Електрокардиография (ЕКГ)

Електрокардиограмата (ЕКГ) записва електрическата активност на сърцето в дванадесет стандартни отвеждания и позволява бързо откриване на аритмии, миокардна исхемия, нарушения на проводимостта, хипертрофия и електролитен дисбаланс. При болка в гърдите ЕКГ се счита за първоначално изследване при пациенти от всяка рискова категория, тъй като ранното идентифициране на исхемичните промени влияе върху избора на метод на лечение и прогнозата. [1]

Спешна ЕКГ е показана при симптоми, предполагащи остър коронарен синдром, включително болка в гърдите, диспнея, гадене, студена пот, синкоп и исхемични еквиваленти при жени и по-възрастни пациенти. ЕКГ трябва да се извърши незабавно, като записите се правят повторно, ако болката се влоши или се развие нестабилност. [2]

В неостри ситуации, ЕКГ се назначава при нередовен сърдечен ритъм, тахикардия, брадикардия, замаяност, синкоп, преди започване на много кардиотонични и психотропни лекарства и като част от основна оценка на сърдечно-съдовите рискови фактори. В тези сценарии ЕКГ служи като отправна точка за избор на мониторинг или образна диагностика. [3]

Как правилно да се запише дванадесетканална ЕКГ

Ключът към надеждността е правилното маркиране на точките и фиксирането на електродите. Електродите за крайници се поставят на раменете и краката дистално или, ако е необходимо, проксимално на торса, но като се запазват фронталните ъгли. Гръдните електроди се позиционират стриктно според анатомичните ориентири: V1 в четвъртото междуребрено пространство на десния ръб на гръдната кост, V2 симетрично отляво, V4 в петото междуребрено пространство по средноключичната линия, V3 между V2 и V4, V5 по предната аксиларна линия на нивото на V4, V6 по средноаксиларната линия. Изместване с едно ребро нагоре или по-латерално изкривява ST сегмента и QRS волтажа. [4]

Филтрите и честотата на семплиране трябва да отговарят на стандартите: високочестотен филтър от поне 150 Hz, нискочестотен филтър от приблизително 0,05 Hz и потискане на смущенията от електрозахранването, ако е необходимо. Правилната подготовка на кожата, включително отстраняване на мазнините и повърхностния слой на епидермиса с марля, намалява дрейфа на базовата линия и артефактите от мускулната активност. [5]

При съмнение за инфаркт на дясната камера е препоръчително да се направи огледално сканиране на десните гръдни отвеждания, а в случай на постеробазална исхемия - на задните отвеждания V7 V8 V9. Тези опции би трябвало да са налични на повечето съвременни рекордери и да се извършват без забавяне. [6]

Таблица 1. Стандартно разположение на електродите и често срещани грешки

Отвличане	Точка на монтаж	Типична грешка	Последица
V1	Четвъртото междуребрено пространство вдясно от гръдната кост	Едно междуребрено пространство по-високо	Фалшива ST депресия или елевация
V2	Четвъртото междуребрено пространство отляво на гръдната кост	Твърде странично	Промени в морфологията на QRS комплекса
В4	Пето междуребрено пространство по средноключичната линия	Изместен по-медиално	Изкривяване на ST сегмента
V5	Ниво V4 по предната аксиларна линия	Твърде високо	Въображаеми исхемични промени
V6	Ниво V4 по средноаксиларната линия	Твърде назад	Намаляване на амплитудата на R
Въз основа на практически стандарти и насоки за оборудване. [7]

Качество на записа и артефакти

Най-често смущенията се причиняват от лош контакт на електродите, мускулни тремори, треперене и смущения в кабелите. Елиминирането включва повторна подготовка на кожата, подмяна на електродите, закрепване на проводниците с примка, отпускане на раменете и ръцете и проверка на заземяването на устройството. Правилните настройки на филтъра намаляват шума, без значително да изкривяват зъбите. [8]

Някои артефакти имитират животозастрашаващи състояния. Трептенето на проводника може да създаде псевдотахиаритмия, а треморът може да създаде псевдопредсърдно мъждене. Електрическата активност винаги се проверява за съответствие с пулса и, ако е необходимо, се правят повторни записи, като се фокусира върху елиминирането на специфичната интерференция. Обучението на персонала намалява честотата на фалшивите аларми и подобрява качеството на диагностиката. [9]

