Остър панкреатит при възрастни

Острият панкреатит е възпаление на панкреаса (а понякога и на околните тъкани), причинено от освобождаването на активирани панкреатични ензими. Основните причинители на заболяването са заболявания на жлъчните пътища и хроничната злоупотреба с алкохол.

Протичането на заболяването варира от умерено (коремна болка и повръщане) до тежко (панкреатична некроза и системно възпаление с шок и полиорганна недостатъчност). Диагнозата на острия панкреатит се основава на клинични симптоми, определяне на нивата на серумната амилаза и липаза. Лечението на острия панкреатит е симптоматично, включително интравенозно приложение на течности, аналгетици и гладуване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява остър панкреатит?

Заболяванията на жлъчните пътища и алкохолизмът са причина за повече от 80% от етиологичните фактори на острия панкреатит. Останалите 20% са резултат от различни други причини.

Точният механизъм на панкреатит в случаи на запушване на сфинктера на Оди от жлъчни камъни или микролитиаза (утайка) не е добре изяснен, но вероятно е свързан с повишено интрадуктално налягане. Дългосрочната консумация на алкохол (> 100 г/ден в продължение на > 3-5 години) може да причини ускорено утаяване на панкреатични ензимни протеини в лумена на малките панкреатични канали. Запушването на каналите от тези протеинови запушалки може да е причина за ранно активиране на панкреатичните ензими. Злоупотребата с алкохол при такива пациенти може да е причина за остър панкреатит поради активиране на панкреатичните ензими.

Идентифицирани са много мутации, които предразполагат към панкреатит. Първата е автозомно доминантна мутация в гена на катионния трипсиноген, която причинява панкреатит в 80% от случаите; има фамилна анамнеза. Други мутации имат по-малка пенетрантност и не винаги се откриват клинично, освен чрез генетично изследване. Генетичните аномалии са отговорни за кистозната фиброза, която увеличава риска от рецидивиращ остър панкреатит.

Независимо от етиологията, панкреатичните ензими (включително трипсин, фосфолипаза А2 и еластаза) се активират директно в жлезата. Ензимите увреждат тъканта, активират комплемента и инициират възпалителна каскада, произвеждайки цитокини. Това причинява възпаление, оток и понякога некроза. При умерен панкреатит възпалението е ограничено до панкреаса; смъртността е по-малка от 5%. При тежък панкреатит има изразено възпаление с некроза и кръвоизлив в жлезата и системна възпалителна реакция; смъртността достига 10-50%. След 5-7 дни чревна инфекция може да се присъедини към некрозата на панкреатичната тъкан.

Активираните ензими и цитокини, които се освобождават в перитонеалната кухина, причиняват химичен перитонит и изтичане на течност в перитонеалната кухина; ензимите, които навлизат в системното кръвообращение, причиняват системна възпалителна реакция, която може да доведе до остър респираторен дистрес синдром и бъбречна недостатъчност. Системните ефекти са резултат предимно от повишена капилярна пропускливост и намален съдов тонус. Смята се, че фосфолипаза А2 уврежда алвеоларните мембрани на белия дроб.

При приблизително 40% от пациентите в и около панкреаса се образува колекция от богата на ензими панкреатична течност и тъканни фрагменти. В половината от случаите процесът отшумява спонтанно. В останалите случаи този патологичен субстрат се инфектира или се образуват псевдокисти. Псевдокистите имат фиброзна капсула без епителна обвивка. Псевдокистите могат да бъдат усложнени от кървене, руптура или инфекция.

Смъртта в рамките на първите няколко дни обикновено се дължи на сърдечно-съдова недостатъчност (с тежък шок и бъбречна недостатъчност) или дихателна недостатъчност (с хипоксемия и понякога респираторен дистрес синдром при възрастни). Понякога смъртта се дължи на вторична сърдечна недостатъчност, дължаща се на неидентифициран миокарден супресорен фактор. Смъртта след седмица боледуване може да се дължи на панкреатична инфекция или руптура на псевдокиста.

Симптоми на остър панкреатит

Симптомите на остър панкреатит включват постоянна, болезнена болка в горната част на корема, обикновено достатъчно силна, за да изисква големи дози парентерални опиати. Болката се разпространява към гърба в около 50% от случаите; рядко болката се появява първо в долната част на корема. При билиарния панкреатит болката в лявата страна обикновено се развива внезапно; при алкохолния панкреатит болката се развива в продължение на няколко дни. Синдромът на болката обикновено продължава няколко дни. Седенето и навеждането на тялото напред може да намали болката, но кашлицата, активните движения и дълбокото дишане могат да я засилят. Гаденето и повръщането са характерни.

