Антидиуретичен хормон в кръвта

Антидиуретичният хормон е пептид, състоящ се от 9 аминокиселинни остатъка. Той се синтезира като прохормон в хипоталамичните неврони, чиито тела са разположени в супраоптичните и паравентрикуларните ядра. Генът за антидиуретичен хормон кодира също неврофизин II, протеин-носител, който транспортира антидиуретичен хормон по аксоните на невроните, завършващи в задния лоб на хипофизната жлеза, където се натрупва антидиуретичен хормон. Антидиуретичният хормон има дневен ритъм на секреция (увеличението му се наблюдава през нощта). Секрецията на хормона намалява в легнало положение, а концентрацията му се увеличава при преминаване във вертикално положение. Всички изброени фактори трябва да се вземат предвид при оценката на резултатите от изследванията.

Референтни стойности за плазмените концентрации на антидиуретичен хормон

Плазмена осмоларност, mOsm/l	ADH, pg/ml
270-280	<1,5
280-285	<2,5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

Освобождаването на антидиуретичен хормон от везикулите за съхранение се регулира предимно от плазмения осмоларитет. Средното ниво на плазмен осмоларитет обикновено е 282 mOsm/l с отклонения в двете посоки до 1,8%. Ако плазменият осмоларитет се повиши над критичното ниво (праг) от 287 mOsm/l, освобождаването на антидиуретичен хормон рязко се ускорява, което е свързано с активирането на осморецепторите, разположени върху клетъчната мембрана на супраоптичните и паравентрикуларните неврони на хипоталамуса и клетките на каротидния синус върху каротидните артерии. Тези рецептори са способни да откриват промени в осмоларитета в кръвната плазма с около 3-5% над средната стойност, особено при резки промени (повече от 2% на час). Бързото повишаване на плазмената осмоларност само с 2% води до 4-кратно увеличение на секрецията на антидиуретичен хормон, докато намаляването на осмоларността с 2% е съпроводено с пълно спиране на секрецията на антидиуретичен хормон.

Хемодинамичните фактори също оказват изразен регулаторен ефект върху секрецията на антидиуретичен хормон. Намаляване на средното артериално налягане и/или "ефективния" плазмен обем с по-малко от 10% може да бъде засечено от барорецептори, разположени в клетките на лявото предсърдие и в по-малка степен в каротидния синус. Чрез мултисинаптичния аферентен път, импулсите от "разтегнатите" барорецептори предават информация до неврони в супраоптичните и паравентрикуларните ядра на хипоталамуса, които стимулират освобождаването на антидиуретичен хормон.

Основният биологичен ефект на антидиуретичния хормон е да увеличи резорбцията на свободна вода от урината в лумена на дисталните бъбречни каналчета в тубулните клетки. Антидиуретичният хормон се свързва със специфични V2 _{рецептори} на външната мембрана на тези клетки, причинявайки активиране на аденилат циклаза, която образува cAMP. cAMP активира протеин киназа А. Протеин киназата А фосфорилира протеини, които стимулират експресията на гена за аквапорин-2, един от протеините, които създават канали за вода. Аквапорин-2 мигрира към вътрешната повърхност на тубулната клетъчна мембрана, където се вгражда в мембраната, образувайки пори или канали, през които водата от лумена на дисталните каналчета свободно дифундира в тубулната клетка. След това водата излиза от клетката през канали в плазмената мембрана в интерстициалното пространство, откъдето навлиза в съдовото легло.

Диабет инсипидус (дефицит на антидиуретичен хормон)

Истинският безвкусен диабет се характеризира с полиурия и полидипсия в резултат на дефицит на антидиуретичен хормон. Персистиращият безвкусен диабет се причинява от разрушаване на супраоптичните и перивентрикуларните ядра или от пресечение на супраоптичния тракт над медианната еминентност.