Таблица 2. Артефакти и бързи решения

Проблем	Вероятна причина	Какво да направите
Шум във всички отвеждания	Лош контакт с кожата	Почистете и сменете електродите
Разкъсана базова линия	Движения, дишане	Помолете да не говорите, стабилизирайте кабелите
Високочестотна "купчина"	Мускулно напрежение	Отпуснете мускулите, затоплете пациента
Мрежови смущения	Лошо заземяване	Проверете захранването и филтъра за смущения
Данни от програми за обучение относно стандартите за мониторинг. [10]

Поетапно тълкуване

Интерпретацията започва с честотата и редовността на ритъма, последвана от оценка на P вълната и нейната връзка с QRS комплекса, сърдечната ос, PR QRS QTc интервалите, ST сегмента и Т вълната. Тази последователност намалява риска от пропускане на редки, но значими находки.[11]

PR интервалът обикновено е 120-200 милисекунди, продължителността на QRS комплекса е по-малка от 120 милисекунди, а QTc интервалът се изчислява с помощта на корекционни формули, отчитащи сърдечната честота. За гранични стойности се препоръчва да се сравни автоматичното изчисление с ръчното измерване, особено в случай на тахикардия и брадикардия. [12]

Таблица 3. Интервални насоки за възрастни

Параметър	Норма	Коментари
PR	120-200 мс	Удължаване по време на блокади и ваготония
QRS	<120 мс	Широк комплекс за блокове на бедрените снопове и камерни ритми
QTc при мъжете	<450 мс	Увеличение на сърдечната честота с 10 ms увеличава риска от аритмия с приблизително 5%
QTc при жени	<460 мс	Обмислете лекарства и електролити
Прагови стойности и клинична интерпретация. [13]

Остър коронарен синдром на ЕКГ

Критериите за елевация на ST-сегмента варират в зависимост от пола и възрастта, но целта е една и съща: да се идентифицира коронарна оклузия, изискваща незабавна реперфузия. ЕКГ се повтаря, ако болката продължава, и се добавят допълнителни електроди, ако се подозира окултна оклузия. Решенията се вземат във връзка с клиничните находки и високочувствителните тропонини, съгласно настоящите насоки. [14]

При съмнение за лезии на задната стена, вниманието се обръща на хоризонтална ST депресия във V1-V3 с висок R и положителни Т вълни. Потвърждение е ST елевация във V7, V8, V9. Това разширяване на регистрацията повишава диагностичната чувствителност и намалява забавянето на лечението. [15]

При пациенти с блок на ляв бедрен сноп и задна позиция на електрода се използват модифицирани критерии на Sgarbossa, оценяващи съотношението на дискордантната ST елевация към дълбочината на S вълната. Това подобрява точността на разпознаване на инфаркта на фона на атипична реполяризация. [16]

Таблица 4. „Карта“ на стените и отвежданията по време на инфаркт

Стена	Основните проводници	Допълнителни
Предна част	V1-V4	Висок парастернал, ако е необходимо
Страна	Аз aVL V5 V6	-
Долна	II III aVF	Вдясно, когато се подозира дясна камера
Обратно	V7 V8 V9	Оценка на промените в огледалата във V1-V3
Използва се в ранни реперфузионни алгоритми. [17]

Таблица 5. Кога да се добавят десни и задни отвеждания

Клинична ситуация	Какво да добавим	За какво
Долен инфаркт с хипотония	Десните води	Откриване на инфаркт на дясната камера
Хоризонтална ST депресия във V1-V3	V7 V8 V9	Потвърдете задната оклузия
Неясна ST елевация при блок на левия бедрен сноп	Ревизия с променени критерии	Подобряване на диагностичната точност
Подходи от клинични прегледи и практически насоки. [18]

Как да се различи исхемията от перикардита и ранната реполяризация

Острият перикардит най-често се проявява с дифузна ST елевация и PR депресия, докато исхемията се проявява като сегментни промени в зоните на кръвоснабдяване. Диагнозата перикардит се установява при наличие на поне два от четири критерия: болка, триене на перикарда, ЕКГ промени, излив при образна диагностика и поддържащи възпалителни маркери. [19]

Удължаване на QTc интервала: прагове и риск

QTc интервалът трябва да се измерва ръчно при съмнение и да се интерпретира, като се вземат предвид полът, възрастта, електролитите и лекарствата. Нормалните стойности са по-малко от 450 милисекунди при мъжете и по-малко от 460 милисекунди при жените. Всеки допълнителни 10 милисекунди са свързани с приблизително 5% увеличение на риска от аритмия. [20]

