Диафрагмална херния

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния) е хронично повтарящо се заболяване на храносмилателната система, свързано с изместване на коремната част на хранопровода, кардията, горната част на стомаха и понякога на чревните бримки през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кухина (задния медиастинум). Представлява изпъкналост на стомаха през езофагеалния отвор на диафрагмата. Повечето хернии са асимптоматични, но прогресията на киселинния рефлукс може да причини симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Диагнозата се установява чрез рентгеново изследване с бариев тест. Лечението е симптоматично, ако са налице признаци на ГЕРБ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния) е много често срещано заболяване. Среща се при 0,5% от цялото възрастно население, а при 50% от пациентите не дава никакви клинични прояви и следователно не се диагностицира.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини диафрагмална херния

Причината за диафрагмалната херния е неизвестна, но се смята, че хиатална херния може да възникне поради разтягане на фасциалните връзки между хранопровода и хиатуса диафрагматикус (отворът в диафрагмата, през който преминава хранопроводът). При плъзгаща хиатална херния най-често срещаният тип е, когато гастроезофагеалният преход и част от стомаха излизат над диафрагмата. При параезофагеална хиатална херния гастроезофагеалният преход е в нормалното си положение, но част от стомаха е в съседство с хранопровода. Херниите могат да излизат и през други дефекти в диафрагмата.

Плъзгащата диафрагмална херния е често срещана и се диагностицира случайно на рентгенова снимка при повече от 40% от населението. Следователно връзката на хернията със симптомите е неясна. Въпреки че повечето пациенти с ГЕРБ имат известен процент хиатални хернии, по-малко от 50% от пациентите с хиатална херния имат ГЕРБ.

Патогенеза

Както е известно, хранопроводът преминава през езофагеалния отвор на диафрагмата, преди да влезе в сърдечната част на стомаха. Езофагеалният отвор на диафрагмата и хранопроводът са свързани с много тънка съединителнотъканна мембрана, която херметически разделя коремната кухина от гръдния кош. Налягането в коремната кухина е по-високо, отколкото в гръдния кош, така че при определени допълнителни условия тази мембрана се разтяга и коремната част на хранопровода с част от сърдечната част на стомаха може да се измести в гръдната кухина, образувайки диафрагмална херния.

При развитието на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния) три групи фактори играят решаваща роля:

• слабост на структурите на съединителната тъкан, които укрепват хранопровода при отварянето на диафрагмата;
• повишено вътрекоремно налягане;
• възходяща тракция на хранопровода при дискинезия на храносмилателния тракт и заболявания на хранопровода.

Слабост на структурите на съединителната тъкан, които укрепват хранопровода при отварянето на диафрагмата

Слабостта на лигаментния апарат и тъканите на езофагеалния отвор на диафрагмата се развива с нарастване на възрастта на човек поради инволюционни процеси, следователно херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния) се наблюдава главно при пациенти над 60 години. Настъпват дистрофични промени в структурите на съединителната тъкан, които укрепват хранопровода в отвора на диафрагмата, те губят еластичност и атрофират. Същата ситуация може да възникне при нетренирани, астенични хора, както и при хора с вродена слабост на структурите на съединителната тъкан (например плоскостъпие, синдром на Марфан и др.).

В резултат на дистрофични инволюционни процеси в лигаментния апарат и тъканите на езофагеалния отвор на диафрагмата, настъпва значителното му разширяване и се образува „херниален отвор“, през който коремната част на хранопровода или съседната част на стомаха може да проникне в гръдната кухина.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Повишено вътрекоремно налягане

Повишеното вътрекоремно налягане играе огромна роля в развитието на диафрагмална херния и в някои случаи може да се разглежда като пряка причина за заболяването. Високото вътрекоремно налягане допринася за осъществяването на слабост на лигаментния апарат и тъканите на езофагеалния отвор на диафрагмата и проникване на коремната част на хранопровода през херниалния отвор в гръдната кухина.

Повишено вътрекоремно налягане се наблюдава при силно газове, бременност, неконтролируемо повръщане, силна и упорита кашлица (при хронични неспецифични белодробни заболявания), асцит, наличие на големи тумори в коремната кухина, при внезапно и продължително напрежение на мускулите на предната коремна стена и тежко затлъстяване.