Състоянието на пациента е тежко, кожата е покрита с пот. Пулсът обикновено е 100-140 удара в минута. Дишането е учестено и повърхностно. Кръвното налягане може да бъде повишено или ниско с изразена постурална (ортостатична) хипотония. Температурата може да бъде нормална или дори субнормална, но може да се повиши от 37,7 до 38,3 "C за няколко часа. Съзнанието може да бъде объркано, граничещо със сопор. Понякога се наблюдава иктер на склерата. Диафрагмалната екскурзия на белите дробове може да бъде намалена и да се наблюдават признаци на ателектаза.

Приблизително 20% от пациентите имат симптоми на остър панкреатит, като например: подуване в горната част на корема, причинено от раздуване на стомаха или изместване на стомаха от възпалителния процес на панкреаса. Разрушаването на панкреатичния канал може да причини асцит (панкреатичен асцит). Палпацията е болезнена, най-често в горната част на корема. Може да се наблюдава умерена болезненост в долната част на корема, но при дигитален преглед ректумът е безболезнен, а изпражненията са безкръвни. В горната част на корема може да се усети умерено до силно мускулно напрежение, но рядко се усеща напрежение в долната част на корема. Понякога силното перитонеално дразнене води до напрежение и корем, подобен на дъска. Перисталтиката е намалена. Симптомът на Грей-Търнър и симптомът на Кълън са екхимози съответно по страничните повърхности на корема и в пъпната област и показват екстравазален хеморагичен ексудат.

Развитието на инфекция в панкреаса или в перипанкреатичната течност се индикира от явления на обща интоксикация с повишаване на температурата и нивото на червените кръвни клетки или ако влошаването на състоянието настъпи след първоначалния период на стабилизиране на протичането на заболяването.

Диагностика на остър панкреатит

Остър панкреатит трябва да се подозира при наличие на силна коремна болка, особено при лица, злоупотребяващи с алкохол, или при пациенти с установени жлъчни камъни. Подобни симптоми на остър панкреатит могат да се наблюдават при перфорирани стомашни или дуоденални язви, мезентериален инфаркт, странгулираща чревна непроходимост, дисекционна аортна аневризма, билиарни колики, апендицит, дивертикулит, заден миокарден инфаркт, хематом на мускулите на коремната стена и увреждане на слезката.

Диагнозата се поставя чрез клиничен преглед, серумни маркери (амилаза и липаза) и липса на други причини за симптомите. Освен това се извършват широк спектър от изследвания, обикновено включващи пълна кръвна картина, електролити, калций, магнезий, глюкоза, урея в кръвта,креатинин, амилаза и липаза. Други рутинни изследвания включват ЕКГ и серийни коремни прегледи (в гръден кош, легнало и изправено положение на корема). Трипсиноген-2 в урината има чувствителност и специфичност над 90% за остър панкреатит. Ултразвукът и компютърната томография обикновено не са много специфични за диагностицирането на панкреатит, но често се използват за оценка на остра коремна болка и са показани, когато се диагностицира панкреатит.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лабораторна диагностика на остър панкреатит

Нивата на серумната амилаза и липаза се повишават в първия ден на острия панкреатит и се връщат към нормалното в рамките на 3 до 7 дни. Липазата е по-специфична за панкреатит, но и двата ензима могат да бъдат повишени при бъбречна недостатъчност и други коремни заболявания (напр. перфорирана язва, мезентериална съдова оклузия, чревна непроходимост). Други причини за повишена серумна амилаза включват дисфункция на слюнчените жлези, макроамилаземия и тумори, които секретират амилаза. Нивата на амилаза и липаза могат да останат нормални, ако ацинарна тъкан е била разрушена по време на предишни епизоди на заболяването, което води до намалена адекватна секреция на ензими. Серумът на пациенти с хипертриглицеридемия може да съдържа циркулиращ инхибитор, което изисква разреждане, преди серумната амилаза да се повиши.

Амилазният/креатининовият клирънс не е чувствителен или специфичен за диагностициране на панкреатит. Той обикновено се използва за диагностициране на макроамилаземия при липса на панкреатит. При макроамилаземия, свързаната с имуноглобулини амилаза в серума дава фалшиво положителен резултат поради повишена серумна амилаза.

Фракционирането на общата серумна амилаза в панкреатичен тип (p-тип) и слюнчен тип (s-тип) изоамилаза повишава диагностичната стойност на нивата на серумната амилаза. Нивото на p-тип обаче се повишава и при бъбречна недостатъчност, както и при други тежки заболявания на коремните органи, при които клирънсът на амилазата е променен.

