Остър панкреатит при възрастни

Остър панкреатит е възпаление на панкреаса (и понякога околните тъкани), причинено от освобождаването на активирани панкреатични ензими. Основните причинители на заболяването са заболявания на жлъчните пътища и хронично злоупотреба с алкохол.

Процесът на заболяването варира от умерена (коремна болка и повръщане) до тежка (панкреатична некроза и системен възпалителен процес при шок и множествен орган орган). Диагнозата на "остър панкреатит" се основава на клинични симптоми, определяне на серумната амилаза и липаза. Лечението на остър панкреатит е симптоматично, включително трансфузия на IV течност, аналгетици и глад.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Какво причинява остър панкреатит?

Болестите на жлъчния тракт и алкохолизмът представляват повече от 80% от етиологичните фактори на острия панкреатит. Останалите 20% са следствие от различни други причини.

Точният механизъм на развитие на панкреатит при обтурация на сфинктера на Оди камъни в жлъчката или microlithiasis (утайки), не е ясно, но това вероятно се дължи на увеличение интрадуктален налягане. Дългосрочната употреба на алкохол (> 100 g / ден за> 3-5 години) може да предизвика ускорено утаяване на белтъка от панкреатични ензими в лумена на малките панкреатични канали. Запушването на канала с тези протеинови запушалки може да бъде причина за ранно активиране на панкреатичните ензими. Злоупотребата с алкохол при тези пациенти може да причини остър панкреатит, дължащ се на активирането на панкреатичните ензими.

Редица определящи предразположения към панкреатит на мутации са установени. Първата е автозомна доминантна мутация на катионния трипсиногенен ген, който е причина за панкреатит в 80% от случаите; По този начин се проследява фамилната история. В други случаи мутациите имат по-малко проникване и не винаги са клинично проследявани, освен генетични изследвания. Генетичните нарушения са причина за кистозна фиброза, което увеличава риска от повторение на остър панкреатит.

Независимо от етиологията, панкреатичните ензими (включително трипсин, фосфолипаза А2 и еластаза) се активират директно в жлезата. Ензимите увреждат тъканта, активират комплемента и задействат възпалителната каскада, като продуцират цитокини. Това причинява възпаление, подуване и понякога некроза. При умерен панкреатит, възпалението е ограничено до панкреаса; смъртността е по-малка от 5%. При тежък панкреатит се наблюдава значително възпаление с некроза и кръвоизливи в жлезата и системен възпалителен отговор; смъртността е 10-50%. След 5-7 дни некротичната панкреатична тъкан може да бъде свързана с чревна инфекция.

Активираните ензими и цитокини, които навлизат в коремната кухина, причиняват химичен перитонит и изтичане на течност в коремната кухина; ензимите, които навлизат в системния кръвен поток, причиняват системен възпалителен отговор, който може да доведе до остър респираторен дистрес синдром и бъбречна недостатъчност. Системните ефекти са предимно резултат от повишена капилярна пропускливост и намаляване на съдовия тонус. Предполага се, че фосфолипаза А2 уврежда алвеоларните мембрани на белите дробове.

При приблизително 40% от пациентите, натрупването на богата на ензим флуид на панкреаса и тъканните фрагменти се образува както в панкреаса, така и около него. В половината от случаите процесът се решава спонтанно. В други случаи, този патологичен субстрат се заразява или се образуват псевдоцисти. Псевдоцистите имат влакнеста капсула без епителна обвивка. Псевдоцистите могат да бъдат усложнени от кървене, разкъсване или инфекция.

Смърт в рамките на първите няколко дни обикновено се свързва със сърдечно-съдови заболявания (с тежка шок и бъбречна недостатъчност) или дихателна недостатъчност (понякога с хипоксемия и синдром на респираторен дистрес при възрастни). Понякога смъртта е следствие от вторична сърдечна недостатъчност поради неидентифициран миокарден супресор. Смърт след седмица на заболяването може да бъде причинена от панкреатична инфекция или разрушаване на псевдоцисти.

Симптоми на остър панкреатит

Симптомите на остър панкреатит се състоят от постоянна, болезнена болка в горната част на корема, обикновено доста силна, изискваща големи дози парентерални опиати. Болката облъчва в гърба в приблизително 50% от случаите; рядко болката първо се появява в долната част на корема. При жлъчен панкреатит болката в лявата страна обикновено се развива внезапно; с алкохолен панкреатит, болката се развива в рамките на няколко дни. Болният синдром обикновено продължава няколко дни. В седнало положение и торса на багажника напред болката може да намалее, но кашлицата, активните движения и дълбокото дишане могат да я укрепят. Гадене и повръщане са характерни.