Сред горепосочените причини, упоритата кашлица играе особено важна роля. Известно е, че 50% от пациентите с хроничен обструктивен бронхит имат херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Тракция на хранопровода нагоре при гастроинтестинална дискинезия и заболявания на хранопровода

Дискинезията на храносмилателния тракт, по-специално на хранопровода, е широко разпространена сред населението. При хипермоторна дискинезия на хранопровода, неговите надлъжни контракции причиняват тракция (издърпване) на хранопровода нагоре и по този начин могат да допринесат за развитието на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, особено при наличие на слабост на нейните тъкани. Функционални заболявания на хранопровода (дискинезия) се наблюдават много често при стомашна и дуоденална язва, хроничен холецистит, хроничен панкреатит и други заболявания на храносмилателната система. Може би затова хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата често се наблюдават при гореспоменатите заболявания.

Известни са триадата на Кастен (езофагеална херния на диафрагмата, хроничен холецистит, дуоденална язва) и триадата на Сейнт (езофагеална херния на диафрагмата, хроничен холецистит, дивертикул на дебелото черво).

Тракционният механизъм на образуване на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата е важен при такива заболявания на хранопровода като химически и термични язви на хранопровода, пептична язва на хранопровода, рефлуксен езофагит и др. В този случай хранопроводът се скъсява в резултат на белези от възпалителен процес и се тракционира нагоре („издърпва“ в гръдната кухина).

В процеса на развитие на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се наблюдава последователност от проникване на различни участъци от хранопровода и стомаха в гръдната кухина - първо коремната част на хранопровода, след това кардията и накрая горната част на стомаха. В началните етапи хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата е плъзгаща (временна), т.е. преходът на коремната част на хранопровода в гръдната кухина се случва периодично, като правило, в момента на рязко повишаване на вътрекоремното налягане. Като правило, изместването на коремната част на хранопровода в гръдната кухина допринася за развитието на слабост на долния езофагеален сфинктер и, следователно, гастроезофагеален рефлукс и рефлуксен езофагит.

Симптоми диафрагмална херния

Повечето пациенти с плъзгащи хиатални хернии са асимптоматични, но може да има болка в гърдите и други признаци на рефлукс. Параезофагеалните хиатални хернии обикновено са асимптоматични, но за разлика от плъзгащите хиатални хернии, те могат да се удушат и да се усложнят от удушаване. Окултно или масивно стомашно-чревно кървене може да усложни всеки вид херния.

В 50% от случаите диафрагмалната херния може да протича латентно или с много незначителни симптоми и просто да бъде случайна находка по време на рентгеново или ендоскопско изследване на хранопровода и стомаха. Доста често (при 30-35% от пациентите) на преден план в клиничната картина излизат сърдечна аритмия (екстрасистолия, пароксизмална тахикардия) или болка в сърдечната област (некоронарна кардиалгия), което причинява диагностични грешки и неуспешно лечение от кардиолог.

Най-характерните клинични симптоми на диафрагмална херния са следните.

[ 26 ]

Болка

Най-често болката е локализирана в епигастралната област и се разпространява по хранопровода; по-рядко болката се разпространява към гърба и интерскапуларната област. Понякога се наблюдава болка с поясен характер, което води до погрешна диагноза панкреатит.

При приблизително 15-20% от пациентите болката е локализирана в областта на сърцето и се приема за ангина или дори миокарден инфаркт. Трябва да се има предвид също, че е възможна комбинация от диафрагмална херния и коронарна болест на сърцето, особено след като диафрагмалните хернии често се появяват в напреднала възраст, която също се характеризира с коронарна болест на сърцето.

При диференциалната диагноза на болката, произтичаща от диафрагмална херния, е много важно да се вземат предвид следните обстоятелства:

• болката най-често се появява след хранене, особено обилни хранения, по време на физическо натоварване, вдигане на тежести, кашлица, газове, в хоризонтално положение;
• болката изчезва или намалява след оригване, повръщане, дълбоко вдишване, заемане на вертикално положение, както и след прием на основи и вода;
• Болките рядко са изключително силни; най-често са умерени и тъпи
• болката се усилва при навеждане напред.

Произходът на болката при диафрагмална херния се дължи на следните основни механизми:

• компресия на нервните и съдовите окончания на кардията и фундуса на стомаха в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата, когато те проникнат в гръдната кухина;
• киселинно-пептична агресия на стомашното и дуоденалното съдържимо;
• разтягане на стените на хранопровода при гастроезофагеален рефлукс;
• хипермоторна дискинезия на хранопровода, развитие на кардиоспазъм;
• В някои случаи се развива пилороспазъм.