Причината за заболяването може да бъде увреждане на неврохипофизата от всякакъв генезис. Най-често това са тумори - краниофарингоми и глиоми на зрителния нерв. При пациенти с хистиоцитоза, диабет инсипидус се развива в 25-50% от случаите. Рядко, диабет инсипидус се причинява от енцефалит, саркоидоза, туберкулоза, актиномикоза, бруцелоза, малария, сифилис, грип, тонзилит, всички видове коремен тиф, септични състояния, ревматизъм, левкемия. Диабет инсипидус може да се развие след травматично мозъчно увреждане, особено ако е съпроводено с фрактура на основата на черепа.

Безвкусен диабет, който се развива след хирургични интервенции на хипофизната жлеза или хипоталамуса, може да бъде преходен или постоянен. Ходът на заболяването, което се появява след злополука, е непредсказуем; спонтанно възстановяване може да се наблюдава няколко години след травмата.

През последните години е доказано, че безвкусният диабет може да има автоимунен произход (наличие на антитела към ADH-секретиращи клетки). В редки случаи може да е наследствен. Безвкусният диабет може да е компонент на редкия синдром на Волфрам, при който се комбинира със захарен диабет, оптична атрофия и сензоневрална загуба на слуха.

Клиничните признаци на полиурия се появяват, когато секреторният капацитет на хипоталамичните неврони намалее с 85%. Дефицитът на антидиуретичен хормон може да бъде пълен или частичен, което определя степента на полидипсия и полиурия.

Изследване на концентрацията на антидиуретичен хормон в кръвната плазма не винаги е необходимо за диагностициране на безвкусен диабет. Редица лабораторни параметри доста точно показват наличието на недостатъчна секреция на антидиуретичен хормон при пациента. Дневният обем на урината достига 4-10 литра или повече, плътността ѝ се колебае в рамките на 1,001-1,005, осмоларността - в рамките на 50-200 mosm/l. В периоди на тежка дехидратация плътността на урината се увеличава до 1,010, а осмоларността до 300 mosm/l. При децата начален признак на заболяването може да бъде никтурия. В други отношения бъбречната функция не е нарушена. Често се откриват хиперосмоларност на плазмата (над 300 mosm/l), хипернатриемия (повече от 155 mmol/l) и хипокалиемия. При провеждане на тест за ограничаване на водата при пациенти с тежък дефицит на антидиуретичен хормон се наблюдава повишаване на осмоларността на кръвната плазма, но осмоларността на урината обикновено остава по-ниска от осмоларността на кръвната плазма.

Когато се прилага вазопресин, осмоларността на урината се повишава бързо. При умерен дефицит на ADH и полиурия, осмоларността на урината по време на теста може да бъде малко по-висока от осмоларността на плазмата и отговорът към вазопресина е отслабен.

Постоянно ниските концентрации на антидиуретичен хормон в кръвната плазма (по-малко от 0,5 pg/l) показват тежък неврогенен безвкусен диабет, субнормалните нива (0,5-1 pg/l) в комбинация с плазмена хиперосмоларност показват парциален неврогенен безвкусен диабет. Определянето на концентрацията на антидиуретичен хормон в кръвната плазма е основният критерий, който позволява диференцирането на парциалния безвкусен диабет от първичната полидипсия.

Първична нощна енуреза (дефицит на антидиуретичен хормон)

Нощното напикаване се открива при всяко десето дете на възраст 5-7 години и при всяко двадесето на 10-годишна възраст. Енурезата може да бъде причинена от много фактори: стрес, урогенитални инфекции, нефрологични нарушения и др. Доста често нощното напикаване е само следствие от друго заболяване, но в някои случаи е причинено от първично нощно напикаване. Тази диагноза се поставя при деца над 5 години, които при липса на органични нарушения и нормално уриниране през деня, напикават леглото през нощта повече от 3 пъти седмично. Физиологичната особеност на организма на такива пациенти е ниската концентрация на антидиуретичен хормон в кръвта. Съществува наследствено предразположение към развитие на първично нощно напикаване. Момичетата боледуват малко по-рядко от момчетата.

