Хемохроматоза

Хемохроматозата (пигментна цироза на черния дроб , бронзов диабет) е наследствено заболяване, характеризиращо се с повишена абсорбция на желязо в червата и отлагане в органи и тъкани на железосъдържащи пигменти (главно под формата на хемосидерин) с развитие на фиброза. В допълнение към наследствената (идиопатична, първична) хемохроматоза има и вторична, която се развива на фона на определени заболявания.

Това заболяване е описано за първи път през 1886 г. Като бронзов диабет. Наследствената хемохроматоза е автозомно -рецесивно метаболитно разстройство, при което има повишена абсорбция на желязо в червата в продължение на много години. В тъканите се натрупва излишно количество желязо, което може да достигне 20-60 г. Ако 5 mg желязо, консумирано с храна, се задържа ежедневно в тъканите, тогава ще са необходими около 28 години, за да се натрупат 50 g.

[1], [2], [3]

Причини хемохроматоза

Понастоящем е доказана ролята на генетичните фактори за развитието на идиопатична хемохроматоза. Разпространението на гена за наследствена хемохроматоза (той е локализиран на късото рамо на хромозома VI и е тясно свързан с региона на антигените на системата за хистосъвместимост на HLA) е 0,03-0,07% с честота на хетерозиготност в европейската популация от около 10%. Хемохроматозата се развива в 3-5 случая на 1000 носители на гена на наследствената хемохроматоза и се предава по автозомно-рецесивен начин. Установена е връзка между наследствената хемохроматоза - вроден ензимен дефект, водещ до натрупване на желязо във вътрешните органи, и антигените за хистосъвместимост на системата HLA -A3, B7, B14, A11.

Молекулярно -генетични механизми на хемохроматоза

Шелдън в своята класическа монография описва идиопатичната хемохроматоза като вродено метаболитно разстройство. Откриването на генетичната връзка на хемохроматозата с HLA антигени направи възможно да се установи, че наследяването става по автозомно -рецесивен начин и че генът се намира в хромозома 6. Сред бялата популация честотата на хомозиготността (болестта) е 0,3%, честотата на хетерозиготен носител е 8-10%.

Генетичната връзка с HLA-A е стабилна, степента на рекомбинация е 0,01 (1%). Следователно първоначално дефектният ген, регулиращ абсорбцията на желязо, се търси в областта на HLA-A гена, но той не е намерен там. Методите на молекулярната генетика направиха възможно да се получат ДНК области, разположени по -близо до теломерите и да се разкрият нови полиморфни маркери. Изследването на неравновесието на връзката с помощта на тези маркери показва връзка на хемохроматоза с D ₆ S ₁₀₅  и D ₆ S ₁₂₆₀. По-нататъшни проучвания в тази посока и анализ на хаплотипове предполагат, че генът се намира между D ₆ S ₂₂₃₈  и D ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 мегабази от HLA-A към теломерите. Внимателното търсене в 250 килобазна област, разположена между тези маркери, разкри нов ген, обозначен като HLA-H. Мутация на този ген (Cis282Tyr) се среща в хромозомите на пациенти с хемохроматоза в 85% от случаите, докато в контролните хромозоми честотата му е 3%. 83% от пациентите с хемохроматоза са хомозиготни за тази мутация.

Предполагаемият ген за хемохроматоза е хомоложен на HLA и изглежда, че мутацията засяга функционално важен регион. Независимо от това, протеинът, кодиран от този ген, остава да бъде проучен, неговата роля в метаболизма на желязото и по този начин да се потвърди, че този ген е ген за хемохроматоза. Преди това връзката между HLA антигените и метаболизма на желязото е доказана само при мишки с дефицит на бета ₂ -микроглобулин, при които желязото се натрупва по неизвестен механизъм в паренхимните органи.