В случай на усложнения, характерът на болката при диафрагмална херния се променя. Например, с развитието на соларит, болката в епигастриума става постоянна, интензивна, придобива парещ характер, усилва се при натиск върху проекционната област на слънчевия сплит, отслабва в колянно-лакътно положение и при навеждане напред. След хранене няма съществена промяна в болковия синдром. С развитието на перивисцерит болката става тъпа, болезнена, постоянна, локализира се високо в епигастриума и областта на мечовидния израстък на гръдната кост.

При задушаване на херниалния сак в херниалния отвор е характерна постоянна интензивна болка зад гръдната кост, понякога с пронизващ характер, ирадиираща към интерскапуларната област.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Сърдечна недостатъчност, гастроезофагеален рефлукс, рефлуксен езофагит

При диафрагмална херния естествено се развива гастроезофагеална рефлуксна болест.

Следните симптоми на диафрагмална херния принадлежат към тази група:

• оригване с кисело стомашно съдържимо, често смесено с жлъчка, което създава горчив вкус в устата. Възможно е оригване с въздух. Оригването се появява скоро след хранене и често е много силно изразено. Според В. Х. Василенко и А. Л. Гребенев (1978), тежестта на оригването зависи от вида на диафрагмалната херния. При фиксирана кардиофундална херния оригването е много силно изразено. При нефиксирана кардиофундална или фиксирана кардиална диафрагмална херния оригването е по-слабо изразено;
• регургитация (оригване) - възниква след хранене, обикновено в хоризонтално положение, често през нощта („симптом на мокра възглавница“). Най-често регургитацията се случва с наскоро изядена храна или с кисело стомашно съдържимо. Понякога обемът на регургитираните маси е доста голям и може да доведе до развитие на аспирационна пневмония. Регургитацията е най-типична за кардиофундалните и кардиалните диафрагмални хернии. Регургитацията се причинява от собствените контракции на хранопровода, не се предшества от гадене. Понякога регургитираното съдържимо се сдъвква и поглъща отново;
• дисфагия - затруднено преминаване на храната през хранопровода. Дисфагията не е постоянен симптом, тя може да се появява и изчезва. Характерна особеност на диафрагмалната херния е, че дисфагията се наблюдава най-често при консумация на течна или полутечна храна и се провокира от пиене на твърде гореща или твърде студена вода, твърде бързо хранене или от психотравматични фактори. Твърдата храна преминава през хранопровода малко по-добре (парадоксална дисфагия на Лихтенщерн). Ако дисфагията стане постоянна и загуби своя „парадоксален“ характер, трябва да се проведе диференциална диагностика с рак на хранопровода и да се подозират усложнения на диафрагмалната херния (удушаване на хернията, развитие на пептична язва на хранопровода, стриктура на хранопровода);
• ретростернална болка при преглъщане на храна - появява се, когато диафрагмалната херния е усложнена от рефлуксен езофагит; с отшумяването на езофагита болката намалява;
• Киселините в стомаха са един от най-честите симптоми на диафрагмална херния, особено аксиални хернии. Киселините в стомаха се наблюдават след хранене, в хоризонтално положение и особено често се появяват през нощта. При много пациенти киселините в стомаха са изразени много значително и могат да се превърнат във водещ симптом на диафрагмална херния;
• хълцане - може да се появи при 3-4% от пациентите с диафрагмална херния, главно с аксиални хернии. Характерна особеност на хълцането е неговата продължителност (няколко часа, а в най-тежките случаи - дори няколко дни) и зависимостта от приема на храна. Произходът на хълцането се обяснява с дразнене на диафрагмалния нерв от херниалния сак и възпаление на диафрагмата (диафрагматит);
• парене и болка в езика - рядък симптом на диафрагмална херния, може да бъде причинен от рефлукс на стомашно или дуоденално съдържимо в устната кухина, а понякога дори в ларинкса (вид „пептично изгаряне“ на езика и ларинкса). Това явление причинява болка в езика и често дрезгавост;
• честа комбинация от диафрагмална херния с респираторна патология - трахеобронхит, обструктивен бронхит, пристъпи на бронхиална астма, аспирационна пневмония (бронхоезофагеален синдром). Сред горните прояви особено значение има аспирацията на стомашно съдържимо в дихателните пътища. Като правило това се наблюдава през нощта, по време на сън, ако пациентът е вечерял обилно малко преди лягане. Появява се пристъп на упорита кашлица, често съпроводен със задушаване и болка зад гръдната кост.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Обективен преглед на пациента

