Hodgkin's лимфом (болест на Hodgkin)

Лимфом на Ходжкин (болест на Ходжкин) е локализирано или disseminirovannoi злокачествена клетъчна пролиферация лимфоретикуларната система, които засягат главно тъкани на лимфни възли, далак, черен дроб и костен мозък.

Симптомите на заболяването включват безболезнена лимфаденопатия, понякога с повишена температура, нощни изпотявания, прогресивна загуба на тегло, пруритус, спленомегалия и хепатомегалия. Диагнозата се основава на биопсия на лимфните възли. Лечението в 75% от случаите води до възстановяване и се състои от химиотерапия и / или лъчева терапия.

В САЩ около 75 000 нови случая на Hodgkin's лимфом се диагностицират всяка година. Съотношението между мъжете и жените е 1,4: 1. Hodgkin's лимфом е рядък до 10 години и най-често между 15 и 40 години.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини и патофизиология на лимфома на Ходжкин

Лимфом на Ходжкин е резултат от клонална трансформация на В-клетките, което води до образуването на binucleate Рийд-Щернберг клетки. Причините за заболяването е неизвестна, но има връзка с наследственост и фактори на околната среда (например, професия, като дърво, фенитоин терапия, лъчетерапия или химиотерапия, инфекция с вируса на Epstein-Barr, Mycobacterium туберкулоза вирус тип 6, ХИВ, херпес). Рискът се увеличава при пациенти с определен тип имунна супресия (например, пациенти, трансплантация, получаващи имуносупресори), при пациенти с вродена имунна недостатъчност (например, синдром атаксия-телангиектазия Klinefelter, Chediak-Higashi, синдром на Wiskott-Aldrich), при пациенти с определен автоимунни заболявания (ревматоиден артрит, nontropical спру, синдром на Сьогрен, SLE).

При мнозинството от пациентите има бавно прогресивно увреждане на клетъчния имунитет (функцията на Т-клетките), което подпомага развитието на бактериални, атипични гъбични, вирусни и протозойни инфекции. Хуморалният имунитет (продуцирането на антитела) също се нарушава при пациенти с прогресиране на заболяването. Причината за смъртта често е сепсис.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Симптоми на болестта на Ходжкин

Повечето пациенти отиват при лекаря с безболезнени разширени цервикални лимфни възли. Обаче болка в зоната на засегнатите области може да се появи след консумация на алкохол, което е един от най-ранните признаци на заболяването, въпреки че механизмът на появата на болка е неясен. Друга проява на болестта се развива, когато туморът се разпространява през ретикулоендотелната система в съседни тъкани. Характеризира се с ранната поява на силен сърбеж. Най-честите симптоми са повишаване на температурата, нощно изпотяване, загуба на тегло спонтанно (> 10% от телесното тегло за 6 месеца), може да представлява признаци на лезии на вътрешните възли (mediastinapnyh или ретроперитонеални), висцерални органи (черен дроб) или костен мозък. Често има спленомегалия, може да се развие хепатомегалия. Понякога има Pel-Ebstein треска (променлив висока и нормална телесна температура, външния вид в рамките на няколко дни с висока телесна температура, а след това в следващите няколко дни или седмици, промяната в нормален или по-ниска температура). С напредването на заболяването възниква кахексия.

Участие на костите често се случва без симптоми, но може да се появи вертебрални остеобластни лезии (слон прешлени) и по-малко болка в резултат на остеолитични лезии и фрактури на компресия. Интракраниалните лезии, както и лезиите на стомаха и кожата са рядкост и предполагат наличието на свързан с ХИВ Hodgkin лимфом.

Локалното компресиране на туморните маси често причинява симптоми, като жълтеница, причинена от интрахепатална или екстрахепатална жлъчна обструкция; Подуване на краката поради обструкция на лимфните канали в ингвиналната област или таза; задух и хрипове, с трахеобронхиална компресия; белодробни абсцеси или кухини, дължащи се на инфилтрация на белодробния паренхим, който може да симулира фракционна консолидация или бронхопневмония. Епидуралната инвазия може да доведе до компресия на гръбначния мозък и да предизвика параплегия. Синдромът на Horner и ларингеалната парализа могат да бъдат причинени от компресиране от разширени лимфни възли на симпатиковите цервикални и повтарящи се ларингеални нерви. Невралгията може да е следствие от компресирането на нервния корен.

