Холестаза: лечение

Лечение на наркотици за холестаза

[1], [2], [3], [4], [5]

Лечение на сърбеж

Отводняване на жлъчните пътища. Сърбежът при пациенти с билиарна обструкция изчезва или намалява значително 24-48 часа след външно или вътрешно дрениране на жлъчния тракт.

Холестирамин. Когато тази йонообменна смола се използва при пациенти с частична жлъчна обструкция, сърбежът изчезва след 4-5 дни. Предполага се, че холестирамин намалява сърбеж, свързващ жлъчни соли в чревния лумен и отстраняването им от изпражненията, но механизмът на действие е само прогноза, тъй като причина за сърбеж в холестаза остава неясно. Когато се прилага в доза от холестирамин 4 грама (1 пакет) преди и след закуска вид на лекарството в дванадесетопръстника съвпада с контракциите на жлъчния мехур. Ако е необходимо, е възможно допълнително увеличаване на дозата (4 g преди вечеря и вечеря). Поддържащата доза обикновено е 12 g / ден. Това лекарство може да причини гадене и отвращение към него. Употребата на лекарството е особено ефективна при борба със сърбежа при пациенти с първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, атрезия и стриктура на жлъчния канал. Налице е намаляване на нивото на жлъчните киселини и холестерола в серума, намаляване или изчезване на ксанта.

Холестирамин повишава съдържанието на мазнини в изпражненията дори при здрави хора. Необходимо е употребата на лекарството в минимални ефективни дози. Възможно развитие на хипопротромбинемия, дължащо се на влошаване на абсорбцията на витамин К, което е индикация за мускулно инжектиране.

Холестирамин може да свързва калций, други мастноразтворими витамини и лекарства, участващи в ентерохепаталната циркулация, особено диктоксин. Холестирамин и други лекарства трябва да се приемат отделно.

Урзодеоксихолната киселина (13-15 mg / kg на ден) може да намали сърбежа при пациенти с първична жлъчна цироза, дължаща се на холеретично действие или намаляване на образуването на токсични жлъчни киселини. Използването на урсодеоксихолова киселина е придружено от подобрение на биохимичните показатели при холестаза, предизвикана от лекарството, но антипрутичният ефект на лекарството при различни холестатични състояния не е доказан.

Медикаменти на пруритус

Традиционен	Холестирамин
Непрекъснат ефект	Антихистамини; ursodeoxycholic acid; фенобарбитал
Необходимо е внимание	Рифампицин
Ефективността се проучва	Налоксон, налмефен; ондансетрон;

S-аденозилметионин; пропофол

Антихистамините се използват само заради седативния им ефект.

Фенобарбиталът може да намали сърбежа при пациенти, които са резистентни на други видове лечение.

Налоксонният опиатен антагонист , съгласно едно рандомизирано контролирано проучване, намалява сърбежа с интравенозно приложение, но лекарството не е подходящо за продължителна употреба. Окуражаващи резултати се получават с пероралния антагонист на налмефен опиати. Резултатите от по-нататъшни контролирани проучвания се очакват; понастоящем няма търговски форми на лекарството.

5-хидрокситриптамин рецепторен антагонист, тип 3 ондансетрон, води до намаляване на сърбежа в рандомизирано проучване. Страничните ефекти включват запек и промени във функционалните чернодробни проби. Необходими са допълнителни проучвания на това лекарство.

Хипнотичното лекарство за интравенозно приложение на пропофол намалява сърбежа при 80% от пациентите. Ефектът беше проучен само при кратко приложение.

S-аденозил-L-метионин, който подобрява течливостта на мембраните и дава антиоксидант и много други ефекти, се използва за лечение на холестаза. Резултатите от лечението са противоречиви, употребата на лекарството в момента не надхвърля експерименталните проучвания.

Рифампицин (300-450 mg / ден) намалява сърбежа в продължение на 5-7 дни, което може да се дължи на индукция на ензими или инхибиране на улавянето на жлъчните киселини. Възможните нежелани реакции включват образуване на камъни в жлъчния мехур, намаляване на нивото на 25-OH-холекалциферол, влиянието върху метаболизма на лекарствата и появата на резистентна на антибиотици микрофлора. Безопасността на дългосрочното приложение на рифампицин все още не е установена, затова е необходимо внимателно лечение на пациентите и наблюдение за лечение с това лекарство.

Стероиди. Глюкокортикоидите намаляват сърбежа, но това значително влошава състоянието на костната тъкан, особено при жени в постменопауза.

