Биопсия на черния дроб

Чернодробната биопсия е извличане на малка част от чернодробната тъкан с помощта на игла за микроскопски анализ. В ерата на неинвазивните тестове биопсията се използва по-рядко, но остава „референтен стандарт“, когато е необходимо да се потвърди специфична диагноза, да се изясни степента на възпалителна активност и фиброза, да се оцени лекарствено-индуцираното чернодробно увреждане или да се проведе диференциална диагноза в сложни случаи. Биопсията е особено полезна, когато неинвазивните методи дават противоречиви резултати или когато клиничната картина не отговаря на очаквания сценарий. [1]

До 2023–2025 г. ролята на биопсията ще бъде по-ясно дефинирана: неинвазивните алгоритми позволяват подбора на повечето пациенти без необходимост от инвазивна интервенция, но биопсията остава ключова в случаи на предполагаеми автоимунни чернодробни заболявания, лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане, редки заболявания на натрупване и неясно повишени чернодробни ензими. Този подход намалява ненужните процедури и фокусира биопсията върху области, където хистологията определя решенията за лечение. [2]

Хистологично потвърждение на чернодробни възли не винаги е необходимо, но в случаи на атипични находки или когато се планира системна терапия, биопсията подобрява диагностичната точност и влияе върху решенията за лечение. Настоящите насоки за хепатоцелуларен карцином наблягат на индивидуалното вземане на решения въз основа на образна диагностика, риск от кървене и наличие на алтернативи. [3]

Въпреки статута си на „златен стандарт“, биопсията има ограничения: пристрастност при вземането на проби, вариабилност между наблюдателите и редки, но значителни усложнения са възможни. Следователно, стриктният подбор на индикации и процедурите с образно насочване са по-важни от всякога. [4]

Кога е наистина показана биопсия?

Ключовите индикации включват: 1) съмнение за автоимунен хепатит и необходимост от проверка преди започване на имуносупресия, 2) лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане с диагностична несигурност, 3) неясна хронична хипертрансаминаземия след изчерпване на неинвазивната диагностика, 4) изясняване на стадия на фиброза, когато неинвазивните тестове и клиничната картина не съвпадат, 5) оценка на активността и фиброзата при метаболитно свързана чернодробна стеатоза в сложни случаи, 6) съмнение за редки заболявания на натрупване, 7) спорни фокални лезии. [5]

При метаболитно свързана чернодробна стеатоза, биопсията не е необходима за повечето пациенти: скринингът и стадирането се извършват с помощта на серийни неинвазивни тестове. Биопсията се разглежда, когато има висока вероятност за стеатохепатит, когато резултатите са противоречиви или когато хистологията определя решението за фармакотерапия и включване в клинични изпитвания. [6]

При пациенти с фокални чернодробни лезии, биопсия е показана в случаи на неубедителни образни находки, неяснота между първични и метастатични тумори и преди започване на системно лечение при липса на типични радиологични критерии. Решението се взема мултидисциплинарно, като се вземат предвид рисковете. [7]

В трансплантологията и хематологията биопсията се използва за оценка на отхвърлянето на присадката и системните инфилтративни процеси. В случаи на портална хипертония и тежки нарушения на коагулацията често се избира трансюгуларен подход, който намалява риска от вътрекухинно кървене. [8]

Таблица 1. Типични ситуации, при които е необходима чернодробна биопсия

Ситуация	Ролята на биопсията
Автоимунен хепатит	Потвърждаване на диагнозата, оценка на активността преди имуносупресия
Лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб	Елиминиране на алтернативи и потвърждаване на модела
Метаболитно свързана чернодробна стеатоза с противоречиви данни	Изясняване на стеатохепатит и стадий на фиброза
Неясна хипертрансаминаземия	Диагноза след отрицателен неинвазивен скрининг
Фокална лезия с атипична визуализация	Проверка на естеството на лезията и планиране на лечението

Данните са обобщени от международни насоки и прегледи от 2020–2025 г. [9]

Противопоказания и избор на достъп

Абсолютните противопоказания за перкутанна биопсия включват некоригируемо хемостатично нарушение с висок риск от кървене, неконтролирана интраабдоминална инфекция, нежелание на пациента да сътрудничи и невъзможност за безопасен достъп до черния дроб. Относителните противопоказания включват тежък асцит, затлъстяване с трудна визуализация, хемангиоми и съдови малформации в областта на предложената пункция. При тези обстоятелства се предпочита трансюгуларен подход. [10]

Трансюгуларна биопсия се извършва през вътрешната югуларна вена и чернодробните вени, което позволява вземане на тъканни проби от съдовата система. Този път намалява риска от интраабдоминално кървене и е предпочитан при пациенти с асцит, тежка коагулопатия, портална хипертония и затлъстяване. Последните прегледи от 2025 г. потвърждават високия профил на безопасност и диагностичната стойност на тази техника. [11]