Състоянието на пациента е тежко, кожата е покрита с пот. Сърдечната честота обикновено е 100-140 удара в минута. Дишането е често и повърхностно. AD може да бъде повишена или ниска с тежка постурална (ортостатична) хипотония. Температурата може да е нормално или под нормалното, но може да бъде увеличен от 37.7 до 38.3 "С в продължение на няколко часа. Съзнанието може да бъде смачкана, от дълбок летаргичен сън ръба. Понякога има ikterichnost склерата. Диафрагмата светлина може да бъде намалена и показват признаци на ателектаза ,

Приблизително 20% от пациентите имат симптоми на остър панкреатит като: подуване на корема в горната част на корема, причинено от подуване на корема или изместване на стомаха от възпалителен процес на панкреаса. Унищожаването на панкреаса може да причини асцит (панкреатичен асцит). При палпиране се наблюдава нежност, най-често в горната част на корема. Възможно е да има умерена болка в долната част на корема, но при преглед с пръст ректума е безболезнена и изпражнения без признаци на латентна кръв. В горната част на корема мускулното напрежение може да бъде определено, от умерено до тежко, но рядко се установява напрежение в долните части. Понякога изразеното дразнене на перитонеума води до напрежение и влошаване на корема. Перисталтиката се намалява. Симптоми Грей Търнър и Кълън представляват екхимоза на страничните повърхности на корема и пъпа и съответно да посочи extravasal хеморагични изливи.

При разработването на инфекция в панкреаса или в течна okolopankreaticheskoy посочва явления на интоксикация с повишаване на температурата и нивото на червените кръвни клетки или влошаване се случва за период от първичен стабилизиране на заболяването.

Диагностика на остър панкреатит

Остър панкреатит трябва да се подозира в случай на силна болка в корема, особено при хора, които злоупотребяват с алкохол или пациенти, диагностицирани с холелитиаза. Подобни симптоми на остър панкреатит могат да бъдат наблюдавани в перфориран стомашна язва или дуоденална язва, мезентериална миокарда, прищипан чревна обструкция, дисекция аортна аневризма, жлъчни колики, апендицит, дивертикулит, инфаркт на миокарда задната стена хематом коремните мускули и нараняване далак.

Диагнозата се установява чрез клинично изследване, определяне на серумните маркери (амилаза и липаза) и липсата на други причини, които причиняват симптоми. Освен това се извършва широк спектър от изследвания, обикновено включващи общ кръвен тест, електролити, калций, магнезий, глюкоза, азот на кръвната урея, креатинин, амилаза и липаза. Други стандартни изследвания включват ЕКГ и последващи коремни прегледи (гръден кош, корем в хоризонтално и вертикално положение). Определянето на трипсиноген-2 в урината има чувствителност и специфичност повече от 90% при остър панкреатит. Ултразвук и CT, обикновено не разполагат с висока специфичност при диагностицирането на панкреатит, но често се използва за оценка на остра болка в корема и изпълнение показано в случая с диагноза панкреатит.

[8], [9], [10], [11], [12]

Лабораторна диагноза на остър панкреатит

Серумната амилация и концентрацията на липазата в кръвта се повишават в първия ден на остър панкреатит и се възстановяват нормално след 3-7 дни. Липаза е по-специфичен индикатор на панкреатит, но нивото на двата ензима могат да бъдат повишени при бъбречна недостатъчност, както и други заболявания на коремните органи (напр., Перфорирана язва, мезентериална съдова оклузия, чревна обструкция). Други причини за повишаване на серумната амилаза включват дисфункция на слюнчените жлези, макромарализемия и тумори, които отделят амилаза. Амилаза и липаза нива могат да останат в нормални граници, в случай на унищожаване на ацинарните тъкан в предишните епизоди на заболяването, което води до намаляване на секрецията на подходящи ензими. Серумът на пациенти с хипертриглицеридемия може да съдържа циркулиращ инхибитор в кръвта, който изисква разреждане до установеното увеличение на амилазата в серума.

Клирънсът на амилаза / креатинин няма достатъчно чувствителност или специфичност при диагнозата панкреатит. Този индикатор обикновено се използва за диагностициране на макромалемия при отсъствие на панкреатит. При макроалеаземия, амилазата, свързана със серумния имуноглобулин, дава фалшив положителен резултат чрез увеличаване на нивото на серумната амилаза.

Фракционирането на общата серумна амилаза от панкреатичен тип (р-тип) и слюнчен тип (s-тип) на изоамилазата повишава диагностичната стойност на нивото на серумната амилаза. Въпреки това, нивото на р-тип също се увеличава при бъбречна недостатъчност, както и при други тежки заболявания на коремните органи, при които се променя клирънсът на амилаза.