Когато сводът на стомаха с въздушния мехур в него се намира в гръдната кухина, по време на перкусия може да се открие тимпаничен звук в паравертебралното пространство отляво.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Анемичен синдром

Препоръчително е този синдром да се отдели като най-важен в клиничната картина, тъй като той често излиза на преден план и маскира други прояви на диафрагмална херния. Като правило, анемията е свързана с многократно скрито кървене от долната част на хранопровода и стомаха, причинено от рефлуксен езофагит, ерозивен гастрит и понякога пептични язви на долната част на хранопровода. Анемията е желязодефицитна анемия и се проявява с всички характерни за нея симптоми. Най-значимите клинични признаци на желязодефицитна анемия: слабост, замаяност, потъмняване в очите, бледа кожа и видими лигавици, синдром на сидеропения (суха кожа, трофични промени в ноктите, извращение на вкуса, обонянието), ниско съдържание на желязо в кръвта, хипохромия на еритроцитите, анизоцитоза, пойкилоцитоза, намален хемоглобин и еритроцити, нисък цветен индекс.

[ 47 ], [ 48 ]

Форми

Няма единна класификация на хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния). Най-актуалните са следните:

[ 49 ]

Класификация въз основа на анатомични характеристики

Има три различни варианта:

1. Плъзгаща (аксиална) херния. Характеризира се с факта, че коремната част на хранопровода, кардията и фундусът на стомаха могат свободно да проникнат в гръдната кухина през разширения езофагеален отвор на диафрагмата и да се върнат обратно в коремната кухина (при промяна на позицията на пациента).
2. Параезофагеална херния. При този вариант терминалната част на хранопровода и кардията остават под диафрагмата, но част от фундуса на стомаха прониква в гръдната кухина и се намира до гръдната част на хранопровода (параезофагеална).
3. Смесен вариант на херния. При смесения вариант на диафрагмална херния се наблюдава комбинация от аксиални и параезофагеални хернии.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Класификация в зависимост от обема на проникване на стомаха в гръдната кухина

Тази класификация се основава на радиологични прояви на заболяването. Съществуват три степени на диафрагмална херния.

• Диафрагмална херния от първа степен - коремната част на хранопровода е разположена в гръдната кухина (над диафрагмата), а кардията е на нивото на диафрагмата, стомахът е повдигнат и е непосредствено в съседство с диафрагмата.
• Диафрагмална херния от втора степен - коремната част на хранопровода се намира в гръдната кухина, а директно в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата вече се намира част от стомаха.
• Диафрагмална херния III степен - коремната част на хранопровода, кардията и част от стомаха (фундус и тяло, а в тежки случаи дори антралната част) са разположени над диафрагмата.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Клинична класификация

А. Вид херния

• фиксирани или нефиксирани (за аксиални и параезофагеални хернии);
• аксиални - езофагеални, кардиофундални, субтотални и тотални стомашни;
• параезофагеален (фундален, антрален);
• вроден къс хранопровод с „гръден стомах“ (аномалия в развитието);
• други видове хернии (тънкочревни, оментални и др.).

Б. Усложнения на диафрагмалната херния

1. Рефлуксен езофагит
   1. морфологични характеристики - катарален, ерозивен, улцерозен
   2. пептична язва на хранопровода
   3. възпалително-цикатрична стеноза и/или скъсяване на хранопровода (придобито скъсяване на хранопровода), степента на тяхната тежест
2. Остро или хронично езофагеално (езофагогастрално) кървене
3. Ретрограден пролапс на стомашната лигавица в хранопровода
4. Инвагинация на хранопровода в херниалната част
5. Перфорация на хранопровода
6. Рефлексна ангина
7. Инкарцерирана херния (при параезофагеални хернии)

Б. Предполагаема причина за диафрагмална херния

Дискинезия на храносмилателния тракт, повишено вътрекоремно налягане, възрастово отслабване на структурите на съединителната тъкан и др. Механизъм на възникване на херния: пулсация, тракция, смесен.