Ендоскопската ултразвукова биопсия през лумена на стомашно-чревния тракт е алтернативен метод за получаване на тъкан, особено когато процедурата трябва да се комбинира с ендоскопско изследване. Според мета-анализи, проведени през 2023–2024 г., диагностичната точност е сравнима с перкутанната биопсия, а следоперативната болка може да е по-ниска. Изборът зависи от локалната експертиза и специфичните клинични нужди. [12]

Навигацията с изображения е стандартът на съвременната практика. Извършването на биопсия под ултразвуково или рентгеново насочване помага за безопасен избор на траектория и избягване на съдове и съседни органи. Насоките препоръчват насочването с изображения като основен принцип на процедурата. [13]

Таблица 2. Как да изберем достъп за чернодробна биопсия

Клинична ситуация	Предпочитан достъп
Тежък асцит, коагулопатия, портална хипертония	Трансюгуларен
Подозрение за фокален тумор, ясна визуализация	Перкутанен ултразвук
Необходима е едновременна ендоскопия или манометрия на порталния тракт.	Ендоултразвук или трансюгуларна сонография според показанията
Затлъстяване с трудна визуализация	Трансюгуларна или перкутанна процедура с експертен ултразвук

Препоръките се основават на международни насоки и прегледи. [14]

Подготовка

Преди биопсията се прави пълна кръвна картина, тромбоцити, параметри на коагулация, биохимия на кръвта и образна диагностика, за да се определи безопасен начин на действие. Обсъждат се лекарства, които повлияват хемостазата. Повечето насоки препоръчват временно спиране на антикоагуланти и антитромбоцитни средства, като се вземат предвид тяхната фармакокинетика и индивидуалният риск от тромбоза. Решенията се вземат след консултация с лекуващия лекар и, ако е необходимо, с хематолог. [15]

Праговите стойности за корекция на хемостазата зависят от наличието на цироза. Според насоките на Обществото по интервенционална радиология от 2019 г. и последващи проучвания, при пациенти без цироза, корекция се разглежда при брой на тромбоцитите под 50×10^9 на литър или международно нормализирано съотношение над 1,8. При цироза насоките са по-леки: корекция се разглежда при брой на тромбоцитите под 30×10^9 на литър и международно нормализирано съотношение над 2,5. Рутинното преливане на прясно замразена плазма като начин за „нормализиране на резултатите от теста“ не намалява риска от кървене и не се препоръчва. [16]

Пациентът обикновено се въздържа от храна 6-8 часа преди процедурата, както и от течности съгласно местния протокол. Облекчаване на болката се осигурява чрез локална анестезия на мястото на пункцията; умерена седация с мониторинг на жизнените показатели се добавя при необходимост. Подробните изисквания за седация и мониторинг зависят от националните разпоредби и вътрешните политики на институцията. [17]

Антибиотична профилактика преди перкутанна биопсия не е рутинно необходима. Изключенията включват пациенти с билиарни анастомози или анамнеза за постпроцедурна инфекция, където рискът от инфекция е по-висок и може да се обмисли целенасочена профилактика. [18]

Таблица 3. Минимален списък с препарати преди биопсия

Компонент	Какво да проверите
Тестове	Тромбоцити, международно нормализирано съотношение, пълна кръвна картина, биохимия
Лекарства	Антикоагуланти, антитромбоцитни средства, билкови препарати, повлияващи хемостазата
Визуализация	Усъвършенстване на траекторията, като се вземат предвид съдовете и съседните органи
Глад	Обикновено 6-8 часа за твърда храна
Информирано съгласие	Обсъждане на цели, рискове, алтернативи и план за мониторинг

Точките са в съответствие с насоките за чернодробна биопсия и перипроцедурно лечение.[19]

Как се извършва процедурата: техника, игли, брой убождания

Перкутанната биопсия се извършва под ултразвуков контрол през малка кожна пункция. Често се използва коаксиална техника, при която множество тъканни проби се вземат през водеща канюла, като се минимизира броят на пункциите в чернодробната капсула. Това намалява риска от кървене и увеличава диагностичната стойност поради по-големия обем тъканна проба. [20]

Изборът на размер на иглата балансира броя на порталните трактове в пробата с безопасността. Настоящите данни показват, че игла с размер 16-ти калибър дава по-пълни портални трактове от игла с размер 18-ти калибър, но като цяло няма разлика в честотата на усложненията или дела на недостатъчните проби. Решението зависи от възрастта на пациента и целта. Обикновено се получават 2-3 тъканни проби с обща дължина най-малко 20-25 мм. [21]

