Разширени вени на хранопровода

Разширените вени на хранопровода се наблюдават в дисталния хранопровода или проксималния стомах, причинен от повишеното налягане в порталната венозна система, което е характерно за цироза на черния дроб. Разширените вени могат да бъдат усложнени от масивно кървене без предишни симптоми. Диагнозата се поставя чрез ендоскопия, а лечението включва преди всичко ендоскопско мигане и интравенозно приложение на октопратид. Понякога е необходима трансюкуларна интрахепатална портосистемна (портокавална) шунтиране.

Причини за поява на варицери на хранопровода

Основният симптом на съдово заболяване на хранопровода е почти винаги симптом на езофагеално кървене. Тези кръвоизливи могат да се появят, когато езофагусът и големият съд, разположен наблизо, са ранени, например, когато голямото чуждо тяло е фиксирано в хранопровода с остри и режещи ръбове; по време на поникването на тумора на хранопровода във всеки голям съд на медиастинума и неговия пробив, например, в низходящата част на аортата. Кървенето от самите съдове на хранопровода най-често се наблюдава, когато стената му е увредена от твърд езофагоскоп, остра чуждо тяло, арози на съда чрез язвен процес или разлагащ се тумор; с вродени или придобити разширени вени на хранопровода. Придобитите разширени вени на хранопровода са много по-чести от вродените, а понякога достигат значителни размери. Кървенето от тези венозни маси може да възникне както спонтанно, така и с много внимателно проведена фиброзофагоскопия.

Причината за разширени вени на хранопровода в долната част на хранопровода са конгестията в порталната портална вена на черния дроб, която се проявява по време на цироза на черния дроб и тромбоза v. Portae. В горната част при варикозните вени на хранопровода се срещат злокачествени зъби. Сред другите причини, трябва да се отбележи, ангиома на хранопровода и съдови промени в заболяването Ранди - Osler.

Кървенето може да се случи спонтанно, при напрежение, вдигане на тежести, повишаване на кръвното налягане, обичайни стомашно-чревни заболявания, трескави състояния. Той може да се повтори, да се появи без никакви симптоми сред "пълно здраве" и, като стане изобилен, да доведе до смърт. Прекурсор на такова кървене може да бъде леко гъделичкане в гърлото, странен солено-кисел вкус в устата, а след това внезапно повръщане на червено, а понякога и кръвно, наподобяващо кафе. При значителна загуба на кръв, тревожност, слабост, почерняване в очите с фотопсийности, замайване и други признаци на повишаване на кръвната загуба.

Разширените вени на хранопровода по отношение на други причини за езофагеално кървене са много чести, особено при хора, страдащи от цироза на черния дроб.

Чернодробна цироза е хронично заболяване, характеризиращо се с нарушение на структурата на черния дроб, дължащо се на разпространението на съединителната тъкан и патологичната регенерация на паренхима, проявяващо се с тежки признаци на недостатъчност на множество чернодробни функции и портална хипертония. Най-честите причини за цироза при възрастни са хроничен алкохолизъм и вирусен хепатит, главно хепатит В. Развитието на цироза може да бъде причинено от приема на някои лекарства (метотрексат, изониазид и др.), Излагане на редица хепатотоксични лекарства, по-рядко се наблюдават при някои наследствени заболявания. - галактоземия, дефицит на бета1-антитрипсин, хепатоцеребрална дистрофия, хемохроматоза и др. Наблюдавана е цироза на черния дроб, причинена от венозна конгестия в черния дроб (застойна чернодробна цироза). Аз най-дълго сърдечна недостатъчност, заболяване на черния дроб от вените и долната куха вена. Цироза на черния дроб при деца може да се наблюдава още в неонаталния период поради увреждане на черния дроб в антенаталния период (фетален хепатит). Причината може да бъде вирусна инфекция, причинена от майката (хепатит, цитомегалия, рубеола, херпесна инфекция), при която вирусът се предава на плода през плацентата.

