералната панкреатоейюностомия (процедура на Puestow) е ефективна при приблизително 70-80% от пациентите. Ако каналът не е разширен, частичната резекция е ефективна; използват се също дистална панкреатектомия (при значително засягане на опашката на панкреаса) или процедура на Whipple (при засягане на главата на панкреаса). Хирургичните интервенции трябва да се запазват за пациенти, които са се въздържали от алкохол и които са в състояние да контролират вторичния диабет, който може да е свързан с резекция на панкреаса.

Някои псевдокисти могат да бъдат дренирани ендоскопски. Ендоскопски, под ултразвуков контрол, е възможно да се извърши денервация на слънчевия сплит с алкохол и бупивакаин и по този начин да се осигури облекчаване на болката. В случай на тежка стриктура на папилата или дисталния панкреатичен канал, ERCP със сфинктеротомия, стентиране или дилатация може да бъде ефективна.

Пероралните хипогликемични средства рядко са ефективни при лечението на диабет, причинен от хроничен панкреатит. Инсулинът трябва да се използва с повишено внимание, тъй като може да се развие продължителна хипогликемия поради дефицита на секреция на глюкагон от алфа клетките и липсата на ефект от секрецията му върху индуцираната от инсулин хипогликемия.

Пациентите с хроничен панкреатит са с повишен риск от рак на панкреаса. Нарастващите симптоми на хроничен панкреатит, особено тези, свързани с развитието на стриктура на панкреатичния канал, изискват оценка за злокачествено заболяване. Това може да включва цитологичен анализ на остъргване от стриктура или определяне на серумни маркери (напр. карциноембрионен антиген CA 19-9).