Електрокардиография (ЕКГ)

Електрокардиографията е изследване, което остава без конкуренция по отношение на клиничното си значение. Обикновено се извършва динамично и е важен показател за състоянието на сърдечния мускул.

ЕКГ е графичен запис на електрическата активност на сърцето, който се записва от повърхността на тялото. Промените в електрическата активност на сърцето са тясно свързани със сумирането на електрическите процеси в отделните сърдечни миоцити (мускулни клетки на сърцето), процесите на деполяризация и реполяризация, протичащи в тях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Цел на ЕКГ

Определяне на електрическата активност на миокарда.

Показания за ЕКГ

Планиран преглед се извършва на всички пациенти, хоспитализирани в болница за инфекциозни болести. Непланиран и спешен преглед се извършва при развитие или съмнение за токсично, възпалително или исхемично увреждане на сърдечния мускул.

Подготовка за ЕКГ

Не се изисква специална подготовка. Пациентът се поставя по гръб на дивана. Възможно е обръсване на космите в случай на обилно окосмяване по гърдите на мъжете, за да се осигури пълен контакт на електродите с кожата.

ЕКГ изследователска техника

Използва се електрокардиограф с електронни усилватели и осцилографи. Кривите се записват на движеща се хартиена лента. За запис на ЕКГ се снемат потенциали от крайниците и повърхността на гръдния кош. Обикновено се използват три стандартни отвеждания от крайниците: Отвеждане I - дясна ръка и лява ръка, Отвеждане II - дясна ръка и ляв крак, Отвеждане III - лява ръка и ляв крак. За снемане на потенциали от гръдния кош се прилага електрод към една от шестте точки на гръдния кош, използвайки стандартния метод.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Противопоказания за ЕКГ

В острия период на инфекциозно заболяване стрес електрокардиографията (стрес ЕКГ) е противопоказана.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Електрофизиологични принципи на ЕКГ

В покой външната повърхност на клетъчната мембрана е положително заредена. Отрицателен заряд може да бъде регистриран вътре в мускулната клетка с помощта на микроелектрод. Когато клетката е възбудена, настъпва деполяризация с появата на отрицателен заряд на повърхността. След определен период на възбуждане, през който на повърхността се поддържа отрицателен заряд, настъпва промяна в потенциала и реполяризация с възстановяване на отрицателния потенциал вътре в клетката. Тези промени в потенциала на действие са резултат от движението на йони, предимно Na, през мембраната. Na йоните първо проникват в клетката, причинявайки положителен заряд на вътрешната повърхност на мембраната, след което той се връща в извънклетъчното пространство. Процесът на деполяризация бързо се разпространява през мускулната тъкан на сърцето. По време на клетъчното възбуждане, Ca ²⁺ се движи вътре в клетката и това се счита за вероятна връзка между електрическото възбуждане и последващото мускулно свиване. В края на процеса на реполяризация, K йоните напускат клетката, които в крайна сметка се обменят с Na йони, активно извлечени от извънклетъчното пространство. В този случай, върху повърхността на клетката, която е влязла в състояние на покой, отново се образува положителен заряд.

Електрическата активност, регистрирана върху повърхността на тялото от електроди, е сума (вектор) от процесите на деполяризация и реполяризация на множество сърдечни миоцити по амплитуда и посока. Възбуждането, т.е. процесът на деполяризация, на миокардните участъци протича последователно, с помощта на т.нар. сърдечна проводима система. Съществува своеобразен фронт на възбуждащата вълна, който постепенно се разпространява до всички участъци на миокарда. От едната страна на този фронт клетъчната повърхност е заредена отрицателно, а от другата - положително. В този случай промените в потенциала върху повърхността на тялото в различни точки зависят от това как този фронт на възбуждане се разпространява по миокарда и коя част от сърдечния мускул се проектира в по-голяма степен върху съответната област на тялото.

Този процес на разпространение на възбуждане, при който в тъканите съществуват положително и отрицателно заредени области, може да се представи като единичен дипол, състоящ се от две електрически полета: едното с положителен заряд, другото с отрицателен заряд. Ако отрицателният заряд на дипола е обърнат към електрода на повърхността на тялото, кривата на електрокардиограмата се спуска надолу. Когато векторът на електрическите сили промени посоката си и положителният му заряд е обърнат към съответния електрод на повърхността на тялото, кривата на електрокардиограмата се спуска в обратна посока. Посоката и величината на този вектор на електрическите сили в миокарда зависят предимно от състоянието на сърдечната мускулна маса, както и от точките, от които той се регистрира на повърхността на тялото. Най-голямо значение има сумата от електрическите сили, възникващи в процеса на възбуждане, водещи до образуването на така наречения QRS комплекс. Именно чрез тези ЕКГ зъбци може да се оцени посоката на електрическата ос на сърцето, което също има клинично значение. Ясно е, че в по-мощните участъци на миокарда, например в лявата камера, възбуждащата вълна се разпространява за по-дълго време, отколкото в дясната камера, и това влияе върху размера на основния ЕКГ зъбец - зъбецът R в съответната част на тялото, върху която се проектира този участък от миокарда. Когато в миокарда се образуват електрически неактивни участъци, състоящи се от съединителна тъкан или некротичен миокард, фронтът на възбуждащата вълна се огъва около тези участъци и в този случай може да бъде насочен към съответния участък от повърхността на тялото или с положителния, или с отрицателния си заряд. Това води до бърза поява на различно насочени зъби на ЕКГ от съответната част на тялото. Когато проводимостта на възбуждането по проводната система на сърцето е нарушена, например по десния крак на снопа на Хис, възбуждането се разпространява към дясната камера от лявата камера. По този начин фронтът на възбуждащата вълна, обхващащ дясната камера, "напредва" в различна посока в сравнение с обичайния си ход (т.е. когато възбуждащата вълна започва от десния крак на снопа на Хис). Разпространението на възбуждането към дясната камера става по-късно. Това се изразява в съответните промени в R вълната в отвежданията, върху които електрическата активност на дясната камера се проектира в по-голяма степен.

