Биопсия на черния дроб

Чернодробната биопсия е инвазивна процедура за получаване на проба от чернодробна тъкан за микроскопско изследване. Тази процедура позволява по-прецизна диагноза, оценка на възпалителната активност и степента на фиброза, потвърждаване или изключване на злокачествени процеси и корекция на лечението. Въпреки нарастващата точност на неинвазивните тестове, хистологията остава отправна точка за сложни клинични случаи и ситуации с противоречиви данни. Няколко национални и международни насоки подчертават, че биопсията е показана, когато клинично значима информация не може да бъде получена с помощта на по-безопасни методи. [1]

Съществуват няколко подхода: перкутанна биопсия с ултразвуков контрол, биопсия на трансюгуларна вена, ендоскопска ултразвукова биопсия и лапароскопска биопсия. Изборът на техника зависи от целите, състоянието на системата за кръвосъсирване, наличието на асцит, анатомията и наличието на оборудване и екип. Във всички случаи подготовката на пациента, адекватната анестезия и контролът на качеството на пробата са от съществено значение. [2]

Съвременната роля на чернодробната биопсия се измества към целенасочени индикации: потвърждаване на редки или припокриващи се заболявания, проверка на възпалителната активност, разрешаване на диагностични несъответствия и оценка на многофакторната патология. При типични сценарии на хронични дифузни чернодробни заболявания първоначално се предпочитат неинвазивни алгоритми, като биопсията се използва като уточняващ тест. [3]

Качеството на резултата се определя пряко от качеството на пробата: дължина на сърцевината, диаметър на иглата, брой на пълните портални трактове и минимална фрагментация. Насоките подчертават необходимостта от стандартизирано взаимодействие между клинициста, интервенциониста и патолога за постигане на възпроизводимо заключение. [4]

Кога е наистина показана биопсия: клинични сценарии

Биопсията е показана, когато етиологията на чернодробното увреждане е неясна, когато медицинската анамнеза, лабораторните и образните изследвания дават противоречиви резултати или когато се подозира комбинация от заболявания. Необходимо е да се оцени възпалението и фиброзата при хроничен хепатит, да се изясни активната фаза на автоимунния хепатит и да се оцени отговорът на лечението. В насоките се подчертава, че биопсията трябва да се извърши, ако тя промени стратегията за лечение. [5]

При метаболитно асоциирано стеатотично чернодробно заболяване биопсията се използва селективно: когато неинвазивните тестове са противоречиви, с висока вероятност за напреднала фиброза, когато се подозират алтернативни или смесени етиологии и за научни цели и цели на биомаркерите. Подчертава се ролята на размера и качеството на пробата за намаляване на пристрастността при вземането на проби. [6]

В чернодробната онкология, биопсия е необходима за възли при пациенти без цироза и без хронична инфекция с вируса на хепатит B, както и за лезии със съмнителни характеристики при образна диагностика, които не са съвместими с типичен хепатоцелуларен карцином. За лезии с атипични характеристики се препоръчва хистологично потвърждение преди вземане на ключови решения за лечение. [7]

Биопсията е особено ценна в случаи на синдроми на припокриване и редки заболявания на жлъчните пътища, където морфологията предоставя ключова информация. Изборът на път на достъп в такива случаи се определя от безопасността и вероятността за получаване на достатъчно материал от желаната област. [8]

Подготовка

Преди биопсията пациентът получава ясна информация за целите на биопсията, алтернативните методи, рисковете и последващите действия, а съгласието му се потвърждава преди процедурата. Препоръчва се скорошно ултразвуково изследване на черния дроб, за да се планира оптимално пътя на иглата, особено при фокални лезии. Рутинната антибактериална профилактика не е необходима при пациенти с нормална жлъчна анатомия. [9]

Коагулацията и броят на тромбоцитите се оценяват в рамките на общата концепция за „ребалансирана“ хемостаза при хронично чернодробно заболяване. Практическите прагове варират в зависимост от подхода: за нелезионна перкутанна биопсия се препоръчва международно нормализирано съотношение до 1,4 и тромбоцити от поне 50×10⁹ на литър; ако обаче рискът е по-висок или праговете не могат да бъдат достигнати, се предпочита трансюгуларна биопсия. Прясно замразената плазма не намалява риска от кървене и не се препоръчва за профилактично приложение. [10]