Метил тестостеронът в доза от 25 mg / дневно сублингвално намалява сърбежа в продължение на 7 дни и се използва при мъже. Анаболните стероиди, като станазолол (5 mg / дневно), имат по-малко вирилизиращ ефект при същата ефикасност. Тези лекарства увеличават жълтеницата и могат да предизвикат вътрехепатален холестаз при здрави хора. Те не оказват влияние върху чернодробната функция, но трябва да се използват само при огнеупорно сърце и в минимални ефективни дози.

Плазмеферезата се използва за огнеупорно сърце, комбинирано с хиперхолестеролемия и ксантоматозна невропатия. Процедурата дава временен ефект, тя е скъпа и отнема много време.

Фототерапия. UV облъчването за 9-12 минути дневно може да намали сърбежа и пигментацията.

Чернодробната трансплантация може да бъде единственото лечение за някои пациенти с огнеупорно сърбеж на кожата.

Билиарная декомпрессия

Индикациите за хирургично или консервативно лечение се определят от причината за запушване и състоянието на пациента. С холедохолитиаза се прибягва до ендоскопска папилосфекция и премахване на камъка. При възпрепятстване на жлъчния тракт с злокачествен тумор, оперативните пациенти се считат за резистентни. Ако хирургичното лечение е невъзможно и туморът е отстранен, жлъчните канали се източват с ендопротеза, която е инсталирана от ендоскопска или, ако не е успешна, чрез перкутанна терапия. Друга алтернатива е налагането на биолодигезиращи анастомози. Изборът на метод за лечение зависи от състоянието и техническите възможности на пациента.

Приготвянето на пациент за всеки от тези видове лечение е важно от гледна точка на предотвратяването на усложнения, включително бъбречна недостатъчност, наблюдавани при 5-10% от пациентите и сепсис. Нарушения на съсирването на кръвта да се коригират парентерално приложение на витамин К. За предотвратяване на дехидратация и хипотония, която може да доведе до остра тубуларна некроза, инжектира течност (обикновено 0,9% разтвор на натриев хлорид) и наблюдение на водния баланс. Манитол се използва за поддържане на бъбречната функция , но преди да се използва, пациентът не трябва да бъде дехидратиран. Резултатите от скорошни проучвания пораждат съмнения относно ефективността на манитола. Анормалната бъбречна функция след операцията може да се дължи отчасти на циркулацията на ендотоксин, който се абсорбира интензивно от червата. За да се намали абсорбцията на ендотоксин, се предписва вътрешна деоксихолова киселина или лактулоза, което очевидно предотвратява увреждането на бъбреците в следоперативния период. Тези лекарства са неефективни в случаите, когато бъбречната недостатъчност е налице преди операцията.

За да намалите риска от септични усложнения след операция и медицински диагностични манипулации, предписвайте антибиотици. Продължителността на лечението след манипулациите зависи от това колко белязани са признаците на септични усложнения и колко успешна беше жлъчната декомпресия.

Важни фактори, определящи високата честота на следоперативни усложнения и смъртност са изходното хематокрита от 30% или по-долу, нивото на билирубин повече от 200 микромола / л (12 мг%) и обструкция на рак на жлъчните пътища. Намалете изразена жълтеница предоперативно възможно чрез перкутанна външно отводняване жлъчна ендоскопска или артропластика, но не и на ефикасността на тези процедури е потвърдена от рандомизирано контролирано проучване.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Диета с холестаза

Особен проблем е недостигът на жлъчните соли в лумена на червата. Диетичните препоръки включват адекватен прием на протеин и поддържане на необходимия калориен прием на храна. При наличие на стеатореа, приемът на неутрални мазнини, които са слабо поносими, недостатъчно абсорбирани и нарушена абсорбция на калций, е ограничен до 40 g / ден. Допълнителен източник на мазнини могат да бъдат триглицеридите със средна дължина на веригата (TCS) под формата на емулсия (например млечен шейк). TCS се усвоява и абсорбира като свободни мастни киселини дори при отсъствие на жлъчни киселини в лумена на червата. Значителна част от СТК се съдържа в препарата "Научни болнични складове", Великобритания "и кокосово масло за пържене и салати. Допълнителна добавка на калций също е необходима.

[13], [14], [15], [16]

Лечение на хронична холестаза

• Диетични мазнини (в присъствието на стеаторея)
• Ограничаване на неутралните мазнини (40 г / ден)
• Допълнително приемане на TSTS (до 40 г / ден)
• Мастноразтворими витамини *
  • Вътре: K (10 mg / ден), A (25 000 IU / ден), D (400-4000 IU / ден).
  • интрамускулно: K (10 mg веднъж месечно), A (100 000 IU 3 пъти месечно), D (100 000 IU веднъж месечно).
• Калций: обезмаслено мляко, калций вътре.

