Холедохолитиаза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Холедохолитиаза е образуването или наличието на камъни в жлъчните пътища. Choledocholithiasis може да причини припадъци на жлъчни колики, билиарна обструкция, камъни в жлъчката панкреатит, или инфекция на жлъчните пътища (на холангит ).

Диагностика на холедохолитиаза обикновено изисква проверка чрез използване на магнитен резонанс холангиопанкреатография или ERCP. Показана е своевременна ендоскопска или хирургична декомпресия.

[1], [2], [3], [4]

Какво причинява холедохолитиаза?

Първичните камъни (обикновено пигментирани) могат да се образуват в жлъчните пътища. В жлъчния мехур се образуват вторични камъни (обикновено холестерол), които след това мигрират към жлъчните пътища. Забравени камъни не са открити по време на холецистектомия. Повтарящите се камъни се образуват в каналите повече от 3 години след операцията. В развитите страни повече от 85% от камъните на холедоха са вторични; холелитиаза също е диагностицирана при тези пациенти. В същото време 10% от пациентите имат холелитични симптоми, свързани с камъните на холедоха. След холецистектомия могат да се образуват кафяви пигментни камъни поради стагнация на жлъчката (например, следоперативни стриктури) и инфекции. Налице е пряка връзка между образуването на пигментно смятане с увеличаване на времето след холецистектомия.

Причини за обструкция на жлъчката (с изключение на камъни и тумори):

• Увреждане на каналите по време на операцията (най-често)
• Белези в резултат на хроничен панкреатит
• Обструкция на канала в резултат на външна компресия от кистата на жлъчния канал (холедохоцеле) или панкреатичната (рядко) псевдоциста
• Екстрахепатална или интрахепатална стриктура в резултат на първичен склерозиращ холангит
• Индуцирана от СПИН холангиопатия или холангит; директна холангиография може да покаже картина, подобна на първичната склерозираща холангит или папиларна стеноза; възможна инфекциозна етиология, най-вероятно цитомегаловирусна инфекция, Cryptosporidium или Microsporidia
• Clonorchis sinensis може да предизвика обструктивна жълтеница с интрахепатално възпаление на проток, проксимална стаза, образуване на камъни и холангит (в Югоизточна Азия)
• Миграция на Ascaris lumbricoides в общия жлъчен канал (рядко)

Симптоми на холедохолитиаза

Камъните на жлъчните пътища могат да мигрират към дванадесетопръстника асимптоматично. Билиарната колика се развива в случай на нарушение на техния напредък и частична обструкция. По-пълно обтурация причинява дилатация на холедоха, жълтеница и в крайна сметка развитието на бактериална инфекция (холангит). Камъните, блокиращи папилите, могат да причинят камъни в жлъчния камък. При някои пациенти (обикновено в напреднала възраст), билиарната обструкция с камъни може да се развие без предшестващи симптоми.

Остър холангит при обструктивни лезии на жлъчните пътища се инициира от дуоденална микрофлора. Въпреки че по-голямата част (85%) от случаите се дължат на конкреции на жлъчните пътища, обструкцията на жлъчните пътища може да бъде причинена от тумори или други причини. Микрофлората е представена главно от грам-отрицателни микроорганизми (например Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); по-рядко, грам-положителни микроорганизми (например Enterococcus) и смесена анаеробна микрофлора (например Bacteroides Clostridia). Симптомите включват коремна болка, жълтеница, треска и тръпки (триада Шарко). При палпация се определят болки в корема, увеличен и болезнен черен дроб (често се образуват абсцеси). Объркването и хипотонията са прояви на пренебрегване на процеса, а смъртността е приблизително 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Диагностика на холедохолитиаза

При пациенти с жълтеница и жлъчни колики трябва да се подозират камъни от холедох. Трябва да се извършат функционални чернодробни тестове и инструментални изследвания. Диагностичната стойност на повишените нива на билирубин, алкална фосфатаза, ALT и гамаглутамилтрансфераза, характерни за екстрахепатална обструкция, особено при пациенти с признаци на остър холецистит.

Ултразвук И може да проверява камъните в жлъчния мехур, а понякога и в общия жлъчен канал. Холедохът се разширява (> 6 mm в диаметър, ако жлъчката не е отстранена;> 10 mm след холецистектомия). Ако разширението на холедоха отсъства (например, на първия ден), тогава камъните вероятно са мигрирали. Ако остане съмнение, трябва да се извърши по-информативна магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP), за да се диагностицират остатъчни камъни. ERCP се извършва в случай на неинформативност на MRCP; Това изследване може да бъде както терапевтично, така и диагностично. КТ е по-малко информативен от ултразвука.

Ако се подозира остър холангит, трябва да се извърши пълна кръвна картина и кръвна култура. Характерно е левкоцитозата, а повишаването на аминотрансферазите до 1000 IU / L предполага остра некроза на черния дроб, главно поради микроабсорбция. При избора на антибиотик трябва да се ръководи от резултатите от кръвната култура.

[10]

Лечение на холедохолитиаза

Когато се открие обструкция на жлъчката, трябва да се извърши ERCP с конкремент и сфинктеротомия. Лапароскопската холецистектомия, която не е напълно подходяща, ако е необходимо да се извърши интраоперативна холангиография или изобщо за изследване на общата жлъчен канал, може да се извърши строго индивидуално след ERCP и сфинктеротомия. Отворената холецистектомия с изследването на общия жлъчен канал води до по-висока смъртност и по-тежко постоперативно течение. За пациенти с висок хирургичен риск от холецистектомия, например за възрастни хора, сфинктеротомията е единствената алтернатива.

Остър холангит е заболяване, което изисква спешна помощ, активна комплексна терапия и спешно отстраняване на камъни чрез ендоскопски или хирургични средства. Антибиотиците се предписват както при остър холецистит. По-предпочитани алтернативни лекарства са имипенем и ципрофлоксацин; Метронидазол се предписва на много тежки пациенти за експозиция на анаеробна инфекция.