Проучванията показват, че в около 50 % от случаите хромозомите с дефектен ген, причиняващ хемохроматоза, съдържат същия набор от маркерни алели между HLA-A и D ₆ S1 ₂ 60, което рядко се среща при хора без хемохроматоза. Той е кръстен генеричен хаплотип. Смята се, че това е хаплотипът на първия човек, развил хемохроматоза и съдържащ наскоро описания мутирал ген. Сравнението на хаплотипа със степента на натрупване на желязо показа, че общият хаплотип е комбиниран с по -тежко излишно отлагане на желязо. В допълнение, резултатите от определянето на нивото на желязо предполагат, че хетерозиготите могат да бъдат защитени от недостиг на желязо. Това може да осигури по -голяма преживяемост и обяснява защо хемохроматозата е едно от най -често срещаните заболявания, свързани с единична генна мутация.

Тъй като хемохроматозата е тясно свързана с HLA антигени, тяхното серотипиране е важно за ранното (преди натрупването на желязо) откриване на хемохроматоза при братята и сестрите на пациента. В бъдеще обаче мутационният анализ на гена на хемохроматозата ще замени това изследване.

• Хетерозиготи

Една четвърт от хетерозиготите показват леко увеличение на серумното желязо, но без излишно натрупване на желязо или увреждане на тъканите. Това обаче може да се случи, ако хетерозиготите страдат и от други заболявания, придружени от нарушения на метаболизма на желязото, например, хемолитична анемия.

[4], [5], [6], [7]

Патогенеза

Към днешна дата не са установени структурни аномалии на феритин или трансферин при наследствена хемохроматоза. Установено е обаче нарушение на процеса на блокиране на рецепторите на трансферрин в дванадесетопръстника (но не и в черния дроб). Дефектният ген се намира на хромозома 6, което прави възможно изключването на първичния дефект във феритиновите субединици, експресирани от гени, разположени на хромозома 11 (субединица Н) и 19 (субединица L), трансферин и неговия рецептор, експресирани от гени на хромозома 3, и регулаторен протеин, чийто ген е локализиран на хромозома 9. Ако се докаже, че генът, разположен на хромозома 6, е отговорен за появата на хемохроматоза, описанието на кодирания от него протеин ще позволи нов поглед върху регулацията на метаболизъм на желязото.

При идиопатична хемохроматоза първичният функционален дефект е нарушение на регулирането на поемането на желязо от клетките на стомашно-чревната лигавица, което води до неограничена абсорбция на желязо, последвано от прекомерно отлагане на железосъдържащия пигмент хемосидерин в черния дроб, панкреаса, сърцето, тестисите и други органи (без "ограничение на абсорбцията"). Това причинява смъртта на функционално активни елементи и развитието на склеротичния процес. Има клинични симптоми на чернодробна цироза, захарен диабет, метаболитна кардиомиопатия.

Тялото на здрав човек съдържа 3-4 g желязо, с хемохроматоза-20-60 g. Това се дължи на факта, че при хемохроматоза дневно се усвояват около 10 mg желязо, докато при здрав възрастен е около 1,5 mg (максимум 2 mg). Така около 3 g излишно желязо се натрупва в тялото на пациент с хемохроматоза годишно. Ето защо основните клинични признаци на хемохроматоза се появяват приблизително 7-10 години след началото на заболяването.

Вторичната хемохроматоза най -често се развива с цироза на черния дроб, злоупотреба с алкохол и недостатъчно хранене на протеини.

При цироза на черния дроб намалява синтеза на трансферин, който свързва желязото в кръвта и го доставя в костния мозък (за еритропоеза), в тъканите (за активността на ензимите за тъканно дишане) и в депото на желязото. При липса на трансферин има натрупване на желязо, което не се използва за метаболизма. В допълнение, при цироза на черния дроб се нарушава синтеза на феритин, който е форма на железно депо.

Злоупотребата с алкохол води до повишена абсорбция на желязо в червата, което допринася за по -бързото появяване на симптомите на наследствена хемохроматоза или увреждане на черния дроб и развитието на вторична форма на заболяването.

Наличието на анастомози в порталната система засилва отлагането на желязо в черния дроб.

