Езофагоскопия

Езофагоскопията позволява директно изследване на вътрешната повърхност на хранопровода с помощта на ригиден езофагоскоп или гъвкав фиброскоп. Езофагоскопията може да се използва за определяне на наличието на чужди тела и тяхното отстраняване, диагностициране на тумори, дивертикули, белези и функционални стенози, както и за извършване на редица диагностични (биопсия) и терапевтични процедури (отваряне на абсцес при периезофагит, поставяне на радиоактивна капсула при рак на хранопровода, бужиране на белези на стриктури и др.).

Създаването на съвременни езофагоскопски средства е инициирано през 1807 г. от италианския лекар Филип Боцини, който проектира устройство, провеждащо слънчева светлина във фаринкса и долните му части. През 1860 г. италианският лекар Волтолини адаптира огледалото на Гарсия за изследване на ларинкса към специална тръба, която вкарва в хранопровода за неговото изследване. През 1865 г. френският лекар Дезормо проектира специална тръба, снабдена с керосинова лампа, за изследване на различни кухини на човешкото тяло. Той е първият, който нарича този инструмент „ендоскоп“. Изключителният немски лекар А. Кусмаул (1822-1902) активно подкрепя и популяризира развиващия се метод на езофагоскопия. Цялостното развитие на ендоскопията, и по-специално на езофагоскопията, обаче е възпрепятствано от липсата на достатъчно ефективно осветление, с което светлинният лъч да може да проникне в дълбоките части на ендоскопа. Създаването на такъв източник на светлина е извършено през 1887 г. от видния немски хирург И. Микулич, който с право се смята за основател на съвременната езофагоскопия, проектирал първия езофагоскоп с вътрешно осветление. От 1900 г. езофагоскопията е въведена в практиката навсякъде. Отдавайки почит на историята на развитието на езофагоскопията, е необходимо да се споменат езофагоскопите на френските автори Мур и Гизез. Тяхната техника се състои в сляпо поставяне на езофагоскопа, за което като средство за осветление е използван челен рефлектор, а в краищата на тръбата е разположен метален или гумен мандрен. Необходимо е да се спомене и значителното подобрение на езофагоскопа от Ф. С. Бокщайн, което прави възможно завъртането на тръбата в дръжката на езофагоскопа и по този начин извършването на кръгово изследване на всички стени на хранопровода без особени затруднения. Оригиналният модел на бронхоезофагоскоп с проксимално осветително устройство е създаден от М. П. Мезрин (1954 г.). През 20-ти век ендоскопистите и УНГ лекарите са били въоръжени с модели на бронхоезофагоскопи от автори като Брунингс, К. Джаксън, Калер, Хаслингер и др. Някои езофагоскопи са оборудвани с въвеждащи тръби за бронхоскопия, например бронхоезофагоскопите на Брунингс, Хаслингер, Мезрин. Бронхоезофагоскопите са оборудвани с редица манипулационни инструменти, вкарвани в тръбата за биопсия, отстраняване на чужди тела с различни форми, избърсване на стените на хранопровода, изсмукване на слуз и др.

Езофагоскопията е много важна операция и изисква добри практически умения, познаване на анатомията и топографията на хранопровода от лекаря. Тази отговорност се увеличава многократно при определени патологични състояния на стената на хранопровода (изгаряне, тумор, вклинени чужди тела, разширени вени и др.), при които нейната здравина и податливост са нарушени, което създава риск от ятрогенно увреждане на хранопровода, до неговата перфорация с последващи тежки възпалителни и хеморагични усложнения в медиастинума.

Езофагоскопията се разделя на спешна и планова. Първата се извършва при оказване на спешна помощ (чужди тела, запушване на храна) и често без предварителен подробен клиничен преглед на пациента. Показанията за спешна езофагоскопия се основават на медицинската история на пациента, оплакванията, някои външни признаци на патологичното състояние и рентгенови данни. Плановата езофагоскопия се извършва при липса на спешни показания след обстоен специален, специфичен за заболяването и общ клиничен преглед на пациента с оценка на състоянието на съседните органи, след рентгеново изследване на гръдния кош, ларинкса, трахеята, гръбначния стълб, аортата и медиастиналните лимфни възли.