Поставяне на болестта на Ходжкин

След установяване на диагнозата изборът на терапията се определя от стадия на заболяването. Обикновено се използва системата за поетапно възприемане, приета в Ann Arbor, и се основава на следните данни: външен медицински преглед; резултати от инструментални изследвания, включително КТ на гръдния кош, коремните и тазовите органи; костномозъчна биопсия. Лапаротомията не е предпоставка. Други изследвания за определяне на стадия на заболяването могат да бъдат PET, функционални кардиологични и пулмологични тестове.

Cotswold-модификация на NN RBOR системата за поставяне на Hodgkin's лимфом и неходжкинов лимфом

Етап	Критерии
Аз	Поражението на една лимфоидна зона
II	Поражението на 2 или повече лимфоидни зони от едната страна на диафрагмата
III	Лезия на лимфни възли, далак или и двете от двете страни на диафрагмата
IV	Екстранодални лезии (костен мозък, бели дробове, черен дроб)

Подкатегория Е показва екстранодални участие зони, съседни на лимфен възел (например, поражението на медиастинални лимфни възли, бял дроб корени с инфилтрация на белодробни тъкани съседни зони, класифицирани като НЕ етап). Категорията, класифицирана като "А", показва липса на системни симптоми, "Б" показва наличието на системни симптоми (загуба на тегло, повишена температура или нощни изпотявания). Системните симптоми обикновено се появяват в стадии III или IV (20-30% от пациентите); "X" се използва за посочване на размера на лезията, който е по-голям от 10 cm в максималния размер или по-голям от 1/3диаметър на гръдния кош на рогенгенграмата.

Писмото А на всеки етап показва липсата на системни клинични прояви на пациента. Писмото B показва, че пациентът има анамнеза с най-малко един системен симптом. Наличието на системни симптоми корелира с отговора на лечението.

Диагностика на лимфома на Hodgkin

Лимфомът на Hodgkin е подозиран при пациенти с безболезнена лимфаденопатия или медиастинална аденопатия, открити при рутинно рентгеново изследване. Такава лимфаденопатия може да бъде резултат от инфекциозна мононуклеоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, неходжкинов лимфом или левкемия. Рентгеновата снимка на гръдните органи е подобна на рака на белия дроб, саркоидозата или туберкулозата.

Радиография на гръдния кош обикновено се следва от биопсия на лимфните възли, ако данните се потвърждават с CT или PET. С увеличаване само на медиастиналните лимфни възли се извършва mediastinoscopy или процедура Чембърлейн (ограничен горната лява торакотомия, ви дава възможност да вземе биопсия на лимфен възел на медиастинума използване medianoskopa). За да се диагностицира лимфом, може да се препоръча биопсия при контрола с CT.

Необходимо е да се извършат общи изследвания на кръвта, ESR, алкална фосфатаза, чернодробни и бъбречни функционални тестове. Извършването на други изследвания зависи от показанията (например MRI със симптоми на травма на гръбначния мозък, костно сканиране с ossalgies).

Биопсия разкрива Рийд-Щернберг клетки (големи бинокъл клетки) в типичен хетерогенен клетъчен инфилтрат, състояща се от хистиоцити, лимфоцити, моноцити, плазмени клетки и еозинофили. Класическият Hodgkin лимфом има 4 хистологични подтипа; има и вид разпространение на лимфоцити. Някои антигени на Рийд-Щернберг клетки могат да помогнат диференцират неходжкинов лимфом и НХЛ с класически неходжкинов лимфом с типа лимфоцитно предоминиране.

Възможно е да има отклонения в резултатите от други методи на изследване, но те нямат голяма диагностична стойност. При общия кръвен тест може да има малка полиморфоядрена левкоцитоза. Понякога в ранен стадий се развива лимфоцитопения, която с развитието на заболяването става все по-дълбока. Осемдесет процента от пациентите могат да имат еозинофилия и тромбоцитоза. Анемията, често микроцитична, обикновено се развива с прогресията на заболяването. Анемията се характеризира с нарушение на повторното използване на желязо и ниското ниво на серумен желязо, ниска способност за свързване с желязо и повишено съдържание на желязо в костния мозък. При инфилтрация на костния мозък, която е типична за типа лимфоидно изчерпване, се развива панцитопения. Хиперпленизъм може да възникне при пациенти с тежка спленомегалия. Може да се наблюдава повишаване на серумното ниво на алкалната фосфатаза, но това не винаги показва увреждане на черния дроб или костния мозък. Увеличаването на нивото на левкоцитната алкална фосфатаза, серумен хаптоглобин, ESR и други параметри на острата фаза обикновено отразява активността на заболяването.