При желязо-огнеупорна (сидероахрстична) анемия и таласемия майор абсорбираното желязо не се използва, то се оказва прекомерно и се отлага в черния дроб, миокарда и други органи и тъкани.

Патоморфология на хемохроматозата

Навсякъде, където се отлага желязо, той предизвиква тъканна реакция под формата на фиброза.

В  черния дроб  в ранните етапи може да се отбележи само фиброза на порталните зони с отлагане на желязо в перипортални хепатоцити и в по -малка степен в клетките на Купфер. След това влакнести прегради обграждат групи от лобули и възли с неправилна форма (картина, наподобяваща  лист от падуб). Архитектониката на черния дроб е частично запазена, въпреки че в резултат на това се развива едровузлова цироза. Мастните промени са нехарактерни, съдържанието на гликоген в хепатоцитите е нормално.

Пациентите с чернодробна цироза с области без желязо са изложени на повишен риск от развитие на хепатоцелуларен карцином.

В  панкреаса  се откриват фиброза и паренхимна дегенерация с железни отлагания в ацинарни клетки, макрофаги, островчета на Лангерханс и във влакнеста тъкан.

Изразени промени се развиват в сърдечния мускул  ,  във влакната на който има натрупвания на железен съдържащ пигмент. Дегенерацията на влакната е необичайна и често се наблюдава втвърдяване на коронарните артерии.

Железните отлагания не могат да бъдат открити в далака, костния мозък и дуоденалния епител. Обикновено липсва  в мозъка  и  нервната тъкан.

Атрофията на епидермиса може да причини значително изтъняване на  кожата. Космените фоликули и мастните жлези не са изразени. Характерно е увеличаване на съдържанието на меланин в базалния слой. В епидермиса желязото обикновено липсва, но се намира в дълбоките му слоеве, особено в базалните.

Отлагането на желязо и фиброзата се откриват  в ендокринните жлези,  включително кората на надбъбречните жлези, предната част на хипофизата и щитовидната жлеза.

Яйцата са малки и меки на текстура. Те показват атрофия на ембрионалния епител без отлагане на желязо, интерстициална фиброза, а желязото се открива в стените на капилярите.

• Връзка с алкохолизма

Алкохолизмът често се среща при пациенти с клинични прояви на хемохроматоза, но рядко при роднини с асимптоматичен ход на заболяването. Злоупотребата с алкохол може да ускори натрупването на желязо при индивиди с генетична предразположеност към хемохроматоза. При пациенти с хемохроматоза консумацията на алкохол влошава увреждането на черния дроб. В експеримент с алкохолно увреждане на черния дроб добавянето на желязо към храната води до цироза.

Симптоми хемохроматоза

Предимно мъжете страдат от хемохроматоза (съотношението мъже и жени е 20: 1), подробните симптоми на хемохроматозата се появяват на възраст 40-60 години. По-ниската честота на заболяването при жените се дължи на факта, че жените губят желязо чрез менструална кръв в рамките на 25-35 години. Излишното желязо при жените се отстранява по време на менструация и бременност. При жени с хемохроматоза менструацията обикновено (но не винаги) отсъства или е оскъдна, или има анамнеза за хистеректомия или продължителна (в продължение на много години) постменопауза. Описани са наблюдения на фамилна хемохроматоза, при която менструацията продължава при 2 жени, принадлежащи към различни поколения. Описана е и фамилна ювенилна хемохроматоза. При мъжете симптомите на хемохроматоза се появяват в по -млада възраст, отколкото при жените.

Хемохроматозата рядко се диагностицира при пациенти на възраст под 20 години, най -често се открива на възраст между 40 и 60 години. При децата болестта хемохроматоза е по -остра и се проявява с пигментация на кожата, ендокринни нарушения и увреждане на сърцето.

Класическите симптоми на хемохроматоза: летаргия, апатия, пигментация на кожата, увеличен черен дроб, намалена сексуална активност, косопад в области на вторичен растеж на косата, често захарен диабет.