Ж. Съпътстващи заболявания

Г. Тежест на рефлуксния езофагит

• Лека форма: слаби симптоми, понякога тяхното отсъствие (в този случай наличието на езофагит се потвърждава въз основа на рентгенови данни на хранопровода, езофагоскопия и целенасочена биопсия).
• Умерена тежест: симптомите на заболяването са ясно изразени, наблюдава се влошаване на общото благосъстояние и намаляване на работоспособността.
• Тежка степен: изразени симптоми на езофагит и добавяне на усложнения - предимно пептични структури и белези на скъсяване на хранопровода.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Усложнения и последствия

• Хроничният гастрит и язва на херниалната част на стомаха се развиват при дългогодишна диафрагмална херния. Симптомите на тези усложнения, разбира се, са маскирани от проявите на самата херния. Диагнозата се потвърждава окончателно чрез гастроскопия и рентгеново изследване на хранопровода и стомаха. Известен е синдромът на Кей - херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, гастрит и язва в частта на стомаха, която е в гръдната кухина.
• Кървене и анемия. Тежко остро стомашно кървене се наблюдава в 12-18%, скрито - в 22-23% от случаите. Кървенето се причинява от пептични язви, ерозии на хранопровода и стомаха. Хроничната скрита загуба на кръв най-често води до развитие на желязодефицитна анемия. По-рядко се развива _B12- дефицитна анемия поради атрофия на фундуса на стомаха и спиране на производството на гастромукопротеини.
• Заклещването на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата е най-сериозното усложнение. Клиничната картина на заклещване на диафрагмална херния има следните симптоми:
  • силна спазматична болка в епигастриума и левия хипохондриум (болката се облекчава донякъде, когато лежите на лявата страна);
  • гадене, повръщане с кръв;
  • задух, цианоза, тахикардия, спадане на кръвното налягане;
  • изпъкване на долната част на гръдния кош, изоставане при дишане;
  • кутия звук или тимпанит и рязко отслабване или липса на дишане в долните части на белите дробове от засегнатата страна; понякога се определя шумът на чревната перисталтика;
  • Рентгенологично е възможно да се открие изместване на медиастинума към здравата страна.

При удушаване на параезофагеална херния се развива синдром на Бори - тимпаничен тон на звука по време на перкусия на паравертебралното пространство отляво на нивото на гръдните прешлени, задух, дисфагия и забавено улавяне на контраста при преминаване през хранопровода.

• Рефлуксният езофагит е естествено и често срещано усложнение на диафрагмалната херния.

Други усложнения на диафрагмалната херния - ретроградно пролапс на стомашната лигавица в хранопровода, инвагинация на хранопровода в херниалната част се наблюдават рядко и се диагностицират чрез рентгенография и ендоскопия на хранопровода и стомаха.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Диагностика диафрагмална херния

Диагностиката се основава на използването на инструментални методи, методи за клинично изследване на пациента и диференциална диагностика на това заболяване.

Рентгенова диагностика на диафрагмална херния

Голяма фиксирана диафрагмална херния има следните характерни рентгенографски характеристики:

• Преди вземането на контрастната маса се определя натрупване на газ в задния медиастинум, който е заобиколен от тясна ивица от стената на херниалния сак;
• след приемане на бариев сулфат се определя пълненето на частта от стомаха, която е паднала в гръдната кухина;
• Местоположението на езофагеалния отвор на диафрагмата образува „вдлъбнатини“ по контурите на стомаха.

Малка аксиална диафрагмална херния се открива главно, когато пациентът лежи хоризонтално по корем. Основните ѝ симптоми са:

• висока локализация на горния езофагеален сфинктер (мястото, където тръбната част на хранопровода преминава в неговата ампула);
• местоположението на кардията над езофагеалния отвор на диафрагмата; наличието на няколко извити гънки на стомашната лигавица в наддиафрагмалната формация (езофагеалните гънки са по-тесни и има по-малко от тях);
• запълване на аксиална херния с контраст от хранопровода.

Параезофагеалната диафрагмална херния има следните характерни черти:

• хранопроводът е добре запълнен с контрастна маса, след което контрастът преминава покрай хернията и достига до кардията, която се намира на нивото на езофагеалния отвор или под него;
• бариевата суспензия от стомаха попада в хернията (част от стомаха), т.е. от коремната кухина в гръдния кош, това е ясно видимо във вертикалното и особено хоризонталното положение на пациента;
• При удушаване на фундална параезофагеална херния, газовият мехур в медиастинума се увеличава рязко и на негов фон се появява хоризонтално ниво на течното съдържимо на хернията.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Езофагоскопията разкрива недостатъчност на кардията, херниалната кухина е ясно видима, признак на диафрагмална херния е и намаляването на разстоянието от предните резци до кардията (по-малко от 39-41 см).

