Холестазия

Холестаза - задръстванията и намаляване Входящи 12 дванадесетопръстника жлъчна екскреция поради нарушение дължи на патологичен процес във всяка част на хепатоцитите към Vater зърното. Продължителната холестаза води до развитие на жлъчна цироза на черния дроб в продължение на няколко месеца или години. Образуването на цироза не е придружено от резки промени в клиничната картина. Диагноза билиарна цироза е морфологични, определени с новородени-възли в чернодробна цироза и такива симптоми като енцефалопатия, чернодробна или задържане на течности.

Функционално, холестаза означава намаляване на тубуларния жлъчен поток, чернодробно отделяне на вода и органични аниони (билирубин, жлъчни киселини).

Морфологично, холестаза означава натрупване на жлъчка в хепатоцитите и жлъчните пътища.

Клинично, холестаза означава закъснение в кръвта на компонентите, които обикновено се екскретират в жлъчката. Увеличава концентрацията на жлъчните киселини в кръвния серум. Клиничните признаци са сърбеж на кожата (не винаги), повишаване на нивото на алкална фосфатаза (билиарни изоензими), GGTP в серума.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини за холестаза

Нарушаването на преминаването на жлъчката може да се наблюдава на всяко ниво, от интрахепаталните канали до ампулата на зърното на Fater. Причините за интрахепатална холестаза включват хепатит, токсични ефекти на лекарства и алкохолно чернодробно заболяване. По-редките причини включват първична билиарна цироза, бременна холестаза и метастазен рак.

Екстрахепаталните причини за холестаза включват конкрети на общия жлъчен канал и рак на панкреаса. По-рядко се срещат стриктури на общия жлъчен канал (обикновено свързани с предишна операция), дуктален рак, панкреатит, панкреатичен псевдоцист и склерозиращ холангит.

Причини за холестаза

[9], [10]

Как се развива холестазата?

Механизмите за развитие на холестаза са сложни, дори при механична обструкция. Патофизиологичен механизъм отразява липсата на жлъчни елементи (най-важното - билирубин, жлъчни соли и липиди) в червата и реабсорбция, което води до въвеждането им в системното кръвообращение. Столът най-често се обезцветява поради малкия прием на билирубин в червата. Отсъствието на жлъчни соли може да доведе до малабсорбция, което води до стеаторею и дефицит на мастноразтворими витамини (особено А, К и D); Дефицитът на витамин К може да доведе до намаляване на нивото на протромбин. При продължителен холестазен ход, съпътстващата малабсорбция на витамин D и калций може да причини остеопороза или остеомалация.

Нарушението на преминаването на билирубина води до развитие на смесена хипербилирубинемия. Определено количество конюгиран билирубин навлиза в урината и я дава тъмен цвят. При високото ниво на циркулиращи в кръвта соли на жлъчните киселини вероятно появата на сърбеж е свързана. Повишаване нивото на холестерол и фосфолипиди води до хиперлипидемия, въпреки мазнини малабсорбция (това допринася за увеличаване на синтеза на черния дроб холестерол и намаляване на кръвната плазма на естерификация); не се наблюдава значима промяна в нивото на триглицеридите. Липидите циркулират в кръвта като специален, атипичен липопротеин с ниска плътност, наречен липопротеин Х.

Патогенез холестаза

Неолетова конюгирана хипербилирубинемия

Нарушенията на билирубинния метаболизъм, които причиняват конюгирана хипербилирубинемия без холестаза, се наблюдават без клинични симптоми и усложнения, с изключение на жълтеница. За разлика от неконюгираната хипербилирубинемия при синдрома на Gilbert, билирубинът може да се появи в урината. Нивата на аминотрансферази и алкална фосфатаза остават в рамките на нормалните граници. Лечението не се изисква.

Симптомите на холестазата

Синдром на Дубин-Джонсън

Това рядко автозомно рецесивно заболяване води до нарушена екскреция на глюкоронид на билирубина. Болестта обикновено се диагностицира с чернодробна биопсия; докато черният дроб е значително пигментиран в резултат на вътреклетъчното акумулиране на вещество, подобно на меланин, но в противен случай хистологичната структура на черния дроб е нормална.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Синдром на ротора

Това е рядко заболяване, което се развива клинично като синдром на Дубин-Джонсън, но не се забелязва чернодробна пигментация, въпреки че има и други фини метаболитни разлики.

Неконюгираната хипербилирубинемия е нарушение на метаболизма на билирубин, което се изразява в повишен синтез или нарушаване на конюгирането.