Възможността за хемохроматоза трябва да се има предвид при всички случаи на асимптоматична хепатомегалия при мъж с практически нормални биохимични параметри на чернодробната функция. Предвид високата честота на хетерозиготи в популацията, ние вярваме, че болестта се развива по -често, отколкото се диагностицира. От момента, в който се появят първите симптоми до установяването на диагнозата, минават средно 5-8 години.

Основните симптоми на хемохроматоза:

1. Пигментацията на кожата (мелазма) се наблюдава при 52-94% от пациентите. Причинява се от отлагането на пигменти без желязо (меланин, липофусцин) и хемосидерин в епидермиса. Тежестта на пигментацията зависи от продължителността на заболяването. Кожата има опушен, бронзов, сивкав цвят, най -забележим върху открити участъци от тялото (лице, ръце), върху предварително пигментирани участъци, в подмишниците, в областта на гениталиите.
2. Увеличен черен дроб  се наблюдава при 97% от пациентите в напреднал стадий на заболяването, черният дроб е плътен, често болезнен.

В 37% от случаите има коремни болки, обикновено тъпи, придружени от болезненост на черния дроб. Болката обаче понякога е толкова силна, че симулира остър корем и може да се срине и да доведе до внезапна смърт. Механизмът на тези клинични прояви е неясен. Определена роля се отдава на освобождаването на феритин от черния дроб, който има вазоактивни свойства.

Признаци на хепатоцелуларна недостатъчност обикновено липсват, а асцитът е рядък. Далакът може да се палпира, но рядко достига значителен размер. Кървенето от разширени вени на хранопровода не е често срещано.

Първичен рак на черния дроб се развива  при  15-30% от пациентите с цироза. Тя може да бъде диагностицирана при първите клинични прояви на заболяването, особено при пациенти в напреднала възраст. Трябва да се подозира, когато състоянието на пациента се влоши, придружено от бързо увеличаване на черния дроб, коремна болка и асцит. Възможно повишаване на серумните нива на алфа-фетопротеин

4. Ендокринни нарушения.

Приблизително две трети от пациентите развиват клинични прояви на диабет, които могат да бъдат усложнени от нефропатия, невропатия, периферно съдово заболяване и пролиферативна ретинопатия. При някои пациенти диабетът се лекува лесно; при други дори големи дози инсулин нямат ефект. Развитието на диабет може да бъде насърчено от наследствена предразположеност, цироза на черния дроб, което води до нарушен глюкозен толеранс, директно увреждане на панкреаса от железни отлагания.

При около две трети от пациентите има дисфункция на хипофизната жлеза с различна тежест. То може да бъде причинено от отлагане на желязо в предната част на хипофизната жлеза и да не зависи от тежестта на увреждането на черния дроб или степента на нарушение на метаболизма на желязото. Клетките, които произвеждат гонадотропни хормони, са селективно засегнати, което се проявява в намаляване на базалното ниво на пролактин и лутеинизиращ хормон в серума и намален отговор на приема на тиро- и гонадотропин и кломифен. Недостатъчността на гонадотропната функция на хипофизата води до атрофия на тестисите, импотентност, загуба на либидо, атрофия на кожата и косопад в области на вторичен растеж на косата. Нивото на тестостерон с въвеждането на гонадотропини се увеличава, което показва запазената чувствителност на тестисите към тези хормони.

По -рядко се среща панхипопитуитаризъм с хипотиреоидизъм и надбъбречна недостатъчност.

5. Сърдечна недостатъчност.

Кардиомиопатията е  придружена от уголемяване на сърцето, ритъмни нарушения и постепенно развитие на сърдечна недостатъчност, която е устойчива на лечение със сърдечни гликозиди. 35% от пациентите с хемохроматоза умират от застойна сърдечна недостатъчност.

