Рентгенова снимка на панкреаса

Панкреасът е разположен ретроперитонеално. Главата му е разположена вдясно от средната линия в примката на дванадесетопръстника, а опашката му се простира към хилуса на слезката. Общата дължина на жлезата е 12-15 см, ширина - 3-6 см, дебелина 2-4 см. Секретът на жлезата се отделя през панкреатичния канал (Вирсунгов канал), чийто диаметър обикновено не надвишава 2-3 мм. Той се отваря в дванадесетопръстника заедно с общия жлъчен канал през голямата дуоденална папила. Допълнителният панкреатичен канал (Санториниев канал) се отваря през малката дуоденална папила.

На обикновени рентгенографии на коремната кухина панкреасът е неразличим. Единствените изключения са редките случаи на калцификация - паренхим, стени на псевдокисти и камъни в каналите при хроничен панкреатит. Обикновените изображения, както и контрастното рентгенографско изследване на стомаха и червата, могат да разкрият косвени признаци на увреждане на жлезата. Така, при обемни лезии, бримките на тънките черва се раздалечават, разстоянието между стомаха и напречното дебело черво се увеличава. Обемните процеси в главата на жлезата се проявяват особено ясно от страната на дуоденалната бримка: тя се разширява, чревните стени се деформират, низходящата ѝ част приема формата на "обърната тройка" (симптом на Фростберг). При остър панкреатит, рентгенографиите на гръдния кош могат да разкрият инфилтрати в базалните части на белите дробове и плеврален излив.

Сонографията е основният метод за изследване на панкреаса. На сонограмите жлезата се разкрива като удължена, не напълно равномерна ивица между левия лоб на черния дроб и стомаха отпред и долната празна вена, коремната аорта, гръбначния стълб и слезковата вена отзад. В близост до жлезата могат да се идентифицират и други анатомични структури: горната мезентериална артерия и вена, слезковата артерия, чернодробната артерия, порталната вена. Ехогенността на жлезата обикновено е малко по-висока от тази на черния дроб. Трябва да се има предвид, че панкреасът не се вижда на сонограмите при всички индивиди. При приблизително 20% от пациентите ултразвуковата локализация на жлезата е трудна поради чревни бримки, разширени с газ. Каналът на жлезата се открива на сонограми само при 1/3 от пациентите. Цветното доплерово картографиране предоставя определена полезна информация. То позволява оценка на вътреорганния кръвен поток, която се използва в диференциалната диагноза на обемни лезии. Пространствената разделителна способност на сонографията при диагностика на обемни процеси в панкреаса е около 1 см.

Компютърната томография предоставя изключително важна информация за състоянието на панкреаса. Нейната пространствена разделителна способност е значително по-добра от тази на сонографията и е около 3-4 мм. КТ позволява точна оценка на състоянието на самата жлеза, както и на други органи: жлъчни пътища, бъбреци, далак, мезентериум, черва. Съществено предимство на КТ пред сонографията е възможността за визуализиране на жлезата в случаите, когато ултразвукът е безсилен - при състояния на силно газове. За диференциална диагностика на обемните лезии се използва КТ с амплификация, т.е. въвеждане на контрастни вещества. ЯМР и сцинтиграфията понастоящем са с ограничена стойност при изследване на пациенти с панкреатични лезии.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е важно диагностично изследване на панкреатичните канали и до известна степен на неговия паренхим. Този метод позволява оценка на проходимостта на каналите при рак и панкреатит, което е изключително важно при планирането на хирургично лечение, а също и за идентифициране на патологична комуникация на каналите с кистозни образувания.

Панкреатичната ангиография понастоящем се използва рядко, главно за диференциална диагноза на ендокринни тумори на жлезата и в някои случаи за изясняване на естеството на хирургичната интервенция. Контрастират се чоячният ствол и горната мезентериална артерия.

Интервенционните методи за изследване на панкреаса включват тънкоиглена биопсия, дренаж и емболизация. Тънкоиглената биопсия се извършва под сонографски или компютърен контрол. Тя позволява да се изследва съдържанието на киста или абсцес и да се извърши биопсия на туморна тъкан. Перкутанният дренаж се използва за лечение на абсцеси и кисти. В някои случаи се използва вътрешен дренаж на панкреатични псевдокисти в стомаха или червата. Това позволява да се избегне хирургическа интервенция при пациенти, за които тя е противопоказана по някаква причина. Емболизацията на панкреатичните артерии се извършва при наличие на аневризми, които могат да възникнат като усложнения на хроничен индурационен панкреатит.

Рентгенова диагностика на панкреатични лезии

Острият панкреатит се диагностицира въз основа на резултатите не само от клиничен преглед и лабораторни изследвания (по-специално, повишаване на концентрацията на трипсин в кръвта), но и главно от компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР). КТ определя уголемяване на жлезата, повишаване на нейната плътност поради оток. След предварително обзорно томографско изследване се извършва контрастна компютърна томография (КТ). Това ни позволява да разграничим острия едематозен панкреатит, при който се наблюдава повишаване на плътността на сянката на жлезата след въвеждането на контрастно вещество, и хеморагично-некротичната форма на панкреатит, при която такова повишаване на плътността на жлезистата тъкан в отговор на въвеждането на контрастно вещество не се наблюдава. Освен това, КТ ни позволява да идентифицираме усложнения на панкреатита - образуване на кисти и абсцеси. Сонографията е от по-малко значение при това заболяване, тъй като ултразвуковата визуализация на жлезата обикновено е трудна поради наличието на голям брой подути чревни бримки.