Причината и патогенезата на варикозните вени на хранопровода се определят от анатомичната връзка на езофагусните вени с венозната система на порталната вена и вените на далака, както и други коремни органи, заболяванията на които водят до блокиране на техните венозни мрежи и развитие на разширени вени на хранопровода. Развитието на тези патологични образувания във вените на хранопровода може да бъде предизвикано от компресия на порталната вена и при заболявания като тумори, перитонит, аденопатия, тромбоза на порталната вена, ангиоми, спленомегалия и др. Кръвоносните нарушения във венозната система на далака могат да бъдат причинени от такива болести като синдром на Банти (вторичен спленогенен спленогепатомегален симптомен комплекс - анемия, тромбоцитопения, левкопения, застойна спленомегалия, цироза на порталната чернодробна болест със симптоми на портален хиперт nzii, често се среща при жени под 35 години, болестта, но съвременните идеи, е полиетиологична, може да се развие в резултат на интоксикация и различни инфекции, особено малария, сифилис, бруцелоза, лейшманиоза и др., атрофична цироза на Laennec, хронична лимфоцитна левкемия Сред другите причини, които могат да причинят разширени вени на хранопровода, е необходимо да се споменат някои заболявания на стомаха и панкреаса, както и хемодинамични нарушения в горната вена кава. За развитието на разширени вени на хранопровода, възрастта няма значение. Целият процес се определя от нововъзникващо състояние, което пречи на нормалния кръвен поток в системата на порталната вена.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми на разширени вени на хранопровода

Симптомите на разширени вени на хранопровода и клиничното протичане се определят от причините за това заболяване на стомашно-чревния тракт на стомашно-чревния тракт. Най-често еволюцията на болестта се характеризира с прогресивно развитие. Най-често началният период на развитие на болестта е асимптоматичен, докато не се развие кървене от хранопровода. Кървенето може да бъде от незначително до обилно с фатален изход. Хроничната загуба на кръв, дори и на малки количества кръв, води до хипохромна анемия, общо отслабване на тялото, слабост, задух, бледност и изтощение. Мелена често се наблюдава.

Еволюцията на заболяването може да протече много бавно или да се развива много бързо. С бавното развитие на разширени вени на хранопровода, пациентите остават за дълго време в тъмнината за развитието на ужасно заболяване в тях, в други случаи, с бързото развитие на варикозния процес в хранопровода няколко дни преди кървене, пациентите изпитват чувство на стеснение в гърдите. Понякога усещането за тежест и натиск в гърдите може да бъде предвестник на фаталното кървене. Данни от някои чуждестранни изследователи сочат висока степен на законност от кървене с разширени вени на хранопровода, средно 4 смъртни случая на 5 пациенти. Оттук и значението на ранната диагностика на това заболяване.

Диагностика на разширени вени на хранопровода

Диагнозата на разширени вени на хранопровода се прави с помощта на фиброезофагоскопия, която установява причините за кървене, наличието или отсъствието на екзерезофагеални фактори, определя степента на дилатация на вените и състоянието на техните стени, предсказва разкъсване на друга аневризма. При сегашното кървене често е трудно да се установи причината, поради невъзможността за ефективно извършване на езофагоскопия. Много други причини също могат да бъдат включени в хиоидната кост, подробности за които са дадени в следващите раздели за езофагеални заболявания. Определена информация за естеството на разширени вени на хранопровода може да се получи чрез рентгеново изследване на хранопровода с контраст.

Тъй като варикозните вени обикновено са свързани с тежко чернодробно заболяване, оценката на възможната коагулопатия е важна. Лабораторни тестове включват пълна кръвна картина с количествено определяне на тромбоцити, Протромбиновото време, APTT, функционални тестове на черния дроб Пациенти с кървене трябва да определят кръвна група, Rh фактор и тест за кръстосана съвместимост за 6 дози от масата на еритроцитите.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лечение на разширени вени на хранопровода

Лечението на разширени вени на хранопровода е насочено към компенсиране на хиповолемия и хеморагичен шок. Пациентите с нарушена коагулация (напр. Повишаване на МХО) изискват интравенозно преливане на 1-2 дози от прясно замразена плазма и 2,5-10 мг витамин К интрамускулно (или интравенозно с тежко кървене).