Броят на белите кръвни клетки обикновено се увеличава до 12 000-20 000 / μL. Изхвърлянето на течност в коремната кухина може значително да увеличи хематокрита до 50-55%, което показва сериозно възпаление. Може да има хипергликемия. Концентрацията на калций в серума намалява в първия ден на заболяването поради вторичното образуване на Ca "сапун" в резултат на излишната продукция на свободни мастни киселини, особено под влиянието на панкреатичната липаза. Серумният билирубин се увеличава при 15-25% от пациентите поради панкреатичен оток и компресия на общия жлъчен канал.

Инструментална диагноза на остър панкреатит

Обикновена коремна радиография може да идентифицира калцификация в региона на панкреатичните канали (посочва предишния възпаление и следователно явления на хроничен панкреатит), калцирани камъни в жлъчката или местно чревна обструкция в горния ляв квадрант или mesogaster ( "подути линия" тънките черва, poperechnoobodochnoy разширяване черва или дуоденална обструкция). Рентгеново може да разкрие ателектаза или плеврален излив (обикновено левостранна или двустранно, но рядко само в правилната плевралната кухина).

Ако проучванията не са информативни, трябва да се извърши ултразвук за диагностициране на холелитиаза или дилатация на общия жлъчен канал (което показва обтурацията на жлъчния тракт). Панкреатичен оток може да се визуализира, но газ в червата често затъмнява панкреаса.

КТ с интравенозен контраст обикновено позволява да се идентифицира некроза, натрупване на течности или псевдоцисти при диагностициране на панкреатит. Това проучване се препоръчва особено в случаи на тежък панкреатит или усложнения (напр., Хипотония или прогресивна левкоцитоза и повишена температура). Интравенозното контрастиране улеснява разпознаването на панкреаценекрозата, но това може да предизвика панкреатична некроза в области с ниска перфузия (т.е., исхемия). Следователно, КТ с подобрение на контраста трябва да се извършва само след адекватна флуидна терапия и елиминиране на дехидратацията.

При предполагаемата инфекция е показано перкутанно пробиване на кистата, зона на натрупване на течност или некроза под контрола на CT с флуидна аспирация, Gram оцветяване и бактериологична сеитба. Диагнозата "остър панкреатит" се потвърждава от положителните резултати от кръвната култура и особено от пневматизацията на ретроперитонеалното пространство с CT на коремната кухина. Въвеждането на MP холангиопанкреатография (MPGHP) на практика прави възможно извършването на инструментално изследване на панкреаса по-проста.

Лечение на остър панкреатит

Подходяща инфузионна терапия е важна; понякога тя отнема до 6-8 л / ден течности, съдържащи необходимите електролити. Неадекватната инфузионна терапия на остър панкреатит повишава риска от развитие на панкреатична некроза.

Изключването на приема на храна намалява симптомите на възпаление (т.е. Изчезването на болката и болката в палпацията, нормализирането на серумната амилаза, появата на апетит и субективното подобрение). Гладът може да е необходим за няколко дни, с умерен панкреатит, до няколко седмици при тежки състояния. За да се компенсира отсъствието на ентерално хранене в случаи на тежко заболяване, през първите няколко дни пациентите трябва да бъдат прехвърлени на пълно парентерално хранене.

Лечението на болка при остър панкреатит изисква парентерално приложение на опиати, които трябва да се прилагат в адекватни дози. Въпреки факта, че морфинът може да причини спазъм на сфинктера на Оди, това е от съмнителна клинична важност. За да се улесни повръщане, трябва да се предписват антимеметици (напр. Прохлорперазин 5-10 mg IV на всеки 6 часа). В случай на продължително повръщане или симптоми на чревна обструкция, се изисква назогастрално проследяване.

Целеви парентерално Н ₂ блокери или инхибитори на протонната помпа. Опитите за намаляване на секрецията на панкреаса чрез медикаменти (напр. Антихолинергици, глюкагон, соматостатин, октреотид) нямат доказана ефикасност.

Пациенти с тежки остър панкреатит HITD се нуждаят от лечение, особено когато хипотония олигурия, Резултат 3 Ranson, APACHE II или 8 pancreonecrosis> 30% от КТ. В DIC, жизнените показатели и диурезата трябва да бъдат наблюдавани всеки час; метаболитни параметри (хематокрит, глюкоза и електролити) - да се определят на всеки 8 часа; артериалните кръвни газове се определят според нуждите; в случай на нестабилен хемодинамиката или за определяне измерване на обем течност преливане линия или централен венозен налягане Swan-Ganz катетър се извършва на всеки 6 часа. Пълна кръвна картина, брой тромбоцити, коагулационните параметри, общ белтък и албумин, кръвната урея, креатинин, Са и Mg се определят дневно.