Промени в ЕКГ към момента на поставяне на диагнозата се наблюдават при 88% от пациентите с наследствена хемохроматоза. Понякога, особено при млади пациенти, заболяването може първо да се прояви като признаци на сърдечна недостатъчност. Увреждането на сърцето се характеризира с прогресивна недостатъчност на десните участъци, ритъмни нарушения и понякога води до внезапна смърт. Може да наподобява констриктивен перикардит или кардиомиопатия. Сърцето често е сферично. "Желязно сърце" е слабо сърце.

Дисфункцията на сърцето е свързана главно с отлагането на желязо в миокарда и проводящата система.

6. Синдромът на метаболитна малабсорбция  се причинява от дисфункция на тънките черва и панкреаса поради отлагането на съдържащ желязо пигмент в тези органи.
7. Артропатия

Приблизително две трети от пациентите развиват характерна артропатия, засягаща метакарпофалангеалните стави. Тазобедрените и китките също могат да бъдат засегнати. Артропатията може да бъде първата проява на хемохроматоза и се причинява от остър синовит, причинен от отлагането на кристали на калциев пирофосфат. Рентгеновото изследване разкрива картина на хипертрофичен остеоартрит, хондрокалциноза на менискусите и ставния хрущял.

Симптомите на хемохроматоза могат да се проявят за дълго време (15 години или повече), с развитието на чернодробна цироза продължителността на живота не надвишава 10 години. При вторична хемохроматоза продължителността на живота е по -кратка.

[8], [9], [10], [11]

Форми

1. Наследствена (идиопатична, първична) хемохроматоза.
2. Вторична хемохроматоза, форми:
   1. Посттрансфузия (при хронична анемия, при лечението на която се използват преливания на кръв за дълго време).
   2. Хранителен (хемохроматоза на африканското племе банту поради прекомерен прием на желязо с храна и вода; алкохолна цироза на черния дроб; вероятно болест на Кашин-Бек и др.).
   3. Метаболитни (нарушение на метаболизма на желязото при междинна В-таласемия, при пациенти с чернодробна цироза с развитие или налагане на портокавална анастомоза, с запушване на панкреатичния канал, кожна порфирия и др.).
   4. Смесен произход (таласемия майор, някои видове дисеригропоетична анемия - желязо огнеупорна, сидерохрестична, сидеробластна).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Диагностика хемохроматоза

• Лабораторни данни за хемохроматоза

1. Пълна кръвна картина: признаци на анемия (не при всички пациенти), повишена СУЕ.
2. Общ анализ на урината: възможна е умерена протеинурия, уробилинурия, глюкозурия; екскрецията на желязо с урината се увеличава до 10-20 mg на ден (нормата е до 2 mg / ден).
3. Биохимичен кръвен тест: нивото на серумното желязо е повече от 37 μmol / l, серумният феритин е повече от 200 μmol / l, процентът на насищане на трансферин с желязо е повече от 50%, повишаване на ALT, гама глобулини, тимолов тест, нарушен глюкозен толеранс или хипергликемия.
4. Намаляване на кръвните нива на 11-OCS, 17-OCS, натрий, хлориди, хидрокортизон, намаляване на дневната екскреция на 17-OCS, 17-KS в урината, намаляване на нивата на половите хормони в кръвта и урината.
5. Стернална пункция: пунктатът има високо съдържание на желязо.
6. При биопсии на кожата - прекомерно отлагане на меланин, при биопсии на черен дроб - отлагане на хемосидерин, липофусцин, картина на микронодуларна цироза на черния дроб. Според данните от изследванията, съдържанието на желязо в черния дроб при първична хемохроматоза се увеличава почти 40 пъти в сравнение с нормата и 3-5 пъти при вторична хемохроматоза.
7. Десферален тест - основава се на способността на десферала да свързва железния феритин и хемосидерин и да го отстранява от тялото. Тестът се счита за положителен, ако след интрамускулно приложение на 0,5-1 g десферал на ден, повече от 2 mg желязо се екскретира с урината.
8. F еритин серум

Феритинът е основният клетъчен протеин, който съхранява желязо. Обикновено серумният феритин съдържа малки количества желязо и неговата функция е неизвестна. Концентрацията му е пропорционална на запасите от желязо в организма. Той обаче има диагностична стойност само при неусложнен излишък на желязо и не позволява надеждно да се диагностицира предциротичния стадий на хемохроматоза. Нормалните стойности не изключват излишното натрупване на желязо. Този индикатор може да се използва за наблюдение на ефективността на лечението.