Хемолиза

Хемолизата на еритроцитите е най-честата и клинично важна причина за повишената синтеза на билирубин. Въпреки факта, че здравият черен дроб може да свърже излишния билирубин, хемолизата може да доведе до неконтролираното му увеличаване. Въпреки това, дори при интензивна хемолиза, серумният билирубин рядко достига стойности по-високи от 5 mg / dl (> 86 μmol / L). В същото време, хемолизата срещу чернодробно заболяване може да доведе до значително повишаване на нивото на билирубина; в тези случаи се нарушава и екскрецията на жлъчните пътища, водеща в някои случаи до конюгирана хипербилирубинемия.

Синдром на Гилбърт

Синдромът на Гилбърт е вероятно заболяване с асимптоматичен ход и умерена неконюгирана хипербилирубинемия през целия живот; тя може да бъде взета за хроничен хепатит или други чернодробни заболявания. Синдромът на Gilbert се среща при 5% от населението. Разглежда се семейна история, но е трудно да се установи ясна картина на наследството.

Патогенезата включва комплекс от сложни нарушения на метаболизма на билирубин в черния дроб. В същото време, активността на глюкуронилтрансферазата се намалява, макар и не толкова значително, колкото при тип II на синдрома на Kriegler-Nayar. Много пациенти също леко ускориха унищожаването на червените кръвни клетки, но това не обяснява хипербилирубинемията. Хистологичната структура на черния дроб е в нормални граници.

Синдром на Gilbert често открит случайно младите хора в откриване на повишени нива на билирубин, което обикновено варира между 2 и 5 мг / дл (34-86 микромола / л) и се стреми да увеличи по време на гладно и стрес.

Синдром на Gilbert трябва да бъде разграничена от хепатит проучване билирубин фракции, които показват преобладаването на несвързания билирубин, нормални нива на чернодробните ензими, и отсъствието на билирубин в урината. Липсата на анемия и ретикулоцитоза позволява да се изключи хемолизата. Специално лечение не се изисква.

Синдромът Криглер-Нейър

Това е рядък наследен синдром, свързан с дефицит на ензима глюкуронилтрансфераза. При пациенти с автозомно рецесивно I тип (пълно) заболяване се наблюдава изразена хипербилирубинемия. Те обикновено умират от билирубинна енцефалопатия на възраст от 1 година, но могат да живеят до зряла възраст. Лечението включва НЛО и чернодробна трансплантация. При пациенти с автозомно доминантно тип II (частично) заболяване (с променливо проникване) хипербилирубинемията е по-слабо изразена [<20 mg / dL (<342 μmol / L)]. Те са склонни да живеят до зряла възраст без неврологични разстройства. Фенобарбитал (1,5-2,0 mg / kg перорално 3 пъти на ден) може да бъде ефективен, като индуцира микрозомални ензими на хепатоцитите.

Първичен байпас бибирубинемия. Това е рядко семейно доброкачествено състояние, свързано с хиперпродукцията на ранно белязан билирубин.

Класификация на холестазата

Холестазата се разделя на екстра- и интрахепатална, както и остра и хронична.

Извънхепаталната холестаза се развива с механична обструкция на жлъчните пътища, обикновено извън черния дроб; едновременно с тази група може да се припише и запушване на холангиокарцинома на чернодробните порти, които покълват главните интрахепатични канали. Най-честата причина за екстрахепатална холестаза е камъкът на общия жлъчен канал; Други причини включват рак на панкреаса и фатален зърно, доброкачествени стриктури на канал и холангиокарцином.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Диагностика холестаза

Оценката се основава на анамнеза, физически преглед и диагностични тестове. Изглежда много важна диференциална диагностика между вътрешно чернодробните и екстрахепатичните причини.

Холестазата води до жълтеница, потъмняване на урината, обезцветяване на изпражненията и генерализиран сърбеж на кожата. Ако холестаза има хронична разбира се, може да се развие прекомерна кървене (поради малабсорбция на витамин К) или костна болка (дължаща се на остеопороза поради малабсорбция на витамин D и калций). Коремна болка и общи симптоми (например анорексия, повръщане, треска) отразяват основната причина и не се проявяват директно като холестаза. Признаците на хепатит, дължащи се на злоупотреба с алкохол или приемане на потенциално опасни от гледна точка на развитието на холестазни лекарства, предполагат наличието на вътрехепатална холестаза. Чернодробната колика или болка, характерна за панкреатичните заболявания (напр. Рак на панкреаса), включва екстрахепатална холестаза.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Физическо изследване

При хронично протичане на холестаза могат да се наблюдават тъмна кожна пигментация, екскреция (поради сърбеж) или кожни отлагания на липиди (ксантелазм или ксантома). Симптомите на хроничните хепатоцелуларни заболявания (например, паяжинни вени, спленомегалия, асцит) показват наличието на интрахепатална холестаза. Симптомите на холецистит предполагат екстрахепатална холестаза.