Управлението на антикоагулантната и антитромбоцитната терапия се ръководи от стратификацията на риска от интервенцията и тромботичния риск на пациента. Консенсусът на интервенционалните рентгенолози предлага планирани прекъсвания и интервали за възстановяване, като подчертават, че чернодробната биопсия е процедура с висок риск от кървене и изисква по-строги прагове за брой на тромбоцитите и международни нормализирани съотношения. Решенията се вземат индивидуално, като се вземат предвид показанията и алтернативният достъп. [11]

Планът за мониторинг след процедурата включва наблюдение на болката, хемодинамиката и признаците на кървене, обикновено в продължение на поне 3 часа, с възможност за по-ранно изписване при внимателно подбрани пациенти със стабилни параметри. Стандартните домашни грижи включват ограничена физическа активност и ясни критерии за незабавно насочване. [12]

Кой път за достъп да изберете: предимства и ограничения

Перкутанната биопсия под ултразвуков контрол остава стандартният метод, предлагащ висок процент на успех с нисък процент на сериозни усложнения. Подходяща е за дифузно заболяване и за повечето лезии, когато е безопасно локализирана, а ултразвукът позволява избягване на съдове и кухи органи. В случаи на тежка коагулопатия или значителен асцит, този подход е по-лош от алтернативите по отношение на безопасността. [13]

Трансюгуларна биопсия е показана при пациенти с риск от кървене, асцит и такива, които едновременно се нуждаят от измерване на градиента на чернодробното венозно налягане. Пробата се получава през системата на вената кава, което намалява риска от интраабдоминално кървене. Последните прегледи потвърждават висок процент на успех, нисък процент на сериозни усложнения и достатъчна диагностична стойност на пробите при правилна техника. [14]

Ендоскопската ултразвукова биопсия разшири възможността за събиране на тъкан от двата лоба на черния дроб по време на една сесия, интегрирайки диагностиката на жлъчните пътища и панкреаса и намалявайки следоперативната болка. Последните мета-анализи показват сравнима адекватност и безопасност с перкутанния метод, както и възможно намаляване на болката. Изборът на протокол за игла и преминаване влияе върху качеството на пробата. [15]

Лапароскопската биопсия се използва по-рядко, когато е необходима едновременна хирургична оценка на коремната кухина или целенасочена биопсия на труднодостъпни области, както и когато е необходим визуален контрол. Този подход е по-инвазивен, но позволява целенасочено вземане на тъканни проби от визуално подозрителни области и е подходящ за комбинирани интервенции. [16]

Игла, дължина на колоната и „адекватност“ на пробата

За перкутанни биопсии без лезии, насоките препоръчват игла 16-G, тъй като по-големият диаметър увеличава вероятността за получаване на достатъчен брой пълни портални трактове и намалява подценяването на стадия на фиброза. Минималната приемлива дължина на сърцевината е 20 mm, а броят на пълните портални трактове трябва да бъде поне 11. За дължини по-малки от 20 mm или при наличие на тежка фрагментация, трябва да се обмисли повторно преминаване. [17]

Сравнителни проучвания показват, че иглите с 16-ти калибър дават по-пълни портални трактове от иглите с 18-ти калибър, но това не влияе съществено на честотата на сериозните усложнения. За целенасочено вземане на проби при деца и за определени клинични приложения, иглите с 18-ти калибър остават приемливи, но трябва да се постигне максимален информационен добив от ядрото. Изборът на игла с пълен калибър и дълъг „ход“ помага да се получи адекватна проба с едно преминаване. [18]

Патологът трябва да включи в доклада дължината на колоната, степента на фрагментация и приблизителния брой портални трактове, тъй като тези параметри определят надеждността на оценката на активността и стадия. Недостатъчният обем на тъканта увеличава риска от подценяване на възпалението и фиброзата и изисква внимателна интерпретация от клинициста. [19]

За ендоскопска ултразвукова биопсия, оптимизирането на калибъра и броя на преминаванията остава предмет на изследване, но данните показват сравнима диагностична адекватност при използване на съвременни игли и стандартизирани протоколи. Това е важно да се вземе предвид при избора на метод при пациенти, подложени едновременно на други ендоскопски процедури. [20]