* Началната доза и начин на приложение зависят от тежестта на хиповитаминозата, тежестта на холестазата, наличието на оплаквания; поддържащи дози - върху ефективността на лечението.

При остра холестаза повишение на протромбиновото време може да показва наличието на хиповитаминоза К. Препоръчва се парентерално приложение на витамин К в доза от 10 mg / ден в продължение на 2-3 дни; Протромбиновото време обикновено се нормализира след 1-2 дни.

При хронично холестазно контролирано протромбиново време, както и нивото на витамини А и D в серума. То може да бъде необходимо да се извърши заместителна терапия с витамини А, D и К орално или парентерално в зависимост от тежестта на хиповитаминоза, присъствието на жълтеница и стеаторея и ефикасността на лечението. Ако е невъзможно да се определи нивото на витамините в серума, заместващата терапия се извършва емпирично, особено ако има жълтеница. Лесно образуване на синини включва дефицит на протромбин и витамин К.

Нарушението на зрението при здрача е по-добре податливо на корекция с приема на витамин А през устата, отколкото при интрамускулно приложение. Витамин Е не се абсорбира, в тази връзка децата с хронична холестаза се нуждаят от парентерално инжектиране на токоферол ацетат в доза от 10 mg / ден. В други случаи е възможно орално приложение в доза от 200 mg / ден.

Лечение на костни лезии при холестаза

Остеопенията с холестатични заболявания се проявява главно чрез остеопороза. Нарушаването на абсорбцията на витамин D с развитието на остеомалация е по-малко характерно. Необходимо е да се контролира нивото на 25-хидроксивитамин D в серума и денситометрията, което определя тежестта на остеопенията.

Когато се диагностицира хиповитаминоза, D се предписва заместваща терапия в доза от 50 000 IU витамин D орално 3 пъти седмично или 100 000 IU интрамускулно веднъж месечно. Ако нивото на оралното витамин D в серума не се нормализира, е необходимо увеличаване на дозата или парентерално приложение на витамин. При наличие на жълтеница или продължителен курс на холестаза без жълтеница, препоръчва се превантивен прием на витамин D; ако е невъзможно да се определи концентрацията на витамин в серума, превантивното лечение се предписва емпирично. При условия, при които нивото на витамин D в серума не се контролира, парентералния път на приложение е за предпочитане пред оралното приложение.

При лечението на остеомалация с симптоматично лечение на избор е орално или парентерално приложение на 1,25-дихидроксивитамин D ₃ - изключително биологично активен метаболит на витамин D с кратък полуживот. Като алтернатива _{се използва} ла-витамин D3 , но неговата метаболитна активност се проявява само след 25-хидроксилиране в черния дроб.

Проблемът с предотвратяването на остеопорозата при хронична холестаза е проучен в малък брой проучвания. Диетата трябва да бъде балансирана с добавянето на калций. Дневната доза на калций трябва да бъде най-малко 1,5 g под формата на разтворим калциев или калциев глюконат. Пациентите се препоръчват да приемат обезмаслено мляко, дозировка на слънце или UV лъчи. Необходимо е да се увеличи физическата активност, дори при тежка остеопения (в тези случаи умерено натоварване, комплекси от специални упражнения).

Трябва да избягвате приема на кортикостероиди, които влошават хода на остеопорозата. При жени в постменопауза се препоръчва естрогенна заместителна терапия. При малка група пациенти с първична билиарна цироза, в сравнение с лечението с естрогени, не е наблюдавано повишаване на холестазата и е наблюдавана тенденция за намаляване на костната загуба.

Предимствата от използването на бифосфонати и калцитонин при костни лезии при пациенти с холестаза не са установени. При пациенти с първична билиарна цироза в малък проучване показва увеличение на костната плътност при лечението на флуорид, но по-големи проучвания намаляване се наблюдава честотата на фрактури при остеопороза след менопауза и ефективността на тези лекарства остава противоречива.

При тежка болка в костите, интравенозно приложение на калций (15 mg / kg на ден под формата на калциев глюконат в 500 ml 5% разтвор на глюкоза в продължение на 4 часа) е ежедневно ефективно за около 7 дни. Ако е необходимо, повторете лечението.

След чернодробна трансплантация увреждането на костната тъкан се влошава, затова е необходимо да продължите лечението с калций и витамин D.

Понастоящем няма специфично лечение за болка, причинена от периостална реакция. Обикновено се използват аналгетици. При артропатия физиотерапията може да бъде ефективна.