При хроничен панкреатит резултатите от сонографията са по-убедителни. Жлезата може да бъде уголемена или намалена (при фиброзен панкреатит). Дори малки варовикови отлагания и камъни, както и псевдокисти, се диагностицират добре. При компютърна томография очертанията на панкреаса са неравномерни и не винаги ясни, плътността на тъканта е неравномерна. Абсцесите и псевдокистите причиняват области с намалена плътност (5-22 HU). Допълнителни данни могат да се получат чрез ERCP. Панкреатограмите разкриват деформация на каналите, тяхното разширяване, стесняване, непълнене, проникване на контрастното вещество в псевдокистите.

Прегледът на пациенти със съмнение за тумор на панкреаса започва със сонография. Туморът причинява увеличение на някоя част от жлезата, най-често нейната глава. Контурите на този участък стават неравномерни. Самият туморен възел се вижда като хомогенно образувание с неравни контури. Ако раковият тумор компресира или прораства в общия жлъчен тракт и панкреатичните пътища, те се разширяват на места. Едновременно с това се установява застойно уголемяване на жлъчния мехур, както и компресия на слезковата или порталната вена. Могат да се открият метастази в лимфните възли на коремната кухина и черния дроб.

Компютърните томограми разкриват много сходни признаци: уголемяване на засегнатия участък или на целия панкреас, неравномерност на контурите му, разширяване на жлъчните пътища, нееднородност на структурата на жлезата в туморната област. Възможно е да се установи растеж на тумора в съдове и съседни тъкани, метастази в лимфните възли, черния дроб, бъбреците и др. В съмнителни случаи се прилага контрастно вещество. На контрастни компютърни томограми туморните възли се показват по-ясно, тъй като увеличаването на плътността на сянката им забележимо изостава от увеличаването на сянката на нормалната панкреатична тъкан. Плътността на кистозните образувания на контрастни компютърни томограми изобщо не се променя.

По време на ERCP се откриват редица важни симптоми. Те включват стесняване или ампутация на каналите (понякога с разширяване на престенозния участък), разрушаване на страничните клонове на канала, изместването му от тумора, деформация на крайната част на общия жлъчен и панкреатичните канали.

Изследването на функцията на панкреаса се извършва не само чрез лабораторна диагностика, но и чрез радиоимунологичен анализ. Както е известно, панкреасът изпълнява две основни физиологични функции. Първо, като екзокринна (външносекреторна) жлеза, той отделя сок, съдържащ ензими, които хидролизират основните групи хранителни полимери в дванадесетопръстника. Второ, като ендокринна (ендокринозна) жлеза, той отделя в кръвта полипептидни хормони, които регулират усвояването на храната и някои метаболитни процеси в организма. Както екзокринните, така и ендокринните функции на жлезата се изучават с помощта на радиоимунни тестове. Секрецията на липаза от жлезата се преценява въз основа на радиометрия на цялото тяло на човек след поглъщане на радиоактивен триолеат-глицерол. Съдържанието на трипсин се определя чрез радиоимунен метод.

Инсулинът участва в разграждането на захарта и е основният регулатор на нивата на кръвната захар. Той се произвежда от β-клетките на панкреаса под формата на проинсулин. Последният се състои от две части: биологично активна форма - самият инсулин, и неактивна форма - С-пептид. Тези молекули се освобождават в кръвта. Инсулинът достига до черния дроб и участва в метаболизма там. В този процес около 60% от него се инактивира, а останалата част се връща в кръвния поток. С-пептидът преминава през черния дроб непроменен и концентрацията му в кръвта се запазва. По този начин, въпреки че инсулинът и С-пептидът се екскретират от панкреаса в равни количества, в кръвта има повече от последния, отколкото инсулина.

Изследването на хормоналната и ензимната активност на панкреаса се извършва чрез натоварващи тестове с глюкоза. С помощта на стандартен тестов комплект се анализира концентрацията на хормони преди, както и 1 и 2 часа след прием на 50 g глюкоза. Обикновено концентрацията на инсулин след прием на глюкоза започва да се повишава, а след това намалява до нормално ниво. При пациенти с латентен диабет и нормални нива на кръвната захар нивото на инсулин в кръвта се повишава бавно, като максималното повишение настъпва след 90-120 минути. При явния диабет повишаването на инсулина в отговор на захарно натоварване е още по-потиснато, като максимумът се регистрира след 2-3 часа. Стойността на определянето на C-пептида е голяма в случаите, когато пациентите са лекувани с инсулин дълго време, тъй като не е възможно да се определи инсулин в кръвта с помощта на радиоимунологичен метод.