Езофагоскопията се извършва в специално пригодена затъмнена стая с удобна маса, електрическа аспирация и средства за въвеждане на промивни течности в хранопровода. Ендоскопската стая трябва да разполага с набор за трахеотомия, подходящи средства за инфилтрационна анестезия и реанимация. За езофагоскопия хора от различна възраст се нуждаят от различни размери интубационни тръби. Така, за деца под 3 години се използва тръба с диаметър 5-6 мм, дължина 35 см; за деца на 4-6 години се използва тръба с диаметър 7-8 мм и дължина 45 см (8/45); за деца над 6 години и възрастни с къса шийка и изпъкнали резци (прогнатия) - 10/45, като вкарващата тръба трябва да удължава езофагоскопа до 50 см. При възрастни често се използват тръби с по-голям диаметър (12-14 мм) и дължина 53 см.

Показания за езофагоскопия: езофагоскопията (фиброезофагоскопия) се извършва във всички случаи, когато има признаци на заболяване на хранопровода и е необходимо или да се установи техният характер, или да се извърши съответната терапевтична манипулация, като например отстраняване на чужди тела, изпразване на дивертикул, изпълнен с хранителни маси, отстраняване на хранителна блокада и др. Показание за езофагоскопия е необходимостта от биопсия.

На практика няма противопоказания за езофагоскопия в спешни ситуации, с изключение на случаите, когато самата процедура може да бъде опасна поради тежките си усложнения, например в случай на вградено чуждо тяло, медиастинит, миокарден инфаркт или мозъчен инсулт. Ако езофагоскопията е необходима и има относителни противопоказания, се провежда подходяща предоперативна подготовка или, съгласувано с анестезиолога-реаниматор, тази процедура се извършва под обща анестезия. Противопоказанията за езофагоскопия, открити по време на рутинен преглед на пациента, се разделят на общи, регионални и локални.

Общите противопоказания най-често се дължат на наличието на декомпенсация на сърдечно-съдовата система, астма, хипертонична криза, тежка обща и мозъчна атеросклероза, остър мозъчно-съдов инцидент. Езофагоскопията е абсолютно противопоказана при оригване на алена или тъмнокафява кръв. Източникът на алена кръв е, като правило, разширени и ерозирани вени на лигавицата на хранопровода, тъмнокафява кръв - същите вени, когато кръвта постъпва в стомаха с образуване на солна хематина, която има тъмнокафяв цвят, или кръвоносни съдове на стомаха. Въпреки това, при използване на фиброезофагоскопия процедурата е допустима за спиране на езофагеалното кървене.

Регионалните противопоказания са причинени от заболявания на органи, съседни на хранопровода (аортна аневризма, компресия и деформация на трахеята, възпалителни банални и специфични заболявания на фаринкса и трахеята, двустранна стенотична парализа на ларинкса, медиастинит, масивна периезофагеална аденопатия и др.). В някои случаи езофагоскопията е затруднена поради ниска подвижност или деформация на гръбначния стълб в шийния или гръдния отдел, къс врат, анкилоза или контрактура на едната или и двете темпоромандибуларни стави, тризъм и др.

Локалните противопоказания са причинени от остър банален или специфичен езофагит. При химически изгаряния на хранопровода езофагоскопията е разрешена само на 8-12-ия ден, в зависимост от дълбочината на лезията на стената на хранопровода и синдрома на обща интоксикация.

Техника на езофагоскопия. Подготовката на пациента за езофагоскопия започва предния ден: предписват се успокоителни, понякога транквиланти и хапче за сън през нощта. Пиенето е ограничено, а вечерята е изключена. Препоръчително е да се извърши планирана езофагоскопия през първата половина на деня. В деня на процедурата приемът на храна и течности се изключва. Морфинът се прилага подкожно 30 минути преди процедурата в доза, съответстваща на възрастта на пациента (не се предписва на деца под 3 години; 3-7 години - приемлива е доза от 0,001-0,002 g; 7-15 години - 0,004-0,006 g; възрастни - 0,01 g). В същото време се прилага подкожно разтвор на атропин хидрохлорид: на деца от 6-седмична възраст се предписва доза от 0,05-0,015 mg, на възрастни - 2 mg.

Анестезия. За езофагоскопия и особено фиброезофагоскопия в по-голямата част от случаите се използва локална анестезия, като е достатъчно просто да се напръска или смаже лигавицата на фаринкса, ларингофаринкса и входа на хранопровода с 5-10% разтвор на кокаинов хидрохлорид до 3-5 пъти с почивки от 3-5 минути. За да се намали абсорбцията на кокаина и да се засили анестетичният му ефект, към разтворите му обикновено се добавя разтвор на адреналин (3-5 капки 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид на 5 ml разтвор на кокаин). При употреба на кокаин трябва да се има предвид високата му токсичност, която може да се прояви във вазоспастични кризи, до анафилаксия. Той може да бъде заменен със съвременни локални анестетици като анилокаин, бензокаин, бумекаин, лидокаин и др. В средата на 20-ти век кокаинът е широко използван за лечение на бронхиална астма. Някои автори препоръчват използването на така наречената субанестетична езофагоскопия с употребата на релаксанти, докато други автори изразяват мнение, че тази процедура е за предпочитане да се извършва без локална анестезия, тъй като полученият фарингеален (повръщащ) рефлекс улеснява преминаването на инструмента в хранопровода. Това мнение обаче не е намерило практическо приложение.