Електрическият възбуждащ импулс произхожда от синоатриалния възел, разположен в стената на дясното предсърдие. Импулсът се разпространява до предсърдията, причинявайки тяхното възбуждане и свиване, и достига до атриовентрикуларния възел. След известно забавяне в този възел, импулсът се разпространява по снопа на Хис и неговите клонове до камерния миокард. Електрическата активност на миокарда и нейната динамика, свързана с разпространението на възбуждането и неговото спиране, може да се представи като вектор, чиято амплитуда и посока се променят по време на целия сърдечен цикъл. Освен това, настъпва по-ранно възбуждане на субендокардните слоеве на камерния миокард, последвано от разпространение на възбуждащата вълна в посока на епикарда.

Електрокардиограмата отразява последователното покритие на миокардните участъци чрез възбуждане. При определена скорост на кардиографската лента, сърдечната честота може да се оцени по интервалите между отделните комплекси, а продължителността на отделните фази на сърдечната дейност - по интервалите между зъбите. По волтажа, т.е. амплитудата на отделните ЕКГ зъбци, записани в определени области на тялото, може да се съди за електрическата активност на определени участъци на сърцето и преди всичко за размера на тяхната мускулна маса.

На ЕКГ първата вълна с малка амплитуда се нарича P вълна и отразява деполяризацията и възбуждането на предсърдията. Следващият QRS комплекс с висока амплитуда отразява деполяризацията и възбуждането на камерите. Първата отрицателна вълна на комплекса се нарича Q вълна. Следващата вълна е насочена нагоре - R вълната, а следващата отрицателна вълна е S вълната. Ако 5-тата вълна е последвана от друга вълна, насочена нагоре, тя се нарича R вълна. Формата на този комплекс и размерът на отделните му вълни ще варират значително, когато се записват от различни части на тялото при един и същ човек. Трябва обаче да се помни, че възходящата вълна винаги е R вълната, ако е предшествана от отрицателна вълна, тогава това е Q вълната, а отрицателната вълна след нея е S вълната. Ако има само една низходяща вълна, тя трябва да се нарича QS вълна. За да се отрази сравнителният размер на отделните вълни, се използват главни и малки букви rRsS.

QRS комплексът е последван, след кратък период от време, от Т вълната, която може да е насочена нагоре, т.е. да е положителна (най-често), но може да е и отрицателна.

Появата на тази вълна отразява реполяризацията на камерите, т.е. прехода им от възбудено към невъзбудено състояние. По този начин, QRST (QT) комплексът отразява електрическата систола на камерите. Той зависи от сърдечната честота и нормално е 0,35-0,45 s. Нормалната му стойност за съответната честота се определя от специална таблица.

От много по-голямо значение е измерването на два други сегмента на ЕКГ. Първият е от началото на P вълната до началото на QRS комплекса, т.е. камерния комплекс. Този сегмент съответства на времето на атриовентрикуларно провеждане на възбуждането и обикновено е 0,12-0,20 s. Ако се увеличи, се отбелязва нарушение на атриовентрикуларната проводимост. Вторият сегмент е продължителността на QRS комплекса, който съответства на времето на разпространение на възбуждането през камерите и обикновено е по-малък от 0,10 s. Ако продължителността на този комплекс се увеличи, се отбелязва нарушение на интравентрикуларната проводимост. Понякога след Т вълната се отбелязва положителна U вълна, чийто произход е свързан с реполяризация на проводната система. При регистриране на ЕКГ се регистрира потенциалната разлика между две точки на тялото, като на първо място това се отнася до стандартните отвеждания от крайниците: отвеждане I - потенциалната разлика между лявата и дясната ръка; отвеждане II - потенциалната разлика между дясната ръка и левия крак и отвеждане III - потенциалната разлика между левия крак и лявата ръка. Освен това се записват усилени отвеждания от крайниците: aVR, aVL, aVF съответно от дясната ръка, лявата ръка, левия крак. Това са така наречените униполярни отвеждания, при които вторият електрод, неактивен, е връзка от електроди от други крайници. По този начин промяната в потенциала се записва само в така наречения активен електрод. Освен това, при стандартни условия, ЕКГ се записва и в 6 гръдни отвеждания. В този случай активният електрод се поставя върху гръдния кош в следните точки: отвеждане V1 - четвъртото междуребрено пространство вдясно от гръдната кост, отвеждане V2 - четвъртото междуребрено пространство вляво от гръдната кост, отвеждане V4 - на върха на сърцето или петото междуребрено пространство леко навътре от средноключичната линия, отвеждане V3 - по средата на разстоянието между точки V2 и V4, отвеждане V5 - петото междуребрено пространство по предната аксиларна линия, отвеждане V6 - в петото междуребрено пространство по средноаксиларната линия.