Лигавицата на хранопровода обикновено е възпалена, може да има ерозии и пептични язви.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Езофагоманометрия

Аксиалните диафрагмални хернии се характеризират с разширяване на долната зона на повишено налягане над диафрагмата; долната зона на повишено налягане е изместена проксимално спрямо езофагеалния отвор на диафрагмата. Локализацията на езофагеалния отвор на диафрагмата се установява чрез феномена на обръщане на дихателните вълни, т.е. чрез промяната на посоката на върховете на дихателните зъби от положителна към отрицателна (В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978).

Големите кардиофундални и субтотални стомашни хернии имат две зони на повишено налягане: първата е, когато балонът преминава през езофагеалния отвор на диафрагмата; втората съответства на местоположението на долния езофагеален сфинктер, който е изместен проксимално.

[ 82 ], [ 83 ]

Диференциална диагноза

Диафрагмалната херния се диференцира от всички заболявания на храносмилателните органи, проявяващи се с болка в епигастриума и зад гръдната кост, киселини, оригване, повръщане, дисфагия. По този начин диафрагмалната херния трябва да се диференцира от хроничен гастрит, пептична язва, хроничен панкреатит, заболявания на дебелото черво, възпалителни заболявания на жлъчните пътища. В този случай е необходимо внимателно да се анализират симптомите на тези заболявания (те са описани в съответните глави) и да се извърши ФГДС и рентгенова снимка на стомаха, които почти винаги позволяват уверено да се диагностицира или изключи диафрагмална херния.

Понякога диафрагмалната херния трябва да се диференцира от отпускане или парализа на диафрагмата (болест на Пети). Когато диафрагмата се отпусне, нейното съпротивление намалява и коремните органи се изместват в гръдната кухина, но за разлика от диафрагмалната херния, те се намират не над, а под диафрагмата.

Релаксацията на диафрагмата може да бъде вродена или придобита, дясно- или лявостранна, частична или пълна. При диафрагмална херния обикновено е необходимо да се диференцира релаксацията на левия купол на диафрагмата. В този случай стомахът и дебелото черво (слезъчният ъгъл, понякога част от напречното дебело черво) се изместват нагоре и стомахът се деформира значително, настъпва неговото огъване, наподобяващо каскаден стомах.

Основните симптоми на релаксация на левия купол на диафрагмата са следните:

• чувство на тежест в епигастриума след хранене;
• дисфагия;
• оригване;
• гадене, понякога повръщане;
• киселини в стомаха;
• палпитации и задух;
• суха кашлица;
• Рентгеновото изследване разкрива трайно повишаване на нивото на левия купол на диафрагмата. По време на дишане левият купол на диафрагмата извършва както нормални движения (спуска се при вдишване, повдига се при издишване), така и парадоксални движения (повдига се при вдишване, спада при издишване), но обхватът на движение е ограничен;
• отбелязват се потъмняване на долното поле на левия бял дроб и изместване на сянката на сърцето надясно;
• Газовият мехур на стомаха и слезковата извивка на дебелото черво, макар и изместени в гръдната кухина, се намират под диафрагмата.

Доста често диафрагмалната херния се диференцира от исхемична болест на сърцето (при наличие на болка в гърдите, сърдечна аритмия). Отличителни черти, характерни за исхемичната болест на сърцето (за разлика от диафрагмалната херния), са появата на болка в пика на физически или психоемоционален стрес, честото ирадииране на болката към лявата ръка, лявата лопатка, исхемичните промени на ЕКГ. За ретростерналната болка, причинена от диафрагмална херния, са характерни появата ѝ в хоризонтално положение, облекчаването на болката във вертикално положение и след прием на основи, наличието на силно киселини, което се появява след хранене, липсата на исхемични промени на ЕКГ. Не бива обаче да се забравя, че е възможна комбинация от исхемична болест на сърцето и диафрагмална херния и че диафрагмалната херния може да причини обостряне на исхемична болест на сърцето.

[ 84 ], [ 85 ]

Лечение диафрагмална херния

Асимптоматичната плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния) не изисква специфична терапия. Пациенти със съпътстваща ГЕРБ изискват лечение. Параезофагеалната херния на хранопровода изисква хирургично лечение поради риск от задушаване.