Безопасност: Усложнения, рискови фактори и как да ги намалим

Сериозните усложнения след перкутанна биопсия са рядкост. Големи регистри и мета-анализи отчитат нисък процент на значително кървене, изключително рядка смъртност и приемливи нива на болка и хипотония. Използването на ултразвуково насочване, подходящ избор на калибър и минимален брой преминавания допълнително намаляват тези рискове. [21]

Рисковите фактори за кървене включват нарушена хемостаза, лошо подбран достъп и множество пътища. Използването на техника с пач при пациенти с висок риск и изборът на трансюгуларен подход при пациенти с асцит и тежка коагулопатия подобряват безопасността. Профилактичното приложение на прясна замразена плазма не намалява риска и не трябва да се използва рутинно. [22]

Трансюгуларната биопсия има свой собствен профил на усложнения, но честотата на сериозните нежелани събития остава ниска, особено в опитни центрове. Освен това, дължината и броят на порталните трактове в пробата може да са по-малки, отколкото при перкутанната техника, което се взема предвид при планирането на броя на преминаванията и по време на интерпретацията. [23]

След процедурата е необходим период на наблюдение, с мониторинг на болката, пулса, кръвното налягане и кислородната сатурация, тъй като повечето усложнения се проявяват през първите няколко часа. Протоколи за ускорено изписване са възможни за внимателно подбрани пациенти, но клиничната стабилност и липсата на признаци на кръвозагуба остават ключови критерии. [24]

Как да се разчетат резултатите: какво търси патологът

Хистологът оценява архитектурата на лобулите, степента на възпалителна активност, тежестта на стеатозата, наличието на балониране, портална и перипортална инфилтрация, стадия на фиброза, признаци на холестаза и други специфични маркери. При метаболитно свързано стеатотично чернодробно заболяване се вземат предвид делът на стеатозата, оценката на активността и стадият на фиброзата, съгласно приетите скали. Достатъчният брой портални трактове подобрява точността на стадиране. [25]

При туморни процеси биопсията позволява потвърждаване на хистогенезата на лезията, имунохистохимия и, ако е необходимо, молекулярно профилиране. В случаи с атипични характеристики при образна диагностика, биопсията е решаваща стъпка преди избора на онкологична стратегия. [26]

При автоимунен хепатит, морфологията помага за диференциране на степента на активност, изключване на припокриващи се синдроми и изясняване на необходимостта и интензивността на имуносупресията. В случаи на пълна биохимична ремисия, повторната биопсия за потвърждаване на морфологичната ремисия не е задължителна и се разглежда селективно. [27]

Докладът на патолога трябва да бъде структуриран и да включва качествени и количествени параметри на пробата, което улеснява клинико-морфологичната корелация и последващото наблюдение. Повторна биопсия се разглежда, ако клиничната картина и морфологията не съвпадат или ако качеството на пробата е незадоволително. [28]

След биопсия: наблюдение, управление на болката и кога да потърсите помощ

В ранните стадии се наблюдават болката, хемодинамиката и признаците на интраабдоминално кървене. Минималният интервал на наблюдение обикновено е поне 3 часа, като решение за ускорено изписване е възможно само при пациенти с нисък риск въз основа на строги критерии за стабилност. Признаците, изискващи незабавно внимание, се обясняват на пациента предварително. [29]

Болката в горния десен квадрант, ирадиираща към дясното рамо, е често срещана и обикновено се повлиява от прости аналгетици. Засилващата се болка, замаяност, слабост, понижено кръвно налягане, задух или треска изискват спешна оценка. Предоставянето на писмен план за действие с информация за контакт е от съществено значение за минимизиране на забавянията в грижите. [30]

Връщането към нормална активност става постепенно в рамките на няколко дни. Вдигането на тежки предмети и напрегнатата активност трябва да бъдат ограничени съгласно индивидуален план, съгласуван с лекуващия екип. Предварително се насрочват последващи изследвания и посещение за обсъждане на хистологичния отговор. [31]

Маси за практика

Таблица 1. Основни подходи за чернодробна биопсия: кога да изберем кой

Подход	Плюсове	Ограничения	Типични индикации
Перкутанно под ултразвук	Висока наличност, таргетиране в реално време	Риск от интраабдоминално кървене с коагулопатия и асцит	Дифузни заболявания, повечето огнища с безопасна анатомия
Трансюгуларен	По-безопасно при коагулопатия и асцит, може да се измери венозен градиент	По-къса дължина на колоната и брой портални трактове	Коагулопатия, асцит, необходимост от хемодинамична оценка
Ендоскопски ултразвук	Достъп до двата лоба, комбинация с друга ендоскопия, по-малко болка	Изисква ендоскопска лаборатория и опит	Комбинирани задачи, едновременна оценка на панкреатобилиарната зона
Лапароскопски	Прецизно насочване под визуален контрол	По-инвазивно	Подозрителни зони по време на операция, сложни анатомични ситуации
[32]