Трансюгуларна биопсия се извършва през вътрешната югуларна вена под флуороскопско наблюдение. Предимството на този подход е възможността за контрол на кървенето в съдовата система и едновременно с това измерване на градиента на налягането в порталната система, което е важно при пациенти с портална хипертония. Диагностичната стойност е сравнима с тази на перкутанната техника, прилагана при опитни специалисти. [22]

Ендоскопската ултразвукова биопсия позволява събиране на чернодробна тъкан от левия лоб от стомаха или дванадесетопръстника. Рандомизирани и сравними проучвания, проведени през 2023-2024 г., показват, че диагностичната точност е сравнима с перкутанната техника и болката може да бъде намалена. Този метод се избира, когато е наличен подходящ експертен опит и когато е показана едновременна ендоскопия. [23]

Таблица 4. Сравнение на технологиите за производство на тъкани

Параметър	Перкутанно под ултразвук	Трансюгуларен	Ендоултразвук
Основни предимства	Бързо, широко достъпно	По-безопасен при коагулопатия и асцит	Може да се комбинира с диагностична ендоскопия
Основни недостатъци	Риск от интраабдоминално кървене	Необходима е ангиографска лаборатория	Необходимо е ендоскопско изследване.
Типичен пациент	Без значителни хемостатични нарушения	С коагулопатия или асцит	Необходима е едновременна ендоскопия или достъп до левия лоб.
Диагностична адекватност	Високо	Високо	Сравнимо с правилната техника

Обобщение на данни от мета-анализи и клинични насоки. [24]

Рискове и как да ги намалим

Честите симптоми след биопсия включват краткотрайна локализирана болка и дискомфорт в десния хипохондриум. Повечето усложнения са леки и могат да се лекуват консервативно. Ключовите мерки за безопасност включват: внимателен подбор на индикации, насочване с образ, правилна подготовка за хемостаза и наблюдение през първите няколко часа. [25]

Кървенето е основното сериозно усложнение. Според големи анализи през последните години, честотата на значително кървене след перкутанна биопсия е ниска, а смъртността е приблизително 0,01%. Рискът е по-висок при неопластични лезии, нарушено сътрудничество от страна на пациента по време на вдишване, тежка портална хипертония и множество пункции. [26]

Пневмотораксът и увреждането на съседни органи са рядко срещани при интеркостален достъп и на практика никога не се срещат при правилна ултразвуково-насочвана траектория. Инфекциозните усложнения след перкутанна биопсия са изключително редки, което обяснява липсата на рутинна нужда от антибиотици. [27]

Общият риск от усложнения е по-нисък при коаксиалната техника и ограничения брой пункции. Изборът на достъп и размер на иглата, както и извършването на процедурата в опитни ръце, са ключови фактори за безопасността и качеството на пробата. [28]

Таблица 5. Основни усложнения и очаквана честота

Усложнение	Очаквана честота
Значително кървене	Около 1-2% в различните кохорти
Фатален изход	Около 0,01%
Пневмоторакс	По-малко от 0,5%
Инфекция	Рядко, изолирани случаи
Болка, краткотраен дискомфорт	Чести, обикновено леки и самоограничаващи се

Оценките се основават на съвременни проучвания и кохортите от 2024–2025 г.[29]

Наблюдение и изписване след процедурата

След биопсията пациентът се наблюдава в дневна болница с мониторинг на кръвното налягане, пулса и болката. Повечето насоки показват, че значителни усложнения се появяват в рамките на първия час, но безопасният интервал на наблюдение е 2-4 часа, след което е възможно изписване с напомняне и информация за контакт при спешни случаи. [30]

В домашни условия се препоръчва щадящ режим за 24-48 часа, като се ограничава вдигането на тежки предмети и се наблюдават симптомите. Необходима е спешна медицинска помощ, ако се появят болка, замаяност, слабост, хипотония, треска или признаци на вътрекоремно кървене. Ранното изписване след 2 часа наблюдение е доказано безопасно при правилен подбор на пациентите. [31]

При пациенти с висок риск от кървене, по време на сложни интервенции или когато симптомите се развият в рамките на първите няколко часа, наблюдението се удължава и се взема решение за преглед и хоспитализация. Протоколите може да варират в различните институции, но логиката остава обща: ранно откриване и бързо лечение на усложненията. [32]

Антибиотици не се предписват профилактично след рутинна перкутанна биопсия. Изключенията включват специални рискови групи, като например тези с билиодигестивни анастомози или анамнеза за инфекциозни усложнения след биопсия, където профилактиката се обсъжда индивидуално. [33]

Таблица 6. Минимален план за проследяване след биопсия

Време	Действия
Първите 60 минути	Непрекъснато наблюдение, оценка на болката, ранен скрининг за кървене
До 2-4 часа	Периодично наблюдение на кръвното налягане и пулса, почивка на дясната страна съгласно протокола
Преди изписване	Брифинг, информация за контакт и препоръки относно режима
24-48 часа у дома	Ограничете упражненията, самонаблюдавайте симптомите и потърсете незабавна медицинска помощ, ако се появят някакви тревожни признаци.