Положение на пациента. За да се постави езофагоскопска тръба в хранопровода, е необходимо анатомичните извивки на гръбначния стълб и цервикофациалният ъгъл да бъдат изправени. За това има няколко позиции на пациента. В. И. Воячек (1962) пише, че езофагоскопията се извършва в седнало, легнало или колянно-лакътно положение, докато той предпочита метода на лежане по корем с леко повдигнат крак на операционната маса. В това положение е по-лесно да се елиминира потокът от слюнка в дихателните пътища и натрупването на стомашен сок в тръбата на езофагоскопа. Освен това се улеснява ориентацията при поставяне на тръбата в хранопровода.

Гх. Попович (1964) описва метод на езофагоскопия в легнало положение, при който раменният пояс леко стърчи извън ръба на масата (до нивото на лопатките), докато тилната област на черепа трябва да е над повърхността на масата - за възрастни с 15 см, за деца и юноши - с 8 см. Тази позиция спомага за изправяне на гръбначния стълб, а елиминирането на цервикофациалния ъгъл се постига чрез максимално разгъване на главата в шийния отдел на гръбначния стълб чрез завъртане назад в атланто-окципиталната става. Главата на пациента се държи в дадена позиция от асистент, който е отдясно на пациента, седнал на стол. За да се предотврати захапването на тръбата на езофагоскопа от страна на пациента, се използва запушалка за уста. Понякога е необходимо друг асистент да държи раменете на пациента. Третият асистент подава инструментите, включва аспирацията и др.

Ендоскопът се въвежда под постоянен визуален контрол. Успехът на езофагоскопията зависи от способността да се открие горната уста на хранопровода, която се намира на нивото на задната стена на ларинкса под формата на затворена, трудно различима празнина. За да се влезе в нея с края на инструмента, е необходимо той да се насочи точно по средната линия на устната кухина, като за тази цел се ръководят от линията на затваряне на гласните гънки. При значителен размер на предните резци или при къса шийка, тръбата първо се въвежда отстрани на ъгъла на устата, след което се премества в средната равнина.

След това тръбата бавно се придвижва по корена на езика и се насочва малко назад спрямо интераритеноидното пространство, като се повдига ларинкса с леко усилие, като се избягва натиск с края на тръбата върху ларингеалната част на фаринкса и постоянно се държи средната линия на ларинкса под визуален контрол. Това се постига чрез натискане надолу върху дръжката на езофагоскопа, като се опитваме да не повредим горните резци. Ако при придвижването на тръбата краят ѝ се опира в образуващата се гънка на лигавицата, тогава е необходимо да я „оседлаем“ с човката и да преминем, придвижвайки се по-нататък. Придвижването на тръбата не създава затруднения до входа на хранопровода, на чието ниво възниква съпротивление при придвижването ѝ. Това съпротивление е познато на всички ендоскописти, но може да е невярно, ако тръбата е притисната към горните резци. Именно при преминаване през горния езофагеален сфинктер е необходимо тръбата да не влиза в контакт със зъбите. Проникването в горния отвор на хранопровода се постига с леко усилие. Неволното (рефлекторно) свиване на m. cricopharyngeus може значително да затрудни преминаването на тръбата в хранопровода, а принудителното избутване на края ѝ през спазматичната област често води до тежко увреждане на тази област, което се характеризира с намалена здравина на тъканите.

Начинаещите езофагоскописти трябва да имат предвид, че задържането на тръбата по средната линия не е лесна задача, тъй като краят ѝ постоянно се плъзга настрани поради изпъкналостта на прешленните тела, към които е прилежащ хранопроводът. Изправянето на тръбата се извършва чрез постоянно насочване успоредно на оста на гърлото и на изреза на гръдната кост. Входът на хранопровода, както беше отбелязано по-горе, се определя от формата му, която има вид на хоризонтален прорез. Ако възникнат трудности при определянето на този прорез, пациентът се моли да направи движение за преглъщане, след което входът на хранопровода се отваря.