При тежка некроза на хепатоцитите нивото на серумния феритин се увеличава поради освобождаването му от чернодробните клетки. В допълнение, при някои видове рак се наблюдават високи серумни нива на феритин.

9. Пункционна чернодробна биопсия

Пункционната биопсия на черния дроб е най -добрият метод за потвърждаване на диагнозата, а също така ви позволява да определите тежестта на фиброзата или цирозата на черния дроб и степента на натрупване на желязо. Количеството желязо в биопсичния образец корелира с общото съхранение на желязо в организма. Пункционната биопсия може да бъде трудна при плътен фиброзен черен дроб, но ако се получи биопсия, тя може да разкрие характерна пигментна цироза.

Секциите на черния дроб се оцветяват с реагент Perls. Степента на натрупване на желязо се оценява визуално (от 0 до 4+) в зависимост от процента на оцветени паренхимни клетки (0-100%). Количеството желязо се определя и по химични методи. Ако няма пресен образец, можете да разгледате тъканта, вградена в парафиновия блок. Познавайки съдържанието на желязо (в микрограми или микромоли на 1 g сухо тегло), се изчислява чернодробният железен индекс (съдържанието на желязо в микромоли на 1 g сухо тегло, разделено на възрастта в цели). При пациенти с хемохроматоза съдържанието на желязо в черния дроб зависи от възрастта. Доказано е, че индексът на чернодробното желязо позволява да се разграничат хомозиготи (индекс над 1,9) от хетерозиготи (индекс под 1,5) и пациенти с алкохолно чернодробно заболяване. Както хетерозиготите, така и пациентите с алкохолно чернодробно заболяване могат да получат повишаване на нивата на феритин и / или процента на ситост.

При липса на друга патология (например претоварване с желязо, причинено от кръвопреливане, алкохолизъм, вирусен хепатит С, кръвни заболявания), умерена и тежка сидероза (от 3+ до 4+) показва наследствена хемохроматоза. За да се потвърди диагнозата, количеството желязо се определя чрез химични методи и чернодробния железен индекс. В случай на лека сидероза (от 1+ до 2+) или наличие на някакво съпътстващо заболяване (алкохолизъм, вирусен хепатит С), за да се изключи наследствената хемохроматоза, е необходимо да се определи чернодробния индекс на черния дроб.

При пациенти с претоварване с желязо, предизвикано от кръвопреливане, този индекс няма диагностична стойност.

Не е необходимо чернодробна биопсия да се следи за недостиг на желязо по време на лечението. Достатъчно е да се определят параметрите на метаболизма на серумното желязо.

• Инструментални данни

1. Ултразвуково и радиоизотопно сканиране: уголемяване на черния дроб, панкреаса, дифузни промени в тях, спленомегалия.
2. FEGDS: с развитието на чернодробна цироза се разкриват разширени вени на хранопровода и стомаха.
3. Ехокардиография: увеличаване на размера на сърцето, намаляване на контрактилната функция на миокарда.
4. ЕКГ: дифузни промени в миокарда (намалена Т вълна, ST интервал), удължаване на QT интервала, нарушения на сърдечния ритъм.
5. При еднофотонната емисионна компютърна томография (КТ) степента на отслабване на сигнала от черния дроб корелира с нивото на серумния феритин, но този метод на изследване не разкрива претоварване на черния дроб с желязо в случаите, когато съдържанието му е по-малко от 5 пъти над нормата (40% от пациентите).

Точността на определянето се подобрява значително с CT, използвайки две енергийни нива.

Желязото, което е естествен парамагнитен контрастен агент, може да бъде открито чрез ядрено -магнитен резонанс. При претоварване с желязо времето за релаксация се намалява значително при изследване в режим Т2.