Тъй като разширени вени на езофагея се диагностицират предимно с ендоскопия, първичното лечение включва ендоскопска хемостаза. Ендоскопската мигаща вена е за предпочитане пред инжекционната склеротерапия. В същото време, октреотид (синтетичен соматостатинов аналог) трябва да се прилага интравенозно. Октреотидът повишава висцералната съдова устойчивост чрез инхибиране на освобождаването на висцерални вазилиращи хормони (напр. Глюкагон и вазоактивен чревен пептид). Обичайната доза е 50 µg интравенозно, последвана от инфузия от 50 µg / час. Употребата на октреотид е за предпочитане пред употребата на други лекарства, като вазопресин и терлипресин, тъй като това лекарство има по-малко странични ефекти.

Ако, въпреки лечението, кървенето продължи или се повтори, използването на спешни методи за шунтиране (изхвърляне) на кръвта от порталната система в долната вена може да намали порталното налягане и да намали кървенето. Трансикуларна интрахепатална портасистемна шунтиране (TIPS) е спешна интервенция по избор: методът е инвазивна ендоваскуларна при рентгенова контролна процедура, при която метален проводник от вена кава прониква в порталния кръвен поток. Получената фистула се разширява с балонен катетър и се поставя метален стент, който създава шънт между порталния кръвен поток и чернодробните вени. Размерът на стента е фундаментално важен: ако е твърде широк, чернодробната енцефалопатия се развива поради твърде много изхвърляне на портална кръв от черния дроб в системното кръвообращение. От друга страна, малките стентове са склонни да бъдат запушени. Хирургичното порткавално шунтиране, като дисталната сплено-ренална анастомоза, има подобен механизъм, но е по-рисковано и води до по-висока смъртност.

За тежко кървене се използват сонди за издухване на гума, за да се спре кървенето чрез натискане на кръвоизливащ съд, като например сондата Sengstaken-Blakemore. Понастоящем за това има гофрирани сонди, обтуратори, които се използват за спиране на кървенето от разширени вени на хранопровода и при кървене на стомашната язва.

Чрез сондата, въведена под бифуркацията, можете да измиете хранопровода с гореща вода (40-45 ° C), отколкото понякога става възможно да се кърви. Многократното кървене изисква използването на всички тези мерки за всяко продължително кървене (интравенозно приложение на 10-20 ml 10% разтвор на калциев хлорид, интрамускулно инжектиране - Vikasol). За да се въведе средство за повишаване на кръвното налягане, до пълно спиране на кървенето не трябва да се дължи на опасността от увеличаване на последното.

При масивна загуба на кръв се извършва интравенозно въвеждане на кръв, плазма, кръвнозаместващи течности, питуитрин, тромбоцитна маса и др.

При многократно кървене може да се наложи намеса на съдовете на порталната вена на черния дроб. При увреждане на много големи съдове, пациентите умират бързо.

Перспектива

При приблизително 80% от пациентите кървенето от разширени вени спира спонтанно. Въпреки това, варикозните вени на хранопровода имат висока смъртност и често над 50%. Смъртността зависи преди всичко от тежестта на основното чернодробното заболяване на жлъчните пътища, а не от тежестта на кървенето; Кървенето често е фатално при пациенти с тежка хепатоцелуларна недостатъчност (напр. Прогресивна цироза на черния дроб), докато пациентите с добра чернодробна функция обикновено се възстановяват.

При преживелите пациенти с висок риск от кървене от разширени вени, обикновено в 50-75% от случаите има рецидив на кървене през следващите 1-2 години. Непрекъснатото ендоскопско и лекарствено лечение на варикозни вени на хранопровода значително намалява този риск, но като цяло ефектът върху дългосрочната преживяемост остава изключително нисък, главно поради основното чернодробно заболяване.

[15]