Най-изразената електрическа активност на камерния миокард се открива в периода на тяхното възбуждане, т.е. деполяризация на миокарда им - в периода на възникване на QRS комплекса. В този случай, резултантната на възникващите електрически сили на сърцето, която е вектор, заема определено положение във фронталната равнина на тялото спрямо хоризонталната нулева линия. Положението на тази така наречена електрическа ос на сърцето се оценява по размера на зъбите на QRS комплекса в различни отвеждания от крайниците. Електрическата ос се счита за неотклонена или заема междинно положение с максимален R зъбец в отвеждания I, II, III (т.е. R зъбецът е значително по-голям от S зъбецът). Електрическата ос на сърцето се счита за отклонена наляво или разположена хоризонтално, ако волтажът на QRS комплекса и величината на R вълната са максимални в отвеждане I, а в отвеждане III R вълната е минимална със значително увеличение на S вълната. Електрическата ос на сърцето е разположена вертикално или отклонена надясно с максимална R вълна в отвеждане III и при наличие на изразена S вълна в отвеждане I. Положението на електрическата ос на сърцето зависи от екстракардиални фактори. При хора с високо разположение на диафрагмата, хиперстенична конституция, електрическата ос на сърцето е отклонена наляво. При високи, слаби хора с ниско разположение на диафрагмата, електрическата ос на сърцето нормално е отклонена надясно, разположена по-вертикално. Отклонението на електрическата ос на сърцето може да бъде свързано и с патологични процеси, преобладаване на миокардна маса, т.е. хипертрофия на лявата камера (отклонение на оста наляво) или на дясната камера (отклонение на оста надясно), съответно.

Сред гръдните отвеждания, V1 и V2 регистрират потенциалите на дясната камера и междукамерната преграда в по-голяма степен. Тъй като дясната камера е относително слаба, дебелината на нейния миокард е малка (2-3 mm), разпространението на възбуждането по нея става сравнително бързо. В тази връзка, в отвеждане V1 обикновено се регистрира много малка R вълна, последвана от дълбока и широка S вълна, свързана с разпространението на възбуждащата вълна по лявата камера. Отвеждания V4-6 са по-близо до лявата камера и отразяват нейния потенциал в по-голяма степен. Следователно, в отвеждания V4-6 се регистрира максималната R вълна, особено изразена в отвеждане V4, т.е. в областта на върха на сърцето, тъй като именно тук дебелината на миокарда е най-голяма и следователно разпространението на възбуждащата вълна изисква повече време. В същите тези отвеждания може да се появи и малка Q вълна, свързана с по-ранното разпространение на възбуждането по междукамерната преграда. В средните прекордиални отвеждания V2, особено V3, размерът на R и S вълните е приблизително еднакъв. Ако в десните гръдни отвеждания V1-2 R и S вълните са приблизително еднакви, без други отклонения от нормата, има завъртане на електрическата ос на сърцето с отклонението ѝ надясно. Ако в левите гръдни отвеждания R и S вълната са приблизително еднакви, има отклонение на електрическата ос в обратна посока. Особено внимание трябва да се обърне на формата на вълните в отвеждане aVR. При нормално положение на сърцето, електродът от дясната ръка е сякаш обърнат към камерната кухина. В тази връзка формата на комплекса в това отвеждане ще отразява нормалната ЕКГ от повърхността на сърцето.

При интерпретация на ЕКГ се обръща голямо внимание на състоянието на изоелектричния ST сегмент и Т вълната. В повечето отвеждания Т вълната трябва да е положителна, достигайки амплитуда от 2-3 мм. Тази вълна може да бъде отрицателна или изгладена в отвеждане aVR (обикновено), както и в отвеждания III и V1. ST сегментът обикновено е изоелектричен, т.е. е на нивото на изоелектричната линия между края на Т вълната и началото на следващата Р вълна. Леко повдигане на ST сегмента може да има в десните гръдни отвеждания V1-2.

Прочетете също:

• Особености на ЕКГ при деца
• ЕКГ в патологията
• ЕКГ при миокарден инфаркт

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Усложнения

Няма усложнения при записване на обикновена ЕКГ.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]