Броят на белите кръвни клетки обикновено се увеличава до 12 000-20 000/μl. Изтичането на течност в перитонеалната кухина може значително да увеличи хематокрита до 50-55%, което показва тежко възпаление. Може да се наблюдава хипергликемия. Серумната концентрация на калций намалява още в първия ден от заболяването поради вторично образуване на калциев „сапун“ в резултат на прекомерно производство на свободни мастни киселини, особено под действието на панкреатичната липаза. Серумният билирубин се повишава при 15-25% от пациентите поради оток на панкреаса и компресия на общия жлъчен канал.

Инструментална диагностика на остър панкреатит

Обикновената коремна рентгенография може да разкрие калцификати в панкреатичните канали (което показва предшестващо възпаление и следователно хроничен панкреатит), калцифицирани жлъчни камъни или фокална чревна обструкция в горния ляв квадрант или мезогастриума („разширена бримка“ на тънките черва, разширено напречно дебело черво или дуоденална обструкция). Рентгенографията на гръдния кош може да разкрие ателектаза или плеврален излив (обикновено лявостранен или двустранен, но рядко ограничен до дясното плеврално пространство).

Ако изследванията не са диагностични, трябва да се извърши ултразвуково изследване за диагностициране на холелитиаза или разширяване на общия жлъчен канал (което показва запушване на жлъчните пътища). Може да се визуализира подуване на панкреаса, но газовете в червата често замъгляват панкреаса.

Компютърната томография с интравенозен контраст обикновено позволява идентифициране на некроза, течни колекции или псевдокисти при диагностицирането на панкреатит. Това изследване е особено препоръчително в случаи на тежък панкреатит или развитие на усложнения (напр. хипотония или прогресивна левкоцитоза и треска). Интравенозният контраст улеснява разпознаването на панкреатична некроза, но може да причини панкреатична некроза в области с ниска перфузия (т.е. исхемия). Следователно, компютърната томография с контраст трябва да се извършва само след адекватна ресусцитация на течности и коригиране на дехидратацията.

При съмнение за инфекция е показана перкутанна пункция на кистата, зоната на натрупване на течност или некрозата под компютърна томография (КТ) с аспирация на течности, оцветяване по Грам и бактериологична култура. Диагнозата остър панкреатит се потвърждава от положителни резултати от хемокултура и особено от наличието на ретроперитонеална пневматизация на коремната КТ. Въвеждането в практиката на MR холангиопанкреатография (MRCP) улеснява инструменталното изследване на панкреаса.

Лечение на остър панкреатит

Адекватната инфузионна терапия е важна; понякога са необходими до 6-8 л/ден течности, съдържащи необходимите електролити. Неадекватната инфузионна терапия на остър панкреатит увеличава риска от развитие на панкреатична некроза.

Изключването на приема на храна е показано, докато признаците на възпаление отшумят (т.е. болката и чувствителността при палпация изчезнат, серумната амилаза се нормализира, апетитът се възстанови и настъпи субективно подобрение). Гладненето може да се наложи в продължение на няколко дни при умерен панкреатит, до няколко седмици при тежки случаи. За да се компенсира липсата на ентерално хранене при тежки случаи, пациентите трябва да преминат на пълно парентерално хранене през първите няколко дни.

Лечението на болката при остър панкреатит изисква парентерални опиати, които трябва да се прилагат в адекватни дози. Въпреки че морфинът може да причини спазъм на сфинктера на Оди, това е със съмнителна клинична значимост. За облекчаване на повръщането трябва да се прилагат антиеметици (напр. прохлорперазин 5-10 mg IV на всеки 6 часа). Назогастрална интубация е необходима, ако силното повръщане или симптомите на чревна непроходимост продължават.

Прилагат се парентерални H2-блокери или инхибитори на протонната помпа _. Опитите за намаляване на панкреатичната секреция с лекарства (напр. антихолинергици, глюкагон, соматостатин, октреотид) нямат доказана ефикасност.

Пациентите с тежък остър панкреатит се нуждаят от лечение в интензивно отделение, особено при наличие на хипотония, олигурия, оценка по Ranson 3, APACHE II 8 или панкреатична некроза > 30% на компютърна томография. В интензивното отделение жизнените показатели и отделянето на урина трябва да се наблюдават на всеки час; метаболитните параметри (хематокрит, глюкоза и електролити) трябва да се определят на всеки 8 часа; газове в артериалната кръв трябва да се определят при необходимост; в случай на нестабилна хемодинамика или за определяне на обема на течността за трансфузия, трябва да се измерва линейно централно венозно налягане или катетър Swan-Ganz на всеки 6 часа. Пълна кръвна картина, брой на тромбоцитите, параметри на коагулация, общ протеин и албумин, урейен азот в кръвта, креатинин, Ca и Mg трябва да се определят ежедневно.