Пациентите с първична нощна енуреза произвеждат 2-3 пъти повече урина през нощта, отколкото здравите деца. Антидиуретичният хормон играе ключова роля в този процес. Нивото му в организма постоянно се колебае. При здраво дете концентрацията на антидиуретичен хормон в кръвта е по-висока през нощта, отколкото през деня, а при първична нощна енуреза това ниво, вече доста ниско, намалява още повече през нощта, което води до образуване на голямо количество разредена урина. Обикновено до четири часа сутринта, много по-рано, отколкото при здравите деца, пикочният мехур на пациентите се пълни до краен предел. Сънят по това време е много дълбок, затова децата се напикават.

Пациентите с първична нощна енуреза се характеризират с ноктурия, ниско специфично тегло на урината в нощните порции при провеждане на теста на Зимницки. Осмоларността на урината в нощните порции е по-ниска, отколкото в дневните. Концентрацията на антидиуретичен хормон в кръвната плазма, когато се изследва през деня, доста често е в нормалните граници и ако се установи нейното намаление, то е незначително. Намалената концентрация на антидиуретичен хормон в кръвната плазма се открива по-често вечер и през нощта. Предписването на синтетични аналози на антидиуретичен хормон на пациенти с първична нощна енуреза води до възстановяване при 70-80% от пациентите.

Нефрогенен безвкусен диабет (безвкусен диабет, нечувствителен към антидиуретичен хормон)

Заболяването се основава на липсата на чувствителност на бъбречния тубулен епител към антидиуретичен хормон. Когато антидиуретичният хормон взаимодейства с бъбречните тубулни рецептори, цАМФ не се образува, така че протеин киназа А не се активира и вътреклетъчният ефект на антидиуретичния хормон не се реализира. Засягат се предимно мъже. Заболяването се унаследява като Х-свързан белег. Промените в лабораторните параметри и функционалните тестове са подобни на тези, открити при безвкусен диабет. Нефрогенният безвкусен диабет се характеризира с нормални или повишени концентрации на антидиуретичен хормон в кръвната плазма. При провеждане на тест с вазопресин не се наблюдава повишаване на нивото на цАМФ в урината след неговото приложение.

При нефрогенен безвкусен диабет употребата на антидиуретични хормонални лекарства е неефективна. Тиазидните диуретици в комбинация с дългосрочно ограничаване на готварската сол в диетата могат да дадат добър клиничен резултат. Необходимо е да се коригира хипокалиемията и хиперкалцемията под контрол на концентрацията на калий и калций в кръвния серум.

Синдром на неадекватна секреция на вазопорезин (синдром на Паршон)

Най-често срещаният вариант на нарушение на секрецията на антидиуретичен хормон. Характеризира се с олигурия (постоянна или периодична), липса на жажда, наличие на общ оток, наддаване на тегло и висока концентрация на антидиуретичен хормон в кръвната плазма, неадекватна на нивото на осмоларност.

Този синдром може да се развие при патология на ЦНС, по-специално при менингит, енцефалит, мозъчни тумори и абсцеси, субарахноидални кръвоизливи, травматично мозъчно увреждане, а също така може да бъде причинен от пневмония, туберкулоза, остра бъбречна недостатъчност, психоза и някои лекарства (винкристин, карбамазепин и др.). В някои случаи е възможна недостатъчна секреция на антидиуретичен хормон при хипотиреоидизъм. Механизмът на нарушена секреция на антидиуретичен хормон се дължи на директно увреждане на хипоталамуса. Понякога причината за недостатъчна секреция на антидиуретичен хормон не може да бъде установена. В кръвната плазма се установява намаляване на концентрацията на натрий (под 120 mmol/l); ако тя падне под 110 mmol/l, се развиват неврологични симптоми - ступор, възможни са гърчове. Плазмената осмоларност е ниска (под 270 mOsm/l), може да се развие хипоосмоларна кома. При изследване на дневната урина се отбелязва повишено отделяне на натрий от организма. Откриват се повишени нива на антидиуретичен хормон в кръвната плазма спрямо нейната осмоларност, намалена концентрация на алдостерон и намален отговор на теста за потискане на секрецията на антидиуретичен хормон чрез водно натоварване.