При хипоксемия, остър панкреатит се лекува с навлажнен кислород чрез маска или носни тръби. При запазване на хипоксемия или развитие на синдром на респираторен дистрес при възрастни се показва допълнителна вентилация. В случай на повишаване на нивата на глюкозата с повече от 170-200 mg / dl (9,4-11,1 mmol / l), се препоръчва внимателно подкожно или IV инсулиново приложение с внимателно проследяване. Хипокалцемията не изисква никакво лечение, ако не се развие нервно-мускулна раздразнителност; 10-20 ml от 10% разтвор на Ca-глюконат в 1 литър интравенозни течности се прилагат за повече от 4-6 часа. Хроничните алкохолици и пациентите с идентифицирана хипомагнезиемия трябва да получат сулфат Mg 1 g / l трансфузионна течност, общо 2-4 g преди нормализиране на нивото на електролита. С развитието на бъбречна недостатъчност се изисква постоянно проследяване на серумния Mg и внимателно интравенозно инжектиране на Mg. С възстановяването на нормалните нива на Mg нива серумните нива на Ca се връщат в нормални стойности.

Пререалната азотемия изисква повишена инфузионна терапия. С развитието на бъбречна недостатъчност е показана диализа (обикновено перитонеална).

Антибиотичната профилактика с имипенем може да предотврати инфекция на стерилна панкреасна некроза, въпреки че ефектът му върху смъртността не е уточнен. Заразените области на панкреасната некроза изискват хирургическа канализация, но инфектираните натрупвания на течности около панкреаса могат да се изцеждат перкутанно. Псевдоцистите с бързо запълване, инфекция, кървене или риск от разкъсване изискват дренаж. Изборът на метода на дренаж (перкутанно, чрез хирургическа интервенция или ендоскопски) зависи от локализацията на псевдоциста и възможностите на болницата. Перитонеална промивка за отстраняване на активирани ензими на панкреаса и възпалителни медиатори няма доказана ефикасност.
Хирургичното лечение на остър панкреатит през първите няколко дни е оправдано с тежка затворена или проникваща травма и прогресираща жлъчна патология. Въпреки, че повече от 80% от пациентите с жлъчна панкреатит камък изместен спонтанно ERCP с сфинктеротомия и отстраняване на втвърдяване е показан при пациенти, които нямат подобрение след 24 часа от третирането. Пациентите, при които процесът се разсейва спонтанно, изискват избирателна лапароскопска холецистектомия. Избирателната холангиография остава спорен метод.

Каква прогноза има остър панкреатит?

Оддемичният остър панкреатит има смъртност по-малка от 5%. При некротичен и хеморагичен панкреатит смъртността достига 10-50%. В случай на инфекция, без широко хирургично лечение или дренаж на зоната на инфекция, смъртността обикновено достига 100%.

Данните, получени по време на КТ, съответстват на прогнозата. Ако CT не се открият или КТ показва само умерен панкреасен оток (клас А или В от Balthasar), прогнозата е благоприятна. Пациентите с перинкреатично възпаление или флуидна конгестия в един регион (клас С и D) образуват абсцес в 10-15% от случаите; когато течността се натрупва в две или повече области (клас Е), рискът от образуване на абсцес е повече от 60%.

Прогностичните признаци на Ranson помагат да се предвиди ход на остър панкреатит. Пет Ranson характеристики могат да бъдат определени за достъп: възраст над 55 години, серумна глюкоза над 200 мг / дл (> 11,1 ммол / л), LDH серум повече от 350 IU / L, действат повече от 250 единици и броя на левкоцитите голяма 16000 / (I). Други параметри са определени за 48 часа след приемане: намаляване Hct> 10% увеличаване на уреята> 5 мг / дл (> 1.78 ммол / л) Серум Са <8 мг / дл (<2 ммол / л) р02 <60 mmHg (<7,98 kPa), дефицит на основата> 4 meq / l (> 4 mmol / l) и очаквано задържане на течности> 6 литра. Остър панкреатит има различен риск от смърт, която увеличава с броя на положителни признаци, при по-малко от три положителен знак, смъртност - по-малко от 5%; ако три или четири са положителни, смъртността може да бъде 15-20%.

APACHE II, изчислен на 2-ия ден след приема, също съответства на прогнозата за остър панкреатит.