След преминаване през първото стеснение на хранопровода, тръбата се плъзга лесно по него, като е необходимо да се внимава краят ѝ да не се залепва твърде дълго в една посока, стърчейки само през едната от стените на хранопровода. Именно тук се крие опасността от увреждането ѝ. В областта на второто стеснение луменът на хранопровода има вид на пулсиращ сфинктер, към който се предава пулсацията на аортата. Краят на тръбата, преминал през това стеснение, се насочва наляво към горния преден илиачен гръбнак, докато асистентът, държейки главата на пациента, я спуска под равнината на масата, върху която лежи пациентът. Наддиафрагмалната част на хранопровода се проявява като множество гънки на лигавицата, разположени около централния отвор, а в областта на кардията тези гънки са разположени около цепнато-овалния отвор.

Определянето на нивото на края на езофагоскопската тръба е възможно не само чрез визуалната картина, описана по-горе, но и чрез дълбочината на поставяне на тръбата: при възрастни разстоянието от горните резци до фарингеалния отвор на хранопровода е 14-15 см, а до кардията - от 40 до 45 см.

Метод за езофагоскопия в седнало положение с помощта на езофагоскоп Chevalier-Jackson. Лекарят, застанал пред седнал пациент, държи дисталния край на тръбата с първия и втория пръст на ръката си, а проксималния край - като молив. Асистент застава зад пациента и фиксира главата му в изпънато положение, използвайки втория пръст като ориентир, поставен върху дръжката, насочена нагоре. Тръбата на езофагоскопа се насочва вертикално надолу, притискайки я към горните резци и придържайки се към средната равнина. Веднага щом задната стена на фаринкса се появи в зрителното поле, краят на тръбата се насочва към десния аритеноиден хрущял и се търси десният пириформен синус. След като влезе в синуса, краят на тръбата се насочва към средната равнина, докато лекарят я ориентира в посока на прореза на манубриума на гръдната кост. След като общата посока на езофагоскопа е фиксирана, той се придвижва по хранопровода, използвайки описания по-горе метод и със същите предпазни мерки. Хранопроводът се изследва както при поставянето на сондата, така и при нейното изваждане; последното позволява особено добър оглед на областта на първата стеноза на хранопровода. Често, когато сондата се придвижва напред към кардията, не е възможно да се види това, което може да се види при нейното изваждане, и тази ситуация се отнася предимно за малки чужди тела, като например рибни кости.

Ендоскопски аспекти на езофагоскопията. За квалифицирана оценка на ендоскопската картина на хранопровода са необходими определен опит и ръчни умения. Съществуват специални манекени, на които се преподава техниката на езофагоскопията и се придобиват знания в областта на диагностиката на различни заболявания на хранопровода. По-долу е дадено кратко описание на нормалната ендоскопска картина на хранопровода, която се появява пред погледа на изследващия, докато тръбата се движи към кардията.

Нормалната лигавица на хранопровода е розова, влажна и през нея не се виждат кръвоносни съдове. Нагъването на лигавицата на хранопровода варира в зависимост от нивото: на входа на хранопровода, както бе споменато по-горе, има две напречни гънки, покриващи цепковидния вход на хранопровода; с движение надолу броят на гънките се увеличава; така, в гръдната област има 4-5 от тези гънки, а в областта на диафрагмалния отвор вече са 8-10, докато луменът на хранопровода тук е затворен от диафрагмалния сфинктер. При патологични състояния цветът на лигавицата се променя: при възпаление тя става яркочервена, при застой в системата на порталната вена - цианотична. Могат да се наблюдават ерозии и язви, отоци, фибринозни отлагания, дивертикули, полипи, нарушения на перисталтичните движения, до пълното им прекъсване, промени в лумена на хранопровода, възникващи или в резултат на стенотични белези, или поради компресия от екстраезофагеални обемни образувания. Разкриват се и много признаци на други заболявания на хранопровода и параезофагеалните органи, които ще бъдат разгледани по-долу, в съответните раздели.

При определени обстоятелства и в зависимост от характера на патологичния процес е необходимо да се извършат специални езофагоскопски техники. Така, цервикалната езофагоскопия се извършва в случай на силно вклинени чужди тела, чието отстраняване е невъзможно по обичайния начин. В този случай се извършва цервикална езофаготомия, като хранопроводът се изследва през отвор, направен в стената му. Ако чуждото тяло е разположено в цервикалния хотел на хранопровода, то се отстранява с форцепс, ако е разположено по-ниско, се отстранява с езофагоскоп, а ако обемът му надвишава най-големия диаметър на тръбата на езофагоскопа, чуждото тяло се хваща с езофагоскопски форцепс и се отстранява заедно със тръбата. Ретроградната езофагоскопия се извършва през стомаха след гастростомия, използва се за разширяване на лумена на хранопровода чрез бужиране при значителна цикатрична стеноза. Тази процедура започва 10-15 дни след гастростомията, при условие че кардията е свободно проходима. Езофагоскопската тръба се вкарва през гастростомата и кардията в хранопровода до нивото на стриктурата, която се разширява с помощта на специални бужи или метода на „безкрайна нишка“.