Ектопичната секреция на антидиуретичен хормон е възможна при голямо разнообразие от тумори. Най-често ектопичната секреция на антидиуретичен хормон съпътства бронхогенен рак на белия дроб, злокачествени тумори на панкреаса, тимусните жлези и дванадесетопръстника. Промените в лабораторните параметри са подобни на тези при синдрома на неадекватна секреция на вазопорезин.

Функционално състояние на ренин-ангиотензин-алдостероновата система

Системата ренин-ангиотензин-алдостерон определя постоянството на обема и осмоларността на извънклетъчната течност. Тя играе същата роля при определянето на диаметъра на кръвоносните съдове и нивото на тъканна перфузия. Тази каскада [ензим (ренин) - пептиден хормон ( ангиотензин II ) - стероиден хормон (алдостерон)] изпълнява важната си функция благодарение на специфичната си способност да открива и връща към нормалното дори най-малкото увеличение или намаление на обема на натрий и вода в тялото.

Функционирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система може да се обобщи чрез нейния отговор на намаляване на обема на натрий и вода в организма (например, в случай на кървене, което води до намаляване на обема на циркулиращата кръв).

В резултат на кървене, кръвното налягане в аферентните артериоли на гломерулните гломерули на бъбреците намалява. Юкстагломерулните клетки, разположени в стената на тези артериоли, откриват отслабването на напрежението на стената на артериолата, което води до освобождаване на ренин в гломерулно-капилярната кръв.

Ренинът, освободен в кръвта, влияе на ангиотензиноген, плазмен протеин, принадлежащ към α2-глобулиновата група _. Ангиотензиногенът се синтезира и секретира от черния дроб. Ренинът отцепва декапептид (ангиотензин I) от него в бъбреците. Ангиотензин I (AI) е субстрат за ACE, който отцепва 2 аминокиселини от него, образувайки октапептид - ангиотензин II (AII). Ангиотензин II има няколко ефекта, насочени към коригиране на намаления обем на извънклетъчната течност. Едно от тези действия е увеличаване на синтеза и секрецията на алдостерон в надбъбречните жлези. Друг ефект е вазоконстрикция на кръвоносните съдове. Ангиотензин II може да се превърне в ангиотензин III, хептапептид, който стимулира секрецията на алдостерон от надбъбречните жлези и, подобно на ангиотензин II, инхибира секрецията на ренин.

Алдостеронът причинява реабсорбция на натрий и вода в дисталните каналчета на бъбреците (както и в дисталното дебело черво, потните жлези и слюнчените жлези). Това действие е насочено към възстановяване на намаления обем на извънклетъчната течност. Алдостеронът осъществява ефектите си чрез рецептори, които се намират не само в бъбреците, но и в сърцето и кръвоносните съдове.

Ангиотензин II причинява директно увеличение на тубулната реабсорбция на натрий и вода в бъбреците, а също така има директна вазоконстрикторна активност, като по този начин намалява обема на съдовото легло, адаптирайки го към намаления обем на кръвната плазма. В резултат на това кръвното налягане и тъканната перфузия се поддържат на желаното ниво. Ангиотензин II също активира адренергичната (симпатиковата) нервна система, която бързо освобождава норепинефрин. Норепинефринът също причинява вазоконстрикция и предотвратява тъканната хипоперфузия. Накрая, ангиотензин II стимулира чувството на жажда.

Основната функция на ренин-ангиотензин-алдостероновата система е да поддържа постоянството на обема на циркулиращата кръв. Същевременно тази система играе водеща роля в патогенезата на бъбречната артериална хипертония, така че при такива пациенти изследването на показателите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система е от първостепенно значение за установяване на диагноза и провеждане на правилно лечение. Ренин, ангиотензин и алдостерон са функционално тясно свързани в човешкия организъм, така че се препоръчва едновременно определяне и на трите показателя.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]