Таблица 2. Показания, при които биопсията променя тактиката

Сценарий	Защо е необходима хистология?
Неясна етиология на увреждането на черния дроб	Определение на нозология и активност
Противоречиви неинвазивни тестове за стеатоза	Стадийиране на фиброза и възпаление
Подозрения за няколко заболявания едновременно	Проверка на смесена патология
Атипични лезии при образна диагностика	Потвърждаване на диагнозата и избор на лечение
Подозиран активен автоимунен хепатит	Оценка на активността, решение за имуносупресия
[33]

Таблица 3. Коагулация и избор на достъп

Параметър	Препоръчителни прагове и решения
Международно нормализирано съотношение	До 1,4 за нелезионна перкутанна биопсия; ако е превишена, помислете за трансюгуларен подход
Тромбоцити	Не по-малко от 50×10⁹ на литър за перкутанна биопсия; при по-ниски стойности, обсъдете трансюгуларния път
Профилактична плазма	Не намалява риска от кървене, не се препоръчва рутинна употреба
Антитромботична терапия	Индивидуално отменяне или корекция с консенсус от интервенционални рентгенолози
[34]

Таблица 4. Качество на извадката: целеви показатели

Индикатор	Цел
Игломер за биопсия без лезии	16
Минимална дължина на колоната	20 мм
Пълни портални трактове	Поне 11
Брой пасове	Стремете се към едното, към второто - според нуждите, ако дължината е недостатъчна
[35]

Таблица 5. Честота на усложненията според съвременните данни

Усложнение	Индикативни показатели
Сериозни усложнения след перкутанна биопсия	Около 1-2% за големи серии и регистратори
Значително кървене	Около 0,4-1%
Смъртност	Под 0,05%
Болка и хипотония	Ниска честота с модерен подход
[36]

Таблица 6. Предимства и характеристики на трансюгуларната биопсия

Параметър	Разузнаване
Безопасност при коагулопатия	По-високо от перкутанно
Асцит	Това не е ограничение
Допълнителни функции	Измерване на градиента на венозно налягане
Качество на пробата	Може да е по-кратък и да съдържа по-малко портални трактове, взети предвид при планирането
[37]

Таблица 7. Ендоскопска ултразвукова биопсия: какво е важно да се знае

Аспект	Практическо значение
Сравнение с перкутанно	Сравнима адекватност и безопасност
Синдром на болката	Може да е по-ниско въз основа на резултатите от мета-анализа
Игли	Съвременните пушки с 19-ти калибър демонстрират сравнимо качество в моделите и клиничната употреба.
Кога да изберете	Когато се комбинира с ендоскопски интервенции или ако има желание за получаване на колони от двата лоба
[38]

Таблица 8. Проследяване и изписване след биопсия

Стъпка	Минимални изисквания
Мониторинг на отделението	Най-малко 3 часа с мониторинг на болката и хемодинамиката
Критерии за освобождаване от отговорност	Стабилна хемодинамика, без признаци на кървене, контролирана болка
Листовка с информация за пациента	Признаци за тревога и контакти за спешни случаи
Ускорени протоколи	Възможно при избрани пациенти, съгласно строги критерии
[39]

Ключови констатации

Чернодробната биопсия в съвременната практика е прецизен, но целенасочен инструмент, използван, когато неинвазивните методи са неубедителни или когато резултатите променят тактиката. Безопасността и диагностичната цел диктуват избора на подход: перкутанна биопсия за повечето ситуации, трансюгуларна биопсия за риск от кървене и асцит и ендоскопски ултразвук, когато няколко процедури трябва да бъдат комбинирани в една сесия. Дължина на ядрото от поне 20 mm и поне 11 пълни портални тракта са качествени показатели, които намаляват риска от недостатъчно стадиране. Стандартизираната подготовка, правилната антитромботична терапия и планът за проследяване намаляват риска от усложнения и увеличават информативността на процедурата. [40]