Хистологични подвидове на Hodgkin's лимфом (класификация на СЗО)

Хистологичен тип	Морфологични особености	Имуно-фенотип	Среща-emost
Класически
Нодуларна склероза	Плътна влакнеста тъкан около нодулите на тъканта на Ходжкин	CD15, CD30	67%
Смесена клетка	Умерен брой клетки Reed-Sternberg със смесен инфилтрат	CD30	25%
Лимфоидно разпространение	Малко клетки на Reed-Sternberg, много В клетки, мрежеста склероза	CD30
Лимфоидно изчерпване	Многобройни клетки от Reed-Sternberg и интензивна фиброза	CD30	Рядко
Нодуларен тип разпространение на лимфоиди
	Малко са неопластични клетки (L & H клетки), много малки В клетки, нодулни признаци	CD30 EMA

[14], [15]

Лечение на лимфома на Hodgkin

Лечението на пациенти с IA, IIA, IB или IIB стадии на заболяването обикновено се извършва, като се използва химиотерапия в комбинация с лъчева терапия. Такава терапия води до възстановяване на 80% от пациентите. При пациенти с наличие на основна туморна маса в медиастинума, времето на химиотерапията може да бъде по-дълго и преди началото на лъчетерапията, се използват различни схеми на химиотерапия.

В стадия на IIIA комбинираната химиотерапия обикновено се използва в комбинация с лъчетерапия към или без основната зона на лезиите. Възстановяването се постига в 75-80% от случаите.

На IIIB етап е необходима полихемотерапия, понякога в комбинация с лъчева терапия. Използването само на лъчетерапия не води до лечение. Възстановяването се постига в 70-80% от случаите.

Когато IVA или IVB етапи, използвани за схема химиотерапия ABVD [доксорубицин (адриамицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин], което води до пълна ремисия на 70-80% от пациентите с 10-15 години преживяемост без заболяване при 50% от пациентите. MOPP схема [мехлоретамин, винкристин (Oncovin), прокарбазин, преднизон] няма да се използва поради странични ефекти, включително вторична анемия. Ефективните следните лекарства: нитрозоуреи, ифосфамид, цисплатин или карбоплатин, етопозид. Е обещаващ комбинирани препарати, Станфорд V, представляващи 12-седмична схема на химиотерапия. Пациентите, които не са постигнали пълна ремисия или които са имали рецидив на заболяването в рамките на 12 месеца, имат лоша прогноза. Пациенти с рецидив или рефрактерен заболяване ако има отговор на химиотерапия могат да бъдат ефективни автоложна трансплантация на хематопоетични стволови клетки.

Усложнения при болестта на Ходжкин

Химиотерапията с режими като MEPP увеличава риска от вторична левкемия, която обикновено се развива след 3 години. Химиотерапията и лъчевата терапия повишават риска от злокачествени солидни тумори (например гърди, гастроинтестинални заболявания, белодробни заболявания, сарком на меките тъкани). Облъчването на медиастинума увеличава риска от развитие на коронарна атеросклероза. Рискът от рак на гърдата се увеличава при жени на 7 години след завършване на лъчетерапията за близките лимфни възли.

Лимфом на Ходжкин. Последващи действия след лечението

Оценка	Програмата
Медицински преглед, общ кръвен тест, тромбоцити, ESR, биохимичен кръвен тест	Първите 2 години - за 3-4 месеца, 3-5 години - за 6 месеца,> 5 години - за 12 месеца
Радиография на гръдните органи при всяко посещение, ако не е извършено CT гръден кош	Първите 2 години - за 3 месеца, 3-5 години - за 6 месеца,> 5 години - за 12 месеца
КТ на торакалните органи	Първите 2 години - за 6-8 месеца, 3-5 години - за 12 месеца,> 5 години, ако има нарушения по радиографията
KG на коремната кухина на малък таз	Етапи I и II: първите 5 години годишно, на други етапи: първите 2 години на всеки 6 месеца, от 3 до 5 години - годишно
Нивото на хормоните на щитовидната жлеза	На всеки 6 месеца след облъчването с шията
Годишна мамография след 7 години след лечението	При облъчване над диафрагмата при пациенти под 30-годишна възраст
Годишна мамография от 37-годишна възраст	При облъчване над диафрагмата при пациенти над 30-годишна възраст

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Прогноза за лимфома на Hodgkin

При лимфома на Ходжкин липсата на повтаряне на заболяването в продължение на 5 години се счита за възстановяване; възникването на рецидив след 5 години е изключително рядък случай. Химиотерапията с лъчева терапия или без нея позволява да се постигне възстановяване при повече от 75% от ново диагностицираните пациенти. Изборът на лечение е доста сложен и зависи от етапа на заболяването.