Въпреки че CT и MRI могат да открият значително претоварване с желязо, те не определят точно неговата концентрация в черния дроб.

Диференциална диагноза

При цироза, която не е свързана с наследствена хемохроматоза (например алкохолно чернодробно заболяване и вирусен хепатит С), нивата на желязо и феритин в серума и насищането на трансферин с желязо понякога могат да се повишат. Клиничната картина също не винаги позволява да се постави диагноза, тъй като комбинацията захарен диабет с цироза на черния дроб често се среща и пациентите с цироза могат да получат импотентност, намаляване на окосмяването и пигментацията на кожата. При хемохроматозата обаче проявите на чернодробна клетъчна недостатъчност обикновено са минимални. Всички съмнения се решават с чернодробна биопсия. Въпреки че пациентите с алкохолизъм често (57%) имат чернодробна сидероза, тя рядко е значителна (7%). Определянето на чернодробния индекс на желязото дава възможност за диференциране на наследствена хемохроматоза (при която индексът е по -висок от 1,9) и други причини за прекомерно натрупване на желязо в черния дроб.

Лечение хемохроматоза

Желязото може да се отстрани чрез кръвопускане; в същото време, до 130 mg на ден се отстраняват от тъканните резерви. Регенерацията на кръвта се случва изключително бързо, синтезът на хемоглобин се ускорява 6-7 пъти в сравнение с нормата. Необходимо е да се отстранят големи обеми кръв, тъй като само 250 mg желязо се отделя от 500 ml кръв, а тъканите съдържат 200 пъти повече. В зависимост от първоначалния запас е необходимо да се отстранят от 7 до 45 g желязо. Кръвопускането от 500 ml се извършва веднъж седмично, а със съгласието на пациента - 2 пъти седмично, докато нивата на желязо и феритин в серума, както и степента на насищане на трансферина с желязо, намалят до долната граница на нормата. Средната продължителност на живота на пациентите, лекувани с кръвопускане, се оказва значително по -дълга от тази на пациентите, които не произвеждат кръвопускане, и възлиза съответно на 8,2 и 4,9 години и смъртността над 5 години - съответно 11 и 67%. Кръвопускането помага за подобряване на благосъстоянието и увеличаване на телесното тегло. Намалява пигментацията и хепатоспленомегалията. Биохимичните показатели на чернодробната функция се подобряват. Някои хора получават по -добро лечение за диабет. Курсът на артропатия не се променя. Тежестта на сърдечната недостатъчност може да намалее. Ако заболяването при мъжете се диагностицира преди 40 -годишна възраст, флеботомията може да доведе до отслабване на проявите на хипогонадизъм. Описани са 2 наблюдения, когато пациентите с хемохроматоза с повтарящи се биопсии по време на лечението са установили обратното развитие на цироза. Това, очевидно, се обяснява с вида фиброза при хемохроматоза, при която се запазва чернодробната архитектоника.

Скоростта на натрупване на желязо варира от 1,4 до 4,8 mg / ден, следователно, след нормализиране на нивото на желязо, за да се предотврати натрупването му, е необходимо да се извършва кръвопускане на всеки 3 месеца с отстраняване на 500 ml кръв. Невъзможно е да се намери диета с ниско съдържание на желязо.

Атрофията на половите жлези може да се лекува с интрамускулна подмяна на дългодействащи препарати на тестостерон. Инжекциите на човешки хорион гонадотропин могат да увеличат обема на тестисите и броя на сперматозоидите.

За лечение на диабет, освен диета, се предписва инсулин, ако е необходимо. При някои хора диабетът не подлежи на корекция.

Усложненията от страна на сърцето не реагират добре на конвенционалното лечение, но могат да се обърнат с кръвопускане.

• Чернодробна трансплантация

Преживяемостта след чернодробна трансплантация при наследствена хемохроматоза е по -ниска, отколкото при други заболявания (53% срещу 81% след 25 месеца). Лошата преживяемост е свързана със сърдечни усложнения и сепсис, подчертавайки значението на ранната диагностика и лечение.