Езофагеалната биопсия се използва в случаите, когато езофагоскопията или фиброезофагогастроскопията разкрива тумор с външни признаци на злокачественост (липса на покритие от нормална лигавица) в лумена на хранопровода, а общото състояние на пациента, неговият хранителен режим и редица специфични оплаквания могат да показват наличието на злокачествен тумор. По време на биопсията, освен общоприетата подготовка и анестезия, използвани при конвенционалната езофагоскопия (фиброскопия), образуванията, които ще бъдат биопсирани, също се анестезират чрез смазване с 10% разтвор на кокаин с адреналин. След това краят на езофагоскопската тръба се използва за фиксиране на съответния участък от тумора и част от него се отхапва на най-„подозрителното“ място със специални чашковидни щипци с остри ръбове. В този случай инструментът за отхапване се насочва фронтално към обекта на биопсия, като се избягва тангенциално отстраняване на биопсията. Материалът се получава както от „тялото“ на самия тумор, така и на границата му със здрава тъкан. Биопсията, като правило, е неефективна, ако се извършва повърхностно или от зоната на възпаление. В последния случай има значителна резистентност към резекция на биопсията и нейното сцепление.

Възможно е също да се използва методът на аспирационна биопсия, при който секретът, аспириран от лумена на хранопровода, се подлага на цитологично изследване. Провежда се и биохимично изследване на слузта, получена по време на аспирационна биопсия, за да се определи нейното pH, органични и неорганични вещества, които се образуват по време на възпалителни или злокачествени процеси.

Бактериологично изследване се провежда за различни видове микробни неспецифични възпаления, микози и специфични заболявания на хранопровода.

Трудности и усложнения при езофагоскопия. Както отбелязва В. И. Воячек (1964), анатомичните условия могат да благоприятстват или, напротив, да създадат определени трудности по време на езофагоскопия. Трудности възникват при възрастни хора поради загуба на гъвкавост на гръбначния стълб, с къс врат, изкривяване на гръбначния стълб, вродени или вродени дефекти в шийния отдел на гръбначния стълб (тортиколис), със силно изпъкнали горни предни резци и др. При децата езофагоскопията е по-лесна, отколкото при възрастни, но често съпротивата и тревожността на децата налагат използването на обща анестезия.

Тъй като стената на хранопровода е донякъде крехка, невнимателното поставяне на сондата може да причини ожулвания на лигавицата и по-дълбоки увреждания, което причинява различна степен на кървене, неизбежни в повечето случаи. Въпреки това, в случай на разширени вени и аневризми, причинени от застой в системата на чернодробната портална вена, езофагоскопията може да причини обилно кървене, така че тази процедура е практически противопоказана при това патологично състояние. В случай на тумори на хранопровода, заклещени чужди тела, дълбоки химически изгаряния, езофагоскопията носи риск от перфорация на стената на хранопровода с последваща поява на периезофагит и медиастинит.

По време на дълбока езофагоскопия, докосването на инструмента до кардийната област може да причини шок, което се дължи на богатата болка и вегетативната инервация на тази област. По време на планирана езофагоскопия В. И. Воячек препоръчва предварителна санация на зъбите, устната кухина и палатинните сливици, ако в тях има огнища на инфекция, за да се предотврати рискът от вторична инфекция на хранопровода.

Използването на гъвкави оптични влакна значително опрости процедурата на езофагеална ендоскопия и я направи много по-безопасна и информативна. Въпреки това, отстраняването на чуждо тяло често не може да се извърши без използването на твърди ендоскопи, тъй като за безопасното отстраняване на чуждо тяло, особено остроъгълни или режещи, те първо трябва да бъдат поставени в тръбата на езофагоскопа, предпазвайки стените на хранопровода от увреждане от тези тела, и да бъдат отстранени заедно с последните.

Хранопроводът е анатомично и функционално продължение на фаринкса, често податлив на същите заболявания като последния, а често и на съчетание с тях. Поради факта, че продължава в стомаха, той е предразположен и към заболявания на последния. Но съществуват и заболявания на самия хранопровод, свързани както с възпалителни и травматични, така и с функционални, диспластични и туморни. Като цяло това е обширен клас заболявания, обхващащ многобройни и разнообразни форми, от строго локални, характеризиращи се с морфологични промени в структурите му, до съдови, генетични деформации и онкологични процеси.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]