Холестаза - диагноза

Лабораторна диагностика на холестаза

Синдромът на холестазата се характеризира с повишаване на съдържанието на всички компоненти на жлъчката в кръвта.

Съдържанието на билирубин в кръвта се увеличава прогресивно, обикновено през първите 3 седмици на холестазата, главно поради конюгираната фракция. С намаляването на тежестта на холестазата, нивото на билирубин в кръвта започва да намалява доста бавно поради факта, че по време на съществуването на холестаза в кръвта се образува билиалумин (билирубин, свързан с албумин).

Повишаването на съдържанието на алкална фосфатаза в кръвта е изключително характерно. При оценката на нивото ѝ в кръвния серум обаче трябва да се има предвид, че то може да бъде повишено не само при патология на хепатобилиарната система. Алкалната фосфатаза постъпва в кръвта от четири източника: черен дроб, костна тъкан, черва и плацента.

Повишаване на нивото на алкална фосфатаза в кръвта е възможно при следните физиологични състояния:

• бременност (2-3 триместър), главно поради ензима, навлизащ в кръвта от плацентата;
• трансфузия на плацентарен албумин;
• юношество - поради бърз растеж на костите в дължина

Нивото на алкална фосфатаза в кръвта също се повишава при увреждане на костната тъкан, свързано с:

• Болест на Пейджет;
• рахит;
• бъбречна тубулна остеомалация;
• хронична бъбречна недостатъчност;
• хиперпаратиреоидизъм;
• остеосарком;
• метастази на злокачествени тумори в костите;
• миеломна болест;
• костни фрактури;
• асептична костна некроза.

Повишена активност на алкалната фосфатаза в кръвния серум се наблюдава също при акромегалия (костна алкална фосфатаза), панкреатичен аденом, сърдечна недостатъчност (с нарушена чернодробна функция), исхемичен и улцерозен колит (чревна алкална фосфатаза), лимфоми и левкемия (поради увреждане на черния дроб и костите).

Важно е да се знае, че повишаването на активността на алкалната фосфатаза в кръвта е високочувствителен тест не само за холестаза, но и за грануломатозни чернодробни заболявания: саркоидоза, туберкулоза, както и абсцеси и чернодробни тумори.

5-нуклеотидазата се намира предимно в жлъчните капиляри, мембраните на хепатоцитните органели и мембраните на синусоидите. В сравнение с алкалната фосфатаза, 5-нуклеотидазата е по-специфичен ензим, тъй като нивото ѝ не се променя при костни заболявания и нормална бременност.

Левцин аминопептидазата е протеолитичен ензим, който хидролизира аминокиселините, присъства в много тъкани, но най-голямо количество се съдържа в черния дроб, в жлъчния епител. Левцин аминопептидазата се счита за характерен маркер на синдрома на холестаза, нивото ѝ в кръвта не се повишава при костни заболявания, но прогресивно се увеличава с увеличаване на периода на бременността.

γ-глутамил транспептидазата (GGTP) е високочувствителен ензим, който отразява холестазата. Трябва да се има предвид, че този ензим се съдържа в черния дроб, бъбреците и панкреаса. Активността му се увеличава и при алкохолно увреждане на черния дроб и рак на черния дроб. Активността на GGTP не се увеличава по време на нормална бременност.

Повишените нива на липидите в кръвта са характерен признак на холестаза. Кръвта съдържа повишени нива на холестерол, триглицериди (главно поради фракцията на липопротеините с ниска плътност) и фосфолипиди. Трябва да се има предвид, че при изключително тежко чернодробно увреждане, синтезът на холестерол в черния дроб е нарушен и следователно хиперхолестеролемия може да не се появи.

Инструментална диагностика на холестаза

• Ултразвуково изследване на черния дроб и жлъчните пътища: методът на първа линия за изследване за холестазен синдром, разкрива характерен признак на запушване на жлъчните пътища - разширяване на жлъчните пътища над мястото на запушване на жлъчния отток (камък или стесняване). Ако има камък или тумор в областта на общия жлъчен канал, ширината му е над мястото на запушване - повече от 6 мм.
• Ендоскопска ретроградна холангиохропатия (ЕРХП): използва се след откриване на разширяване на каналите чрез ултразвук. Етапите на ЕРХП включват фибродуоденоскопия, канюлиране на главната дуоденална папила, прилагане на контрастно вещество (верографин) в жлъчните и панкреатичните канали, последвано от рентгенография. ЕРХП позволява диагностициране на тумори и камъни в екстра- и интрахепаталните жлъчни канали, първичен склерозиращ холангит, който се характеризира със стриктури на интра- и екстрахепаталните канали, редуващи се с области на нормални или леко разширени канали.
• Перкутанна трансхепатална холангиография се извършва, когато ретроградното пълнене на жлъчните пътища е невъзможно. С този метод жлъчните пътища се идентифицират по посока на физиологичния поток на жлъчката и следователно може да се види мястото на запушване на жлъчните пътища.
• Холесцинтиграфия с хемидинооцетна киселина, белязана с технеций 99Tc: позволява локализиране на нивото на увреждане - интра- или екстрахепатално.
• Чернодробна биопсия: може да се извърши след изключване на обструктивна екстрахепатална холестаза, както и след изключване на наличието на камъни в чернодробните канали с помощта на ултразвук и холангиография. С помощта на чернодробна биопсия е възможно да се диагностицират различни видове хепатит, холангит (по-специално първичен склерозиращ холангит).
• Магнитно-резонансната холангиография: навлезе в употреба през последните години, диагностичната ѝ стойност е подобна на тази на радиоконтрастната холангиография.

Най-големите диференциално-диагностични трудности възникват при интрахепатална холестаза. От най-голямо практическо значение в тази група са острите и хронични хепатити, протичащи с холестатичен синдром, първична билиарна цироза на черния дроб, първичен склерозиращ холангит, лекарствено-индуцирана холестаза (диагностицирана въз основа на връзката между развитието на холестаза и приема на лекарства, подобрение след спиране на тези лекарства).