За гранични стойности се използват клинични съображения и съображения, свързани с лекарствения профил. За оценка на лекарствените рискове се използват валидирани бази данни, класифициращи проаритмичните ефекти. Особено внимание се обръща на комбинациите от хипокалиемия, хипомагнезиемия и брадикардия. [21]

Таблица 6. QTc прагове и очакван риск

Категория	Мъже	Жени	Тактики
Норма	<450 мс	<460 мс	Рутинно наблюдение
Гранична линия	451-470 мс	461-480 мс	Коригиране на рисковите фактори
Удължение	>470 мс	>480 мс	Преглед на терапията и електролитите
Обобщение на клинични прегледи и материали за фармакологична безопасност. [22]

Амбулаторно наблюдение и стрес ЕКГ

Ако симптомите са редки или краткотрайни, се използва амбулаторно наблюдение: 24-часови регистратори, дългосрочни пластири и циклични регистратори. Изборът зависи от честотата на събитията, поносимостта и целевото приложение. Стандартизираните препоръки помагат за съпоставяне на устройството с клиничния сценарий и подобряване на диагностиката. [23]

Стрес ЕКГ без образна диагностика е полезна за оценка на толерантността към физическо натоварване, възпроизвеждане на симптомите на ангина, стратифициране на риска и наблюдение на ефективността на лечението при стабилни условия. Техниката изисква стандартизирано стадиране, записване на сърдечна честота, кръвно налягане, ЕКГ и симптоми на всеки етап, с незабавно прекратяване, ако се открият тревожни признаци. [24]

Таблица 7. Как да изберете мониторинг, базиран на симптоми

Симптоми	Предпочитан метод	Очаквана находка
Дневни епизоди	Дневен регистратор	Чести суправентрикуларни аритмии
Седмични епизоди	Пластир за няколко дни	Пароксизмално предсърдно мъждене
По-рядко от веднъж месечно	Външен рекордер	Редки тахиаритмии
Синкоп без продром	Имплантируем рекордер	Редки паузи и тахиаритмии
Според консенсуса относно амбулаторната ЕКГ. [25]

Специални ситуации: деца и спортисти

При децата възрастта влияе върху амплитудите и интервалите, така че се използват специфични за възрастта стандарти. PR и QRS интервалите са по-къси, а вариабилността на ритъма с дишането е изразена. QTc стойностите в ранното детство се интерпретират предпазливо, тъй като средните стойности и границите се променят през първите седмици от живота. [26]

За спортистите се използват съвременни насоки за интерпретация, които разграничават физиологичните от патологичните промени. Това намалява броя на фалшиво положителните заключения и предотвратява неоправдани ограничения. При съмнение се използва последователен алгоритъм с визуализация и стрес тестване. [27]

Таблица 8. Педиатрични ориентири за интерпретация

Параметър	Забележителност	Забележка
Синусова аритмия	Често нормата	Увеличава се с дишането
PR	K е по-кратко за бебета	Увеличава се с възрастта
QRS	Ниско напрежение при новородени	Постепенно се увеличава
QTc	Оценка по възрастови криви	Внимателно тълкуване при новородени
Обобщено от регулаторни рамки и прегледи. [28]

Ограничения на ЕКГ и интеграцията с други методи

Нормалната ЕКГ не изключва исхемия, миокардит или структурна патология. В остри ситуации, интерпретацията на ЕКГ винаги е съпроводена с оценка на високочувствителни тропонини и ехокардиография, ако е необходимо. При стабилни състояния изборът на тестове се основава на симптомите и вероятността от заболяване по текущите пътища. [29]

Кратък алгоритъм на приложение

1. В случай на болка в гърдите - незабавна ЕКГ, повторение по време на динамика, удължени отвеждания, ако се подозира лезия на дясната камера или задната камера. [30]
2. Винаги проверявайте правилността на поставянето на електрода и качеството на записа и отстранявайте артефактите преди интерпретация. [31]
3. Интерпретирайте последователно: ритъм, ос, интервали, ST и T, след което сравнете с клиничните и лабораторните находки. [32]
4. Ако QTc интервалът е граничен, вземете предвид лекарствата и електролитите и сравнете автоматичното изчисление с ръчното измерване. [33]
5. В редки случаи, изберете формата на амбулаторно наблюдение въз основа на честотата на симптомите; ако е необходимо, стрес ЕКГ с ясни критерии за спиране. [34]