При наблюдение на пациенти с хемохроматоза, претърпели здрава чернодробна трансплантация, и пациенти с други патологии, получили чернодробни трансплантации от донори с недиагностицирана хемохроматоза, не беше възможно да се установи дали черният дроб е мястото на метаболитен дефект.

• Преглед на роднини за ранно откриване на хемохроматоза

За ранно лечение (преди да се развие увреждане на тъканите) е важно да се прегледа близкото семейство на пациента, особено братята и сестрите. Нормалните нива на желязо и серумен феритин и насищането с трансферин се съчетават с нормалните запаси на желязо. Скрининговият тест за хемохроматоза, базиран на комбинация от повишено насищане на трансферин (повече от 50%) и серумни нива на феритин (повече от 200 μg / L при мъже и 150 μg / L при жени), има чувствителност 94 %, а специфичността равна на 86%. Ако повишените стойности на поне един от тези показатели продължават дълго време, се показва чернодробна биопсия с определяне на съдържанието и чернодробния индекс на желязото. Когато диагнозата хемохроматоза (хомозиготност) се потвърди при роднина, тя трябва да се лекува с кръвопускане дори при липса на симптоми.

Болестта може да бъде открита и чрез сравняване на HLA-A серотипа на роднините и пациента. Братята и сестрите на пациент със същия серотип са изложени на повишен риск от развитие на хемохроматоза. В не толкова далечното бъдеще ще бъде възможно да се извърши анализ на мутации вместо HLA въвеждане. Хетерозиготите не развиват прогресивно претоварване с желязо.

Рискът от развитие на хемохроматоза при децата на пациента е малък, тъй като вероятността вторият родител да бъде хетерозиготен (носител) е приблизително 1:10. Въпреки това, за ранно откриване на претоварване с желязо при всички юноши е необходимо да се измерват серумните нива на желязо и феритин и степента на насищане на трансферин с желязо. Когато дефектният ген, отговорен за развитието на хемохроматоза, бъде точно идентифициран, ще бъде възможно да се диагностицира заболяването с помощта на мутационен анализ.

• Масово проучване

Масовото определяне на степента на насищане на трансферин с желязо при представители на кавказката раса за идентифициране на пациенти с наследствена хемохроматоза се оказа икономически изгодно. Извадковото проучване на населението също е оправдано. Сред пациентите, приети в ревматологичната клиника, наследствена хемохроматоза е установена при 1,5%. Друг положителен аспект на изследването е идентифицирането на дефицит на желязо при 15% от пациентите.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Прогноза

Прогнозата за хемохроматоза до голяма степен се определя от степента и продължителността на претоварване с желязо. Следователно ранната диагностика и лечението са от съществено значение.

Заболяването не засяга продължителността на живота, ако лечението е започнало в предциротичен стадий, преди началото на захарен диабет и ако нормалните нива на желязо се поддържат с кръвопускане. Важно е да се има предвид това при осигуряването на живота на такива пациенти.

Сърдечната недостатъчност влошава прогнозата и нелекуваните пациенти с това усложнение рядко живеят повече от една година. Крайният признак при такива пациенти рядко е чернодробна недостатъчност или кървене от разширени вени на хранопровода.

Прогнозата при пациенти с хемохроматоза е по -добра, отколкото при пациенти с алкохолна цироза, които са спрели да пият алкохол. Тежестта на заболяването при пациенти с хемохроматоза обаче се влошава значително, ако злоупотребяват с алкохол.

Рискът от развитие на хепатоцелуларен карцином при пациенти с хемохроматоза при наличие на чернодробна цироза се увеличава с около 200 пъти и не намалява, когато желязото се екскретира от тялото. При малка част от пациентите с хемохроматоза (около 15%) се развива хепатоцелуларен карцином при липса на цироза, т.е. С честота, подобна на честотата на хепатоцелуларен карцином поради други причини.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]