Лабораторни изследвания

Независимо от етиологията, характерното повишаване на нивото на алкалната фосфатаза отразява по-висока степен на нейния синтез, отколкото намаляването на екскрецията. Нивата на аминотрансферазите обикновено се повишават умерено. Нивото на билирубина варира. За да се изясни причината за повишената алкална фосфатаза, при условие че други чернодробни тестове са в рамките на нормалните граници, е необходимо да се определи нивото на гама глутамилтрансептидаза (GGT). Ако има съмнение за чернодробна недостатъчност, е необходимо да се дефинира PV (обикновено се използва MHO). За съжаление нито нивото на алкалната фосфатаза и GGT, нито нивото на билирубина не отразяват причината за холестаза.

Понякога други лабораторни тестове помагат да се изясни причината за холестазата. Повишаване на нивото на аминотрансфераза предполага, хепатоцелуларен нарушения, но те се увеличи в много пациенти с холестаза екстрачернодробен, особено в остър запушване на канал камък общия жлъчен. Високото ниво на серумната амилаза е неспецифичен индекс, но предполага пълно запушване на общия жлъчен канал. Корекцията на продължителните PV или MHO след прием на витамин К предполага екстрахепатична обструкция, но това може да се наблюдава при хепатоцелуларни нарушения. Откриването на антимитохондриални антитела конкретно показва първична билиарна цироза на черния дроб.

Инструменталните изследвания на жлъчните пътища са задължителни. Ултразвукографията, КТ и ЯМР разкриват разширяването на общия жлъчен канал, което обикновено се случва няколко часа след началото на симптомите на механична обструкция. Резултатите от тези изследвания могат да установят основната причина за възпрепятстване; по принцип жлъчните камъни са добре диагностицирани при ултрасонография и панкреатично увреждане - с CT. Ултразвукът обикновено е по-предпочитан поради по-ниската цена и липсата на йонизиращо лъчение. Ако ехография е настроен екстрачернодробен обструкция, но това е причинило Причината е показано по-информативен преглед, обикновено ендоскопия или магнитен резонанс холангиопанкреатография (ERCP, MRCP). Диагностично лапароскопия или лапаротомия се използва рядко, само в случай на прогресиране на екстрахепаталните обструкция и ако това е невъзможно да се установи причината за други инструментални методи. Чернодробна биопсия е показана, ако има съмнение за интрахепатална холестаза, ако диагнозата не е установена чрез неинвазивни диагностични методи. Тъй като тази манипулация включва увреждане на жлъчните дърво, което може да доведе до перитонит, следва да бъдат заличени преди биопсия дилатация на жлъчните пътища (ехография или CT).

Диагностика холестаза

Лечение холестаза

Екстрахепаталната жлъчна обструкция изисква механична декомпресия. В други случаи е необходимо да се лекува основната причина, проявления и усложнения (например, малабсорбция на витамини).

Декомпресия жлъчните пътища обикновено изисква лапаротомия, ендоскопски (например, за отстраняване на камъни канал) или стена инсталация-позиция и дрениране през частичен стриктура и запушване. Когато се препятства неоперативна злокачествена неоплазма, стентът обикновено се инсталира трансхепатозно или ендоскопски, за да се осигури адекватно оттичане.

Лечение холестаза

Кожният сърбеж обикновено изчезва след елиминиране на основната причина за холестаза или при приемане на холестирамин в доза 2-8 g перорално два пъти дневно. Холестираминът свързва жлъчните соли в червата. Холестираминът обаче е неефективен с пълна жлъчна обструкция. Ако хепатоцелуларни нарушения не са изразени хипопротромбинемия обикновено се компенсира, като се използват препарати от витамин К. Добавянето на калций и витамин D, с или без бисфосфонат, само леко забавяне на прогресията на остеопороза при дълго време и необратимо холестаза. Добавянето на витамин А предотвратява неговия дефицит, а симптомите на тежка стеаторея могат да бъдат сведени до минимум чрез заместване на триглицериди с хранителни мазнини (средна верига).