Режимът се основава на насоки и клинични проучвания, които са показали безопасността на 2-4 часа наблюдение. [34]

Как се четат резултатите: какво търси патологът

Патологът оценява вида на лезията (възпалителна, холестатична, стеатохепатит, грануломатозна и други модели), възпалителната активност, степента на фиброза и свързаните с нея находки. За хроничен хепатит и фиброза се използват валидирани скали, като METAVIR и подобни скали, за стандартизиране на стадия на фиброза. Резултатите трябва да се интерпретират в клиничен контекст, сравнени с лабораторни и образни данни. [35]

При метаболитно свързана чернодробна стеатоза, биопсията помага за диференциране на обикновената стеатоза от стеатохепатит и идентифициране на балонираща дегенерация и перисинусоидална фиброза. Наличието на възпаление и фиброза определя прогнозата и показанията за специализирана терапия и наблюдение. [36]

При автоимунен хепатит биопсията позволява потвърждаване на характерно възпаление на интерфейса, инфилтрация на плазмените клетки и мостова некроза, което повишава диагностичната увереност и помага за обосноваване на имуносупресивното лечение. Настоящите насоки подчертават рутинната роля на биопсията преди започване на терапия. [37]

При лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане, биопсията разграничава хепатоцелуларни, холестатични и смесени модели, помага за изключване на конкуриращи се причини и формализира диагнозата в спорни случаи. Решението за извършване на биопсия се взема от мултидисциплинарен екип. [38]

Таблица 7. Какво обикновено се отразява в доклада на патолога

Глава	Съдържание
Вид на лезията	Модел на увреждане на чернодробната тъкан
Дейност	Степен на възпаление според валидирана скала
Фиброза	Стадий на фиброза с индикация за локализация
Освен това	Жлъчни тромби, грануломи, мед, желязо и други маркери
Резултат	Диагностична интерпретация и препоръки за клинициста

Стандартизираното отчитане подобрява възпроизводимостта и клиничната полезност на доклада.[39]

Често задавани въпроси от пациенти

Болезнено ли е? Локалната анестезия прави пункцията поносима, а самото вземане на тъкан отнема секунди. Според сравнителни проучвания, силната болка е рядкост и обикновено се облекчава с прости аналгетици. С ендо-ултразвуковата техника болката може да бъде по-малко силна. [40]

Колко безопасно е? Повечето усложнения са леки. Сериозното кървене е рядко, а смъртността е изключително ниска, оценена на около 0,01%. Рискът се намалява чрез правилен подбор, образно насочване и хемостатичен контрол. [41]

Необходими ли са профилактични антибиотици? Обикновено не. Те се разглеждат селективно при пациенти с билиарно-храносмилателни анастомози и други фактори с висок риск от инфекция. [42]

Кога ще бъдат налични резултатите? В повечето центрове хистологията е готова в рамките на няколко работни дни; срокът зависи от обхвата на изследването и необходимостта от специално оцветяване. Резултатите винаги се интерпретират във връзка с клиничните и лабораторните данни. [43]

Таблица 8. Прагови насоки за хемостаза и тактики

Сценарий	Забележителни места преди перкутанна биопсия	Тактики
Без цироза	Тромбоцити под 50×10^9 на литър и международно нормализирано съотношение над 1,8 - обмислете корекция	Индивидуално, като се вземе предвид рискът от тромбоза
С цироза	Тромбоцити под 30×10^9 на литър и международно нормализирано съотношение над 2,5 - обмислете корекция	Предпочитайте трансюгуларен подход при случаи с висок риск.
Прясно замразена плазма "за нормализиране"	Не се препоръчва рутинно	Избягвайте ненужни трансфузии

Числовите показатели отразяват изпълнението на препоръките от 2019 г. и последващите изследвания. [44]

Таблица 9. Ключови стъпки за подобряване на сигурността

Посока	Конкретна мярка
Избор на пациент	Използвайте неинвазивни алгоритми, запазете биопсията за сложни случаи
Насоки	Използвайте ултразвуково или рентгеново насочване за траектория
Техника	Коаксиална техника, минимален необходим брой проходи
Хемостаза	Индивидуална корекция според съвременните прагове, без рутинна плазма
Наблюдение	2-4 часа наблюдение на ден от процедурата и ясно ръководство за домашни посещения

Мерките са съобразени с настоящите насоки и изследвания от 2023-2025 г. [45]