При остър панкреатит хипоксемията се лекува с овлажнен кислород през маска или назални тръби. Ако хипоксемията персистира или се развие респираторен дистрес синдром при възрастни, е показана асистирана вентилация. Ако нивата на глюкозата се повишат над 170 до 200 mg/dL (9,4 до 11,1 mmol/L), се прилага предпазливо подкожно или интравенозен инсулин с внимателно наблюдение. Хипокалцемията не изисква лечение, освен ако не се развие невромускулна раздразнителност; 10 до 20 mL 10% калциев глюконат в 1 L интравенозна течност се прилага в продължение на 4 до 6 часа. Хроничните алкохолици и пациентите с известна хипомагнезиемия трябва да получават магнезиев сулфат 1 g/L прелята течност, общо 2 до 4 g, докато нивата на електролитите се нормализират. Ако се развие бъбречна недостатъчност, серумните нива на магнезий трябва да се следят внимателно и интравенозният магнезий трябва да се прилага внимателно. С възстановяването на нормалните нива на Mg, серумните нива на Ca се връщат към нормалното.

Пререналната азотемия изисква засилена инфузионна терапия. Ако се развие бъбречна недостатъчност, е показана диализа (обикновено перитонеална).

Антибиотичната профилактика с имипенем може да предотврати инфекция на стерилна панкреатична некроза, въпреки че ефектът ѝ върху смъртността е неясен. Инфектираните области на панкреатична некроза изискват хирургично отстраняване, но инфектираните течни колекции около панкреаса могат да бъдат дренирани перкутанно. Псевдокистите, които се пълнят бързо, инфектират се, кървят или са изложени на риск от руптура, изискват дренаж. Изборът на метод за дренаж (перкутанен, хирургичен или ендоскопски) зависи от местоположението на псевдокистата и болничния капацитет. Перитонеалната промивка за отстраняване на активирани панкреатични ензими и възпалителни медиатори няма доказана ефикасност.
Хирургичното лечение на остър панкреатит в рамките на първите няколко дни е оправдано при тежка тъпа или проникваща травма и прогресираща билиарна патология. Въпреки че повече от 80% от пациентите с билиарен панкреатит отделят камъка спонтанно, ERCP със сфинктеротомия и отстраняване на камъка е показана при пациенти, които не се подобряват след 24 часа лечение. Пациентите, които се повлияват спонтанно, се нуждаят от елективна лапароскопска холецистектомия. Елективната холангиография остава спорна.

Каква е прогнозата за остър панкреатит?

Едематозният остър панкреатит има смъртност под 5%. При некротичен и хеморагичен панкреатит смъртността достига 10-50%. В случай на инфекция, без обширно хирургично лечение или дрениране на инфектираната област, смъртността обикновено достига 100%.

КТ резултатите корелират с прогнозата. Ако КТ е нормална или показва само умерен панкреатичен оток (клас А или В по Балтазар), прогнозата е благоприятна. При пациенти с перипанкреатично възпаление или натрупване на течност в една област (клас C и D) абсцес се развива в 10-15% от случаите; при натрупване на течност в две или повече области (клас E) рискът от образуване на абсцес е повече от 60%.

Прогностичните признаци на Рансън помагат за прогнозиране на хода на острия панкреатит. Пет признака на Рансън могат да бъдат определени при приемане: възраст >55 години, серумна глюкоза >200 mg/dL (>11,1 mmol/L), серумен LDH >350 IU/L, AST >250 U и WBC >16 000/μL. Останалите параметри се определят в рамките на 48 часа след приемане: намаление на Hct >10%, повишение на BUN >5 mg/dL (>1,78 mmol/L), серумен Ca <8 mg/dL (<2 mmol/L), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), основен дефицит >4 mEq/L (>4 mmol/L) и очаквано секвестиране на течности >6 L. Острият панкреатит има променлив риск от смъртност, който се увеличава с броя на положителните признаци: ако по-малко от три признака са положителни, смъртността е по-малка от 5%; ако три или четири са положителни, смъртността може да бъде 15-20%.

Резултатите по APACHE II, изчислени на втория ден след хоспитализацията, също корелират